Contoh PPS Puskesmas [PDF]

Citation preview

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 MINGGU (CONTOH) NO



1



2



3



STANDAR/ELEMEM PENILAIAN



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PJ



Komunikasi langsung oleh DPJP dan nakes pemberi yannis



Pemahaman nakes tentang SOP Rujukan, disertai bukti Daftar hadir,undangan dan notulen rapat



EP 7.5.1.1



Sosialisasi SOP Rujukan



November 2019



PJ UKP dan BAB 7



EP 7.5.1.2



Ada bukti rujukan yang Menyempurnakan Memperbaiki lengkap di Rekam Medis dokumen bukti rujukan dokumentasi Rekam pasien, disertai form November 2019 pasien yang ada di Medis terutama mengenai pilihan tempat rujukan Rekam Medis rujukan pasien dan kriteria rujukan



PJ UKP dan BAB 7



EP 7.5.1.3



Penyempurnaan dan Sosialisasi SOP Persiapan Pasien Rujukan



Komunikasi langsung oleh DPJP dan nakes pemberi yannis



Ada SOP dan blanko inform KIE persiapan rujukan di Rekam Medis,dan bukti rapat (DUN) Sosialisasi SOP



November 2019



PJ UKP dan BAB 7



KET



4



5



6



7



EP 7.5.1.4



Menyempurnakan dokumen kontak komunikasi dengan tempat rujukan



Merevisi buku telpon rujukan dan menulis di blanko rujukan dan dilampirkan di Rekam Medis



Ada bukti kontak komunikasi rujukan yang lengkap di Rekam November 2019 Medis pasien, dan bukti rapat (DUN) Sosialisasi SOP



PJ UKP dan BAB 8



Ada SK dan SOP jenis2 layanan laboratorium pada nakes pemberi November 2018 yannis dilengkapi Dun dikawal oleh DPJP dan diketahui PJ UKP



Bab I



8.1.1.1



Menyempurnakan SK Memperbaiki SK dan SOP dan SOP jenis2 layanan jenis2 layanan laboratorium pada nakes laboratorium pada nakes pemberi yannis pemberi yannis dilengkapi dilengkapi Dun dikawal Dun dikawal oleh DPJP oleh DPJP dan diketahui dan diketahui PJ UKP PJ UKP



8.1.1.2



Menyempurnakan Pola ketenagaan laboratorium, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan laboratorium dan dikawal oleh DPJP



8.1.1.3



Menyempurnakan SK Ada SK tentang Visi, Ada SK tentang Visi, Misi tentang Visi, Misi tujuan Misi tujuan dan tujuan dan tatanilai UPT dan tatanilai UPT tatanilai UPT Puskesmas Kecamatan Puskesmas Kecamatan Puskesmas Kecamatan Pamarayan Pamarayan Pamarayan



Ada Pola ketenagaan Perbaikan Pola laboratorium, ketenagaan laboratorium, persyaratan persyaratan kompetensi, kompetensi, ketentuan ketentuan jam buka jam buka pelayanan pelayanan laboratorium laboratorium dan dan dikawal oleh DPJP dikawal oleh DPJP



Nov-18



Admen Bab 2



19 Mei 2020



Admen Bab 2



8.1.1.4



Menyempurnakan SK tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas



Ada SK tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas



Ada SK tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas



Nov-18



Admen Bab 2



9



8.1.1.5



Menyempurnakan SK tentang pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman



Ada SK tentang pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman



Ada SK tentang pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman



Nov-18



Admen Bab 2



10



8.1.1.6



Menyempurnakan SK dan Panduan manajemen resiko,



Ada SK dan Panduan manajemen resiko,



Ada SK dan Panduan manajemen resiko,



De 18



Admen Bab 2



8.1.1.7



Menyempurnakan Sk tentang data dan informasi serta SK pengelolaan data dan informasi, uarian tugas dan tanggungjwab.



ada Sk tentang data dan ada Sk tentang data informasi serta SK dan informasi serta SK pengelolaan data dan pengelolaan data dan informasi, uarian tugas informasi, uarian tugas dan tanggungjwab. dan tanggungjwab.



De 18



Admen Bab 2



2.4.1 ep 1-2



Meyempurnakan SK tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien, menyediakan brosur, leaflet, dan poster.



Ada SK tentang hak dan Ada SK tentang hak dan kewajiban sasaran kewajiban sasaran program dan pasien, program dan pasien, menyediakan brosur, menyediakan brosur, leaflet, dan poster. leaflet, dan poster.



Dec-18



Admen Bab 2



2.4.2 ep 1



Menyempyurnakan Sk Kepala Puskesmas tentang peraturan internal



Dec-18



Admen Bab 2



8



11



12



13



Ada Sk Kepala Puskesmas tentang peraturan internal



Ada Sk Kepala Puskesmas tentang peraturan internal



2.5.1 ep 1



Menyempurnakan Sk Ada Sk Kepala Ada Sk Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Puskesmas tentang tentang penyelenggaraan tentang penyelenggaraan penyelenggaraan kontrak atau perjanjian kontrak atau perjanjian kontrak atau perjanjian kerjasama dengan pihak kerjasama dengan pihak kerjasama dengan pihak ke tiga ke tiga ke tiga



Dec-18



Admen Bab 2



15



2.6.1 ep 1



Menyempurnakan SK Ada SK Bupati tentang Ada SK Bupati tentang Bupati tentang uraian uraian tugas dan uraian tugas dan tugas dan tanggungjawab tanggungjawab pengelola tanggungjawab pengelola barang barang pengelola barang



Dec-18



Admen Bab 2



16



2.6.1 ep 6



Menyempurnakan SK Penanggungjawab kebersihan lingkungan



Ada SK Penanggungjawab kebersihan lingkungan



Ada SK Penanggungjawab kebersihan lingkungan



Dec-18



Admen Bab 2



2.6.1 ep 8



Menyempurnakan SK penanggungjawab kendaraan



Ada SK penanggungjawab kendaraan



Ada SK penanggungjawab kendaraan



Dec-18



Admen Bab 2



Kriteria 3.1.1 EP 1



Menyempurnakan SK penanggung jawab menejemen mutu menjadi SK tim menejemen mutu



Memperbaiki SK Membuat SK tim menejemen mutu



Ada SK tim menejemen mutu



17 Nov 2018



BAB III



Kriteria 3.1.1 EP 4



Bekerjasama dengan bab Menyempurnakan SK II (Kriteria 2.3.6 EP 1-4) Kebijakan mutu dan Tata tentang kejelasan tata Nilai Nilai



Adanya SK Kebijakan Mutu dan tata Nilai



November



BAB II dan BAB III



Kriteria 3.1.4 EP 2



Menyempurnakan SK Mengadakan pertemuan TIM Audit , AUDIT PLAN audit internal untuk dan pedoman Audit membahas tentang audit internal Plan



Adanya SK TIM AUDIT dan AUDIT PLAN



November



BAB III



14



17



18



19



20



21



Kriteria 3.1.5 EP 1



Menyempurnakan SK dan SOP Umpan Balik



Bekerjasama degan BAB I tentang SK dan SOP Umpan Balik



SK dan SOP Umpan Balik



November



BAB I dan BAB III



22



Kriterian 3.1.6 EP 3-4



Menyempurnakan SOP Tindakan Korektif dan Preventif



Memperbaiki SOP Tindakan Kerektif dan Preventif



Adanya SOP Tndakan Korektif dan Preventif



November



BAB III



Kepala Puskesmas



NO



1



2



STANDAR/ELEMEM PENILAIAN



4.1.1



4.1.1.4



LANGKAH PEMENUHAN EP Perbaikan SOP Identifikasi Kebutuhan Masyarakat



Pembuatan SK Kebijakan Kegiatan Program UKM



Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas



METODE PERBAIKAN 1. Mengkaji Redaksi Tujuan Dan prosedur 2. Hasil Perbaikan disampaikan pada PJ UKM Usulan Draft SK Disampaikan kepada Kepala Puskesmas



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PJ UKM SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat NOP - DES 2018 Ketua & sudah tersedia Anggota BAB 4



Adanya SK Kebijakan Kegiatan Program UKM



PJ UKM NOP - DES 2018 Kepala Puskesmas



Pembuatan SK Disetujui



3



4.1.2.3



Perbaikan SOP Pembahasan Umpan Balik



1. Mengkaji Redaksi Tujuan Dan prosedur



PJ



SOP Pembahasan Umpan Balik Sudah Tersedia



PJ UKM NOP - DES 2018



KET



3



4



5



6



7



4.1.2.3



Perbaikan SOP Pembahasan Umpan Balik



4.2.4.1



Perbaikan SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM/ Masyarakat



4.2.4.2



5.1.3.3



5.1.6.1



Perbaikan SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan Lintas Program dan Lintas Sektor



Perbaikan Analisis Kompetensi



2. Hasil Perbaikan disampaikan pada PJ UKM 1. Mengkaji Redaksi Tujuan , prosedur Serta Penomoran 2. Hasil Perbaikan disampaikan pada PJ UKM 1. Mengkaji Redaksi Tujuan , prosedur Serta Penomoran



2. Hasil Perbaikan disampaikan pada PJ UKM



Mengkaji dan Mengidentifikasi tingkat kemampuan PJ UKM



SOP Pembahasan Umpan Balik Sudah Tersedia



NOP - DES 2018



Ketua & Anggota BAB 4



SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat PJ UKM Pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan NOP - DES 2018 kesepakatan bersama Ketua & dengan sasaran Anggota BAB kegiatan UKM/ 4 Masyarakat sudah ada SOP Penyusunan PJ UKM Jadwal dan Tempat Pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan NOP - DES 2018 kesepakatan bersama Ketua & dengan Lintas Program Anggota BAB dan Lintas Sektor 4 sudah ada



Perbaikan Dokumen dan membuat rencana OJT peningkatan NOP - DES 2018 Kompetensi UKM ke Dinas Kesehatan



Perbaikan SK Kewajiban Perbaikan SK Kewajiban Hasil Perbaikan di PJ UKM dan Pelaksana PJ UKM dan Pelaksana Sampaikan dan di setujui NOP - DES 2018 untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi oleh Kepala Puskesmas Peran Serta Masyarakat Peran Serta Masyarakat



PJ UKM



PJ UKM & Kepala Puskesmas



8



5.1.6.2



9



5.2.3.2



Perbaikan SOP Monitoring



Hasil Perbaikan di sampaikan Kepada PJ UKM



Perbaikan SOP Monitoring sudah ada



5.3.1.6



Perbaikan Dokumen Penyampaian Uraian Tugas Pada Pelaksana



Mengkaji dan Mengidentifikasi uraian Tugas pelaksana



Perbaikan Dokumen Uraian Tugas Pada Pelaksana sudah ada



5.3.2.2



Perbaikan Dokumen Uraian Tugas Kegiatan UKM



Menganalisa Uraian Tugas Kegiatan UKM



Perbaikan Dokumen Uraian Tugas Kegiatan UKM



12



5.4.1.2. & 5.4.1.3



Perbaikan Identifikasi Peran Lintas Program dan peran Lintas Sektoral



Koordinasi dan Komunikasi dengan Lintas Program dan Lintas Sektoral



Perbaikan Identifikasi Peran Lintas Program dan peran Lintas Sektoral sudah ada



13



5.5.1.1



Perbaikan SK Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM



Hasil Perbaikan di Sampaikan dan di setujui oleh Kepala Puskesmas



Perbaikan SK Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM



Perbaikan SOP peningkatan kinerja



1. mengkaji redaksi tujuan dan prosedur 2. hasil perbaikan perbaikan di sampaikan pad PJ UKM



10



11



14



6.1.1.2



Mengkaji hasil Pemberdayaan Masyarakat



Perbaikan identifikasi Ketua & dan SOP Pemberdayaan NOP - DES 2018 Anggota BAB Masyarakat sudah 5 tersedia



Perbaikan Identifikasi dan SOP Pemberdayaan Masyarakat



Ketua & Anggota BAB 5 NOP - DES 2018



Ketua & Anggota BAB 5 Ketua & Anggota BAB 5



NOP - DES 2018 PJ UKM



NOP - DES 2018



PJ UKM & Kepala Puskesmas



ketua dan SOP peningkatan NOP - DES 2018 anggota BAB kinerja sudah tersedia VI



15



perbaikan SOP Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja



6.1.5.1



1. mengkaji redaksi SOP pendokumentasian ketua dan tujuan dan prosedur perbaikan kinerja sudah NOP - DES 2018 anggota BAB 2. hasil perbaikan di tersedia VI sampaikan pad PJ UKM



Kepala Puskesmas



NO



38



39



STANDAR/ELEMEM PENILAIAN



7.1.1 EP 1



7.1.1 EP 5



LANGKAH PEMENUHAN EP



SOP Pendaftaran



Penanggung Jawab UKM Puskesmas



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PJ



- Membuat pertemuan



- Revisi SOP sudah tersedia



19-Nov-2018



BAB VII



- Sosialisasi



- SOP disosialisasikan melalui lokbul



21-Nov-2018



BAB VII



- Monitoring evaluasi



- Membuat perencanaan sesuai SOP



23-Nov-2018



BAB VII



- Tersedianya buku register keluhan pelanggan rawat inap dan rawat jalan



19-Nov-2018



BAB VII



Tersedia buku register - Membuat buku register keluhan pelanggan rawat keluhan pelanggan rawat inap dan rawat jalan inap dan rawat jalan



KET



40



7.1.4 EP 6



Tersedia buku ekspedisi - Membuat buku rujukan disetiap ekspedisi rujukan disetiap ambulans rujukan ambulans rujukan



- Tersedianya buku ekspedisi rujukan disetiap ambulans rujukan



21-Nov-2018



BAB VII



- Tersedianya PDCA



3-Dec-2018



BAB VII



21-Nov-2018



BAB VII



- Tersedianya bukti implementasi evaluasi pemeliharaan gedung



5-Dec-2018



BAB VII



- Tersedianya bukti implementasi evaluasi penyampaian informasi / edukasi pada pasien



7-Dec-2018



BAB VII



- Membuat pertemuan dengan penanggung jawab unit pelayanan 41



7.1.5 EP 2



Membuat PDCA hambatan budaya



- Melakukan monitoring dan evaluasi - Menjelaskan melalui hasil PDCA di lokbul - Membuat pertemuan pembuatan SK



- Tersedianya SK Tersedia SK pengulangan menghindari tidak perlu selama proses pengulangan tidak perlu Melakukan sosialisasi layanan selama proses layanan pembuatan SK



42



7.2.1 EP 4



43



7.3.2 EP 3



Membuat form checklist evaluasi pemeliharaan gedung



7.8.1 EP 4



Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian - Membuat form pre test informasi / edukasi pada dan post test pasien



44



Kepatuhan pengisian form pemeliharaan gedung



45



46



7.9.2 EP 3



Jadwal distribusi makanan sesuai dengan penyakit



- Membuat dan - Tersedianya jadwal melakukan pengecekan jadwal distribusi jadwal distribusi makanan sesuai dengan makanan sesuai dengan penyakit penyakit



8.1.5 EP 4



§  Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat



§ Disusun sudah dibuat SOP sesuai standar dan dibuat matrik



Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: 47



48



49



8.5.1 EP 2



8.5.1 EP 5



8.5.2.3



-instalasilistrik -air -ventilasi -gas -sistem lain



Jadwal pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat



§ Sudah terlaksananya pelebelan larutan reagen secara lengkap dan akurat



21-Nov-2018



BAB VII



28-Nov-18



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas Pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas



Pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat



-ceklis -PDCA



Bukti pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan perbaiakan alat -ceklis -PDCA



Bukti pelaksanaan pemantauan Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan dan prosedur danprosedur penanganan limbah berbahaya penanganan limbah limbah berbahaya berbahaya



49



8.5.2.3



Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan dan prosedur danprosedur penanganan penanganan limbah limbah berbahaya berbahaya



Rencana program keamananlingkunganfisik Puskesmas: 50



51



52



53



54



8.5.3.3



-perencanaan -pelaksanaan -pendidikan dan pelatihan petugas



Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas



Monitoring dan evaluasi program keamanan lingkungan fisik puskesmas



Pelaksanaan monitoring dan evaluasi program keamanan lingkungan fisik puskesmas



8.6.2.3



Pemantauan pelaksanaan prosedur sterilisasi secara berkala



§  Membuat jadwal pemantauan sterilisasi per unit



8.6.2.5



§  Kebijakan dan prosedur penggantian alat yang rusak



8.5.3.4



8.7.3 EP 3



Sosialisasi pendidikan dan pelatihan PISPK pelaksanaan kegiatan PISPK



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



-cek list -PDCA



Bukti pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik puskesmas



Bukti monitoring dan evaluasi program keamanan lingkungan fisik Puskesmas: -RUK -RPK §  Tersedia bukti pemnatauan



§  Tersedianya SK §  Membuat SK penggantian dan perbaikan alat yang rusak §  Ada bukti sosialisasi



Melakukan sosialisasi pendidikan danpelatihan PISPK



Nov 2018



Bukti sosialisasi pendidikan dan pelatihan PISPK dan pelaksanaan kegiatan PISPK -Dokumentasi sosialisasi PISPK -Dokumentasi kegiatan PISPK



§  Nopember 2018 §  Desember 2018 §  Nopember 2018 §  Desember 2018



Nov 2018



BAB VIII



BAB VIII



BAB VIII



55



9.2.1.1



membuat dan Membuat sk penetapan mengesahkan sk pelayanan area prioritas penetapan pelayanan are prioritas



Kepala Puskesmas



tersedianya sk penetapan pelayana prirotas



Nov-18



UKP bab IX



Penanggung Jawab UKP Puskesmas



PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN (CONTOH) NO 1



2



STANDAR/ELEMEM PENILAIAN



LANGKAH PEMENUHAN EP



Menyempurnakan Kriteria 1.1.1 ep 5 dan 6 dokumen RPK 2018 dan draf RUK 2019 Menyelaraskan RPK bulanan dengan RPK tahunan



METODE PERBAIKAN



4



5



6



WAKTU



Memisahkan dokumen Ada dokumen RPK 2018 RPK 2018 dan draf RUK Nov-Des 2018 dan draf RUK 2019 2019 Memasukan RPK bulanan dalam dokumen RPK tahunan



PJ Bab I



Adanya RPK bulanan dan RPK tahunan



Nov-Des 2018



Bab I



Sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang disepakati



Nov-Des 2018



Bab I



Melengkapi bukti telusur Mencroscek ulang bukti Minlok bulanan dan telusur Minlok bulanan Minlok triwulan dan Minlok triwulan



Bukti telusur Minlok bulanan dan Minlok triwulan lengkap



Nov-Des 2018



Bab I



Kriteria 1.2.6 ep 1 -4



Melengkapi bukti umpan balik dari masyarakat baik analisis, tindak lanjut dan evaluasinya.



Melakukan pertemuan dengan Tim Mutu se minggu sekali untuk membahas tentang umpan balik masyarakat



Adanya bukti umpan balik dari masyarkat yang diinformasikan melalui papan pemberitahuan



Nov-Des 2018



Tim Mutu



Kriteria 1.3.1 ep 1-5



Melakukan monitoring dan evaluasi hasil penilaian kinerja Puskesmas



Melakukan pertemuan tim PKP setiap 3 bulan sekali



Kriteria 1.1.4 ep 2 -5



Koordinasi dengan semua pelaksana kegiatan 3



INDIKATOR PENCAPAIAN



Kriteria 1.2.4 ep 1-2



Kriteria 1.2.5 ep 1



Melengkapi jadwal pelaksanakan kegiatan



Koordinasi dengan masyarakat dalam membuat kesepakatan jadwal kegiatan



Bukti adanya pertemuan pembahasan Nov-Des 2018 penilaian kinerja puskesmas



Pimpinan puskesmas



KET



Kriteria 1.3.2 ep 1-5



Melengkapi dokumen penilaian kinerja, dokumen Lokmin, Dokumen RTM, dokumen audit internal



Melakukan Rapat Tinjauan Manajemen minimal 2 kali dalam setahun



Dokumentasi tentang RTM



Desember 2018



Pimpinan puskesmas



2.1.4. EP 2-5



Membuat jadwal pemeliharaan, bukti monitoring, dan tindak lanjut pemeliharaan prasarana puskesmas.



Membuat jadwal pemeliharaan, bukti monitoring, dan tindak lanjut pemeliharaan prasarana puskesmas.



Tersedia jadwal pemeliharaan, bukti monitoring dan tindak lanjut pemeliharaan prasarana puskesams



Jan-19



admen bab 2



2.1.5. EP 2-5



Membuat jadwal pemeliharaan, bukti monitoring, dan tindak lanjut pemeliharaan sarana puskesmas.



Membuat jadwal pemeliharaan, bukti monitoring, dan tindak lanjut pemeliharaan sarana puskesmas.



Tersedia jadwal pemeliharaan, bukti monitoring dan tindak lanjut pemeliharaan sarana puskesams



Jan-19



admen bab 2



10



2.3.1 EP. 3



menyempurnakan SOP komunikasi dan koordinasi



ada SOP tentang komunikasi dan koordinasi



melakukan perbaikan tentang isi SOP komunikasi dan koordinasi



Jan-19



admen bab 2



11



2.3.3. EP. 1-2



bukti evaluasi terhadap stuktur organisasi



ada bukti evaluasi dan tindak lanjut stuktur organisasi



adanya bukti evaluasi dan tindak lanjut stuktur organisasi



Dec-18



admen bab 2



12



2.3.5 EP 2-3



menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka acuan kerangka acuan program acuan program orientasi program orientasi



Jan-19



admen bab 2



menyempurnakan SOP melakukan perbaikan seminar, pendidikan dan tentang isi SOP seminar, pelatihan pelatihan dan pendidikan



Jan-19



admen bab 2



7



8



9



13



tersedia SOP seminar pendidikan dan pelatihan



14



15



16



17



2.3.6 EP 2



2.3.7 EP 1-4



2.3.8 ep 1



2.3.8 ep 2



menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, misi, tujuan dan tata tujuan dan tata nilai puskesmas nilaipuskesmas



tersedia SOP tentang komunikasi, visi misi, tujuan dan tata nilai puskesmas



Jan-19



admen bab 2



menyempurnakan buktiada bukti-bukti tentang ada bukti-bukti tentang bukti pelaksanaan, pelaksanaan, pelaksanaan, pengarahan pengarahan dan pengarahan dan dan dukungan pimpinan dukungan pimpinan dukungan pimpinan



Feb-19



admen bab 2



menyempurnakan terdapat kejelasan kejelasan tanggung jawab tanggung jawab Pimpinan Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana kegiatan pelaksana kegiatan untuk untuk memfasilitasi memfasilitasi kegiatan kegiatan pembangunan pembangunan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari perencanaan, perencanaan, pelaksanaan dan pelaksanaan dan evaluasi. evaluasi.



terdapat kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.



Feb-19



admen bab 2



ada SOP pemberdayaan ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam masyarakat dalam perencanaan maupun perencanaan maupun pelaksanaan program pelaksanaan program Puskesmas Puskesmas



Dec-18



admen bab 2



menyempurnakan SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas



18



19



20



21



22



2.3.8 ep 8



Ada SOP tentang menyempurnakan SOP Ada SOP tentang komunikasi dengan tentang komunikasi komunikasi dengan sasaran program dan dengan sasaran program sasaran program dan masyarakat tentang dan masyarakat tentang masyarakat tentang penyelenggaraan penyelenggaraan program penyelenggaraan program program dan kegiatan dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan Puskesmas Puskesmas



Dec-18



admen bab 2



2.3.9 ep 1



menyempurnakan SOP, Ada SOP, kerangka acuan Ada SOP, kerangka kerangka acuan atau atau pedoman penilaian, acuan atau pedoman pedoman penilaian, instrumen penilaian penilaian, instrumen instrumen penilaian akuntabilitas para penilaian akuntabilitas akuntabilitas para penanggungjawab para penanggungjawab penanggungjawab



Dec-18



admen bab 2



2.3.9 ep 2



menyempurnakan SOP ada SOP tentang tentang pendelegasian pendelegasian wewenang wewenang dengan dengan kriteria yang jelas kriteria yang jelas



Dec-18



admen bab 2



2.3.10 ep 1-3



Adanya bukti terdapat bukti identifikasi, menyempurnakan bukti identifikasi, pelaksanaan pelaksanaan dan komunikasi dan dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap peran koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait pihak-pihak terkait terkait dalam penyelenggaraan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas. upaya Puskesmas.



Feb-19



admen bab 2



2.3.11 ep 3-4



Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi Tersedia SOP Pelaksanaan kegiaan SOP Pelaksanaan kegiaan Pelaksanaan kegiaan upaya Puskesmas, upaya Puskesmas, upaya Puskesmas, pengendalian dokumen pengendalian dokumen pengendalian dokumen danSOP pengendalian danSOP pengendalian danSOP pengendalian rekaman rekaman rekaman



Feb-19



admen bab 2



Tersedia SOP tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas



23



24



2.3.12 ep 2



Menyempurnakan SOP tentang komunikasi internal



Melakukan perbaikan isi SOP tentang komunikasi internal



Tersedia SOP tentang komunikasi internal



Dec-18



admen bab 2



2.3.14 ep 1



Membuat pemetaan wilayah jejaring dan jaringan untuk kemudahan akses, penjelasan cakupan pelayanan



Membuat pemetaan wilayah jejaring dan jaringan untuk kemudahan akses, penjelasan cakupan pelayanan



terdapat peta wilayah jejaring dan jaringan di wilayah kerja UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan



Feb-19



admen bab 2



Tersedia SOP Menyempurnakan SOP SOP Pengumpulan, Pengumpulan, Pengumpulan, penyimpanan data, penyimpanan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan analisa data, pelaporan analisa data, pelaporan dan distribusi informasi. dan distribusi dan distribusi informasi. informasi.



Jan-19



admen bab 2



Menyempurnakan SOP Tersedia SOP Memenuhi Memenuhi hak dan hak dan kewajiban kewajiban pengguna pengguna



Dec-18



admen bab 2



25



2.3.17 ep 2-4



26



2.4.1 ep 3



SOP Memenuhi hak dan kewajiban pengguna



2.4.2 ep 2



Terdapat Peraturan Memperbaikai Peraturan internal yang sesuai Peraturan internal yang internal yang sesuai dengan visi, misi, tata sesuai dengan visi, misi, dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan Puskesmas dan Puskesmas. Puskesmas dan ditambah ditambah peraturan peraturan sesuai perda sesuai perda



Jan-19



admen bab 2



28



2.6.1 ep 3



Membuat program kerja adanya program kerja Program kerja pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan bukti pemelihararaan sarana pelaksanaan program pelaksanaan program dan peralatan Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan



Feb-19



admen bab 2



29



2.6.1 ep 10



Membuat pencatatan dan adanya pencatatan dan pelaporan barang pelaporan barang inverntaris inverntaris



Feb-19



admen bab 2



27



Pencatatan dan pelaporan barang



30



Kriteria 3.1.1 EP 3



Peninjauan Ulang dokumen pedoman peningkatan mutu dan kinerja



31



Kriteria 3.1.2 EP 1-4



Melakukan monitoring dan Evaluasi Mutu dan Kinerja



32



33



kriteria 3.1.4 EP 1



kriteria 3.1.4 EP 2-5



Mengadakan pertemuan Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu dalam menyusun Baru pedoman Manual Mutu Adanya Lokbul Bulanan, RTM



adanya bukti PKP , PTP (BAB 1 ) pengumpulan data kinerja dan analisis dan rencana tindak lanjut membuat tampilan grafik data kinerja



melengkapi KAK Audit internal



Hasil dari Lokbul Bulanan dan pelaksanaan RTM



JANUARI



BAB III



JANUARI



BAB III



JANUARI



BAB III



SETIAP BULAN



BAB III



JANUARI



BAB III



Adaya dokumen PKP, Adanya dokumen PTP tampilan grafik



Pertemuan TIM audit internal



adanya hasil laporan audit inetrnal



pelaksanaan Audit Internal



dokumentasi hasil audit internal



pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen



34



Kriteria 3.1.6 EP 2-5



adanya bukti tindak lanjut hasi pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan



Adanya dokumen PKP PKP, PTP (BAB 1)



Adanya dokuen PTP



Kepala Puskesmas



Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas



NO



1



2



3



4



STANDAR/ELEMEM PENILAIAN



4.1.1.4



4.1.2



4.2.3.4



4.2.4.4



LANGKAH PEMENUHAN EP



Pembuatan SK Kebijakan Kegiatan Program UKM



Perbaikan Identifikasi dan Tindak lanjut Umpan balik Masyarakat



Perbaikan Dokumen Monitoring Pelaksanaan Kegiatan UKM Kemudahan Akses



METODE PERBAIKAN Usulan Draft SK Disampaikan kepada Kepala Puskesmas



INDIKATOR PENCAPAIAN



Adanya SK Kebijakan Kegiatan Program UKM



WAKTU



JAN - MARET 2019



PJ



PJ UKM



Pembuatan SK Disetujui



Kepala Puskesmas



Menyerap aspirasi dan umpan balik pada kegiatan pertemuan



Ketua & Anggota BAB 4



Tabulasi Umpan balik dari Kotak Saran Menganalisa dan menindak lanjuti Umpan Balik Identifikasi Hasil Monitoring Program 1. Perubahan Redaksional



Dokumen Identifikasi dan Tindak lanjut Umpan balik Masyarakat sudah tersedia



Dokumen Monitoring Pelaksanaan Kegiatan UKM Kemudahan Akses sudah ada



JAN - MARET 2019



PJ UKM Tim Mutu PJ UKM



JAN - MARET Ketua & 2019 Anggota BAB 4 PJ UKM



Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen 2. Identifikasi Hasil Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi Terhadap ketepatan Terhadap ketepatan JAN - MARET Ketua & Hasil Kegiatan waktu,sasaran, dan waktu,sasaran, dan 2019 Anggota BAB Berdasarkan Ketepatan Tempat Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan 4 Waktu,Sasaran dan kegiatan UKM kegiatan UKM Waktu



KET



5



6



4.2.5.1



4.2.6.3



Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen Mengidentifikasi Masalah Hasil Identifikasi Masalah Hasil Identifikasi Ketua & dan Hambatan yang JAN - MARET dan Hambatan Masalah dan Hambatan Anggota BAB terjadi dengan telaah dari 2019 Pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan 4 hasil Kegiatan UKM UKM UKM



Perbaikan Dokumen Bukti Hasil Analisis Keluhan Umpan Balik Kegiatan UKM



Menganalisa Keluhan Umpan Balik dari kegiatan UKM yang sudah disampaikan Masyarakat Dengan PDCA



Perbaikan Dokumen Bukti Hasil Analisis Keluhan Umpan Balik Kegiatan UKM



Ketua & JAN - MARET Anggota BAB 2019 4



Perbaikan Dokumen hasil Evaluasi Upaya Pencegahan dan Minimalisasi Resiko



Ketua & JAN - MARET Anggota BAB 2019 5



7



5.1.5.5



Perbaikan Hasil Evaluasi Menganalisa kembali Upaya Pencegahan dan Upaya Pencegahan dan Minimalisasi Resiko Minimalisasi Resiko



8



5.1.6.5



Perbaikan Bukti telusur



9



6.1.1.1



perbaikan kerangka acuan kegiatan penggalang komitmen



10



6.1.1.6



perbaikan kerangka acuan Inovasi



mengkaji ulang hasil identivikasi usulan linsek,Toma, program



mengetahui tujuan pembentukan Inovasi



JAN - MARET 2019



PJ UKM



perbaikan panduan survey dan instrumen



1. mengkaji redaksi tujuan dan prosedur 2. hasil perbaikan perbaikan di sampaikan pad PJ UKM



mengetahui survey tentang upaya untuk perbaikan



JAN - MARET 2019



PJ UKM



11



6.1.4.1



Membuat Bukti Tulusur Ketua & Perbaikan Bukti telusur JAN - MARET ulang sesuai yang di Anggota BAB sudah ada 2019 arahkan Surveiyor 5 mengkaji ulang kegiatan mengetahui tujuan JAN - MARET penggalangan komitemen penggalangan komitmen 2019 bersama bersama



PJ UKM



Kepala Puskesmas



NO



1



2



3



4



Penanggung Jawab UKM Puskesmas



STANDAR/ELEMEM PENILAIAN



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PJ



7.1.1 EP 1



penijauan SOP Pendaftaran



-penijauan ulang sop pendaftaran , sosialisasi sop pendaftran



tersedia nya sop pendaftran



desember 2018



BAB VII



- Tersedianya PDCA



3-Dec-2018



BAB VII



tersedianya sk



november desember 2018



BAB VII



- Tersedianya bukti implementasi evaluasi pemeliharaan gedung



5-Dec-2018



BAB VII



7.1.5 EP 2



7.2.1 EP 4 7.3.2 EP 3



Membuat PDCA hambatan budaya



- Membuat pertemuan dengan penanggung jawab di setiap unit pelayanan - Melakukan monitoring dan evaluasi



- Menjelaskan melalui hasil PDCA di lokbul peninjauan SK penijauan dan sosialisasi pengulangan tidak perlu ulang sk pengulangan selama proses layanan tidak perlu selama proses Membuat form checklist evaluasi pemeliharaan gedung



Kepatuhan pengisian form pemeliharaan gedung



KET



5



6



7



8



9



10



11



7.8.1 EP 4



7.9.2 EP 3



Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian - Membuat form pre test informasi / edukasi pada dan post test pasien



Jadwal distribusi makanan sesuai dengan penyakit



- Tersedianya bukti implementasi evaluasi penyampaian informasi / edukasi pada pasien



7-Dec-2018



BAB VII



- Membuat dan - Tersedianya jadwal melakukan pengecekan jadwal distribusi jadwal distribusi 21-Nov-2018 makanan sesuai dengan makanan sesuai dengan penyakit penyakit



BAB VII



§  SOP pelaporan program keselamatan pelaporan insiden bukti laporan



§ Sudah dibuat SOP program keselematan pelaporan insiden di laboratorium



§ Terlaksananya pembuatan SOP pelaporan program pelaporan insiden laboratorium



28-Nov-18



BAB VIII



8.1.8 EP 4



§  SOP penanganan dan pembuangan berbahaya



§ Sudah dibuat kembali SOP penanganan pembuangan bahan berbahaya



§ Terlaksananya pembuatan SOP penanganan pembuangan bahan berbahaya



28-Nov-18



BAB VIII



8.2.1 EP 7



§  Tersedianya evaluasi §  Tersedia data dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta evaluasi ketersediaan dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim obat dan tindak lanjut formularium mutu



28-Nov-18



BAB VIII



28-Nov-18



PENGELOLA OBAT



Nov 2018



BAB VIII



8.1.8 EP 3



8.2.1 EP 8



8.5.1 EP 5



§  Terdapat evaluasi dan §  Tersedia data evaluasi tindak lanjut kesesuaian kesesuian peresepan peresepan dengan dengan formularium formularium Jadwal pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat



Pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat



§  Terlaksananya evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium Bukti pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan perbaiakan alat



11



12



8.5.1 EP 5



8.5.2.3



Jadwal pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat



14



15



16



8.5.3.3



8.5.3.4



8.6.2.1



9.1.2.1



-perencanaan -pelaksanaan -pendidikan dan pelatihan petugas



Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas



Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring program keamanan dan evaluasi program lingkungan fisik keamanan lingkungan puskesmas fisik puskesmas



Nov 2018



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



BAB VIII



-ceklis -PDCA



Bukti pelaksanaan pemantauan Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan dan prosedur danprosedur penanganan limbah berbahaya penanganan limbah limbah berbahaya berbahaya -cek list -PDCA Rencana program keamananlingkunganfisik Puskesmas:



13



Pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat



Bukti pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik puskesmas



Bukti monitoring dan evaluasi program keamanan lingkungan fisik Puskesmas: -RUK -RPK



Dilakukan inventaris peralatan



Melakukan pendataan inventaris peralatan di masing-masing unit pelayanan



  Tersedianya daftar inventaris



22-Nov-18



Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan



mencari referensi tentang pedoman pelaksanann mandiri dan rekan



terdapat adanya pedoman tentang pelaksanaan mandiri dan rekan



nov- des 2018



Ka TU dan UKP



16



9.1.2.1



membuat form terdapat bukti monitoring evaluasi nov-desember monitoring pelaksanaan perilaku petugas layanan 2018 perilaku layanan klinis Tersedianya pelaksanaan klinis evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan nov-desember perilaku petugas layanan implentasi perilaku 2018 klinis petugas layanan klinis membuat KAK PMKP 2019



17



18



9.1.3.2



9.4.1.1



Peningkatan Mutu klinis dan keselamatan pasien



penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keslamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas



tersedianya KAK PMKP



desember januari 2018



PJ UKP



terdapat bukti bukti pertemuan sosialisasi dan penyusunan program implemntasi kegiatan peningkatan mutu klinis peningkatan mutu dan keselelamtan pasien klinis dan keselamatan pasien



desember januari 2018



PJ UKP



desember januari 2018



PJ UKP



membuat penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan uraian tugas melakukan sosialisasi uraian tugas dan tanggung jawab TIM



19



9.4.2.6



kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



Ka TU dan UKP



kordinasi dengan pimpinan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



tersedianya membuat penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan uraian tugas



bukti sosisalisasi uraian desember tugas dan tanggung januari 2018 jawab TIM adanya kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



desember januari 2018



PJ UKP



Kepala Puskesmas



Penanggung Jawab UKP Puskesmas



PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN (CONTOH) NO



1



STANDAR/ELEMEM PENILAIAN



LANGKAH PEMENUHAN EP



Kriteria 1.1.1 ep 1-6 Menyusun perencanaan dan kriteria 1.3.1 ep 1-5 puskesmas sesuai siklus dan kriteria 1.3.2 ep 1-5 Manajemn Puskesmas



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PJ



1. Melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat dengan analisis hasil PIS PK



Adanya RKA



Desember



Pimpinan Puskesmas



2. Melakukan PKP



Adanya dokumen RUK tahun berjalan, RPK tahun berjalan dan draf RUK tahun yang akan datang



Desember



Pimpinan Puskesmas



Desember



Pimpinan Puskesmas



Januari



Pimpinan Puskesmas



3. Melakukan PTP 4. Melakukan MMD



Kriteria 1.1.2 ep 1-3



2 Kriteria 1.2.6 ep 1-4



1. Wawancara langsung Melakukan komunikasi dengan masyarakat/pengguna layanan



Kriteria 1.1.3 ep 1-3



Adanya monitoring kinerja dan mutu pelayanan



Adanya umpan balik dari masyarakat yang Setiap minggu ditindak lanjuti



2. Survey



Adanya dokumen bukti respon umpan balik



Setiap bulan



3. Kotak keluhan dan saran 4. Kotak kepuasan



Ada upaya perbaikan hasil umpan balik



Setiap bulan



1. Membuat format monitoring dan evaluasi



3



Adanya SK jenis-jenis pelayanan



1. Terlaksananya lokmin setiap bulan sesuai PMK 44/2016



Tim Mutu



Tim Mutu



KET



3



Kriteria 1.1.3 ep 1-3



Adanya monitoring kinerja dan mutu pelayanan



2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi 3. Menganalisa hasil monitoring dan Evaluasi 4. Melaksankan lokmin bulanan



4



Kriteria 1.1.4 ep 1-5



Menyesuaikan RPK Puskesmas dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan



5



Kriteria 1.1.5 ep 1-4



Adanya hasil monitoring dan evaluasi, baik dari hasil lokmin, audit internal dan supervisi



6



Kriteria 1.2.1 ep 1-2



Melakukan sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan



7



8



Kriteria 1.2.2 ep 1-2



Kriteria 1.2.3 ep 1-6



Adanya pertemuan pimpinan puskesmas dengan bendahara keuangan



3. Adanya RPK bulanan program



setiap bulan



Tim Mutu



setiap bulan



Pimpinan Puskesmas



setiap bulan



Pimpinan Puskesmas



1. Adanya RKA keuangan



Januari



2. RPK puskesmas sesuai dengan RKA



Januari



3 bln sekali



Adanya pertemuan RTM



Hasil pertemuan RTM



Membuat leafleat, brosur yang dibagikan kepada masyarakat



Masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan



Adanya pertemuan Lintas sektoral yang didalamnya Adanya pertemuan Lintas menjelaskan tentang sektoral tujuan,sasaran,tupoksi kegaiatan Puskesmas



Peninjauan kembali tentang kemudahan akses dalam memberikan pelayanan



2. Adanya upaya perbaikan program/program inovasi



Terlaksananya pertemuan Lintas Sektoral



Pimpinan Puskesmas,



Pimpinan puskesmas



Pimpinan Puskesmas



3 bln sekali



Pimpinan Puskesmas



1. Adanya jadwal pelayanan Memenuhi sarana dan prasarana dalam akses pelayanan puskesmas



Pimpinan Puskesmas



8



Kriteria 1.2.3 ep 1-6



Peninjauan kembali tentang kemudahan akses dalam memberikan pelayanan



Memenuhi sarana dan prasarana dalam akses pelayanan puskesmas



Pimpinan Puskesmas



2. Adanya media informasi 3. Adanya media visual tentang pelayanan



9



kriteria 1.2.4 ep 1-3



1. Adanya pertemuan dalam kesepakatan jadwal Adanya kegiatan kepada kegiatan masyarakat tentang 2. Adanya evaluasi kesepakatanjadwal pelaksanaan kegiatan kegiatan 3. Adanya rencana tindak lanjut



1. Kegiatan Lokmin 10



Kriteria 1.2.5 ep 1-11



11



2.1.1 ep 4



12



2.1.2 ep 1-3



13



2.1.3 ep 2



2. Kegiatan Lokmin tribulanan 3. RTM Surat Ijin Operasional Puskesmas



1. Jadwal kegiatan Pimpinan Puskesmas



2. Dokumentasi pertemuan



1. Melakukan monitoring dan evaluasi serta melakukan rencana tindak lanjut yang berkesinambungan (PDCA)



Hasil PDCA



2. Mendokumentasikan semua kegiatan



Dokumentasi lengkap semua kegiatan



Mengajukan SIO ke Dinas Perijinan



Tersiedia SIO



setiap bulan



Pimpinan Puskesmas



Jan



Ka.Pusk/Ka.T U



Evaluasi bangunan fisik Puskesmas



mengkaji ulang terhadap terdapat bukti evaluasi persyaratan bangunan terhadap bangunan fisik fisik Puskesmas Puskesmas



Feb



PJ ADMEN



Kemudahan akses



Membuat denah ruangan bagi pengunjung dan Tersedia denah ruangan kemudahan akses bagi dan kemudahan akses disabilitas



Feb



PJ ADMEN



14



15



16



17



18



Membuat jadwal pemeliharaan, bukti monitoring, dan tindak lanjut pemeliharaan prasarana puskesmas.



Membuat jadwal pemeliharaan, bukti monitoring, dan tindak lanjut pemeliharaan prasarana puskesmas.



Tersedia jadwal pemeliharaan, bukti monitoring dan tindak lanjut pemeliharaan prasarana puskesams



Jan



admen bab 2



2.1.5 ep 1-7



Daftar Inventaris peralatan medis dan non medis



Membuat daftar inventaris, jadwal pemeliharaan, bukti monitoring, dan tindak lanjut medis dan non medis



Tersedia daftar inventari, jadwal pemeliharaan, bukti monitoring dan tindak lanjut data medis dan non medis



Jan



admen bab 2



2.2.1 ep 1-4



Profil kepegawaian dan persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas



Melengkapi dokumen profil Tersedia dokumen profil kepegawaian dan kepegawaian dan persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas



Jan



KA. TU



2.2.2 ep 1-4



Analisis kebutuhan tenaga, kejelasan uraian tugas dan kelengkapan perijinan sesuai yang dipersyaratkan



Melakukan analisa kebutuhan tenaga, dan melengkapi kejelasan uraian tugas dan kelengkapan perijinan sesuai yang dipersyaratkan



Tersedia hasil analisa kebutuhan tenaga, dan melengkapi kejelasan uraian tugas dan kelengkapan perijinan sesuai yang dipersyaratkan



Jan



KA.TU



2.3.1 EP. 3



struktur Organisasi yang telah ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan



Melengkapi struktur Organisasi yang telah ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan



tersedia struktur Organisasi yang telah ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan



Jan



admen bab 2



2.1.4 ep 1-5



19



20



21



22



23



24



2.3.2 ep 1-3



Uraian tugas, tanggungjawabm dan Melengkapi uraian tugas, Tersedia uraian tugas, kewenangan Pimpinan tanggungjawab dan tanggungjawab dan Puskesmas, dapat kewenangan yang berkait kewenangan yang melakukan pekerjaan dengan struktur organisasi berkait dengan struktur dengan tepat, efektif dan Puskesmas organisasi Puskesmas efisien.



Jan



Admen bab 2



membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut stuktur organisasi



Jan



admen bab 2



melengkapi standar tersedia standar kompetensi Pimpinan kompetensi Pimpinan Puskesmas, Upaya Puskesmas, Upaya pelaksana Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan



Jan



KA.PUSK



melakukan peninjauan Peninjauan kembali SK, Terdapat SK, Sop dan kembali SK, Sop dan KAK Sop dan KAK tentang KAK tentang kewajiban tentang kewajiban kewajiban orientasi bagi orientasi bagi Kepala orientasi bagi Kepala Kepala Puskesmas, Puskesmas, Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab Penanggungjawab program program dan pelkasana program dan pelkasana dan pelkasana kegiatan kegiatan yang baru kegiatan yang baru yang baru



Jan



admen bab 2



tersedia SOP tentang komunikasi, visi misi, tujuan dan tata nilai puskesmas



Jan



admen bab 2



ada bukti-bukti tentang pelaksanaan, pengarahan dan dukungan pimpinan



Jan



admen bab 2



2.3.3. EP. 1-2



bukti evaluasi terhadap stuktur organisasi



2.3.4 ep 1-6



standar kompetensi Pimpinan Puskesmas, Upaya pelaksana Puskesmas, dan pelaksana kegiatan



2.3.5 EP 2-3



2.3.6 EP 2



2.3.7 EP 1-4



Peninjauan Sk, SOP melakukan perbaikan tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata puskesmas nilaipuskesmas PEninjauan bukti-bukti pelaksanaan, pengarahan dan dukungan pimpinan



menganalisa bukti-bukti tentang pelaksanaan, pengarahan dan dukungan pimpinan



adanya bukti evaluasi dan tindak lanjut stuktur organisasi



25



26



27



28



2.3.8. ep 1-3



Peninjauan kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.



Melengkapi kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.



terdapat kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.



Jan



admen bab 2



2.3.9 ep 1 -3



Peninjauan bukti melengkapi bukti melengkapi bukti pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan kinerja para kinerja para akuntabilitas kinerja penanggungjawab dan penanggungjawab dan para penanggungjawab tindak lanjutnya tindak lanjutnya dan tindak lanjutnya



Jan



admen bab 2



2.3.10 ep 1-3



Adanya bukti Melengkapi bukti identifikasi, pelaksanaan Peninjauan kembali bukti identifikasi, pelaksanaan dan evaluasi terhadap komunikasi dan dan evaluasi terhadap peran pihak-pihak koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait terkait dalam terkait dalam penyelenggaraan penyelenggaraan upaya upaya Puskesmas. Puskesmas.



Jan



admen bab 2



2.3.11 ep 1-4



Mengkaji ulang Panduan manual mutu, pedoman kerja dan prosedur kerja



Jan



admen bab 2



Meninjau Panduan manual mutu, pedoman kerja dan prosedur kerja



Tersedia Panduan manual mutu, pedoman kerja dan prosedur kerja



29



30



31



32



33



2.3.12 ep 1-5



Peninjauan keefektifan Komunikasi Internal



melengkapi tersedia pendokumentasian pendokumentasian pelaksanaan komunikasi pelaksanaan komunikasi internal internal



2.3.13 ep 1-3



Mengkaji ulang dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap Puskesmas dan tindak lanjutnya



melengkapi tersediapendokumentasi pendokumentasian an tentang dampak tentang dampak negatif negatif kegiatan kegiatan Puskesmas Puskesmas terhadap terhadap Puskesmas dan Puskesmas dan tindak tindak lanjutnya lanjutnya



2.3.14 ep 1



Membuat pemetaan wilayah jejaring dan jaringan untuk kemudahan akses, penjelasan cakupan pelayanan



2.3.15 - 2.3.16



2.3.17 ep 2-4



Membuat pemetaan wilayah jejaring dan jaringan untuk kemudahan akses, penjelasan cakupan pelayanan



Peninjauan kembali Melengkapi bukti perencanaan, pengelolaan, perencanaan, pengelolaan, anggaran yang tersedia di anggaran yang tersedia di Puskesmas untuk Puskesmas untuk akuntabilitas dan efisiensi akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan dalam penggunaan anggaran anggaran



Jan



admen bab 2



Jan



Admen bab 2



terdapat peta wilayah jejaring dan jaringan di wilayah kerja UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan



Feb



admen bab 2



Tersedia bukti perencanaan, pengelolaan, anggaran yang tersedia di Puskesmas untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran



Feb



Admen bab 2



Feb



admen bab 2



Peninjauan kembali SK, Menyemprnakann kembali Tersedia SK, SOP dan SOP dan bukti evaluasi SK, SOP dan bukti bukti evaluasi pengumpulan, evaluasi pengumpulan, pengumpulan, penyimpanan data, penyimpanan data, analisa penyimpanan data, analisa data, pelaporan data, pelaporan dan analisa data, pelaporan dan distribusi informasi. distribusi informasi. dan distribusi informasi.



34



35



36



37



2.4.1 ep 1-3



Peninjauan kembali SK, SOP tentang Memenuhi hak dan kewajiban pengguna



Menyempurnakan kembali Tersedia kembali SK, SK, SOP tentang SOP tentang Memenuhi Memenuhi hak dan hak dan kewajiban kewajiban pengguna pengguna



Feb



admen bab 2



Jan



admen bab 2



2.5.1 - 2.5.2



Melengkapi dokumen Terdapat dokumen Peninjauan tentang tentang kontrak pihak ke tentang kontrak pihak ke kontrak pihak ke tiga dan tiga dan kejelasan tiga dan kejelasan kejelasan indikator kinerja indikator kinerja indikator kinerja



Feb



admen bab 2



2.6.1 ep 1-10



Terdapat bukti Melengkapi bukti pemeliharaan Sarana Pengkajian ulang bukti pemeliharaan Sarana dan dan Prasarana/peralatan pemeliharaan Sarana dan Prasarana/peralatan Puskesmas dan Prasarana/peralatan Puskesmas dan pencatatan dan Puskesmas pencatatan dan pelaporan pelaporan barang barang inverntaris inverntaris



Feb



admen bab 2



Januari



BAB III



Desember



BAB III



2.4.2 ep 2



Memperbaiki Peraturan Peninjauan kembali internal yang sesuai Peraturan internal yang dengan visi, misi, tata nilai sesuai dengan visi, misi, dan tujuan Puskesmas tata nilai dan tujuan dan ditambah peraturan Puskesmas. sesuai perda



38



Kriteria 3.1.1 EP 3



Peninjauan Ulang dokumen pedoman peningkatan mutu dan kinerja



39



Kriteria 3.1.1 EP 5



Adanya penggalangan komitmen bersama



Terdapat Peraturan internal yang sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas dan ditambah peraturan sesuai perda



Mengadakan pertemuan Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu dalam menyusun pedoman Baru Manual Mutu Adanya pertemuan, Pendokumentasian penggalangan komitmen



Sudah dilaksanakan Penggalangan Komitmen



40



41



42



43



44



Kriteria 3.1.2 EP 1-4



Melakukan monitoring dan Evaluasi Mutu dan Kinerja



Adanya Lokbul Bulanan setiap minggu pertama, dan RTM minimal 2x/tahun



Hasil dari Lokbul Bulanan dan pelaksanaan RTM



Setiap bulan



BAB III



Kriteria 3.1.3 EP 1-3



Adanya Bukti lintas sektoral dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja



Adanya lokmin bulanan



Hasil dari Lokbul Bulanan dan pelaksanaan RTM



Setiap bulan



BAB III



krteria 3.1.5 EP 1-3



Adanya mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja puskesamas



kriteria 3.1.6 EP 2-5



pelaksanaan Survei



adanya kepuasan setiap minggu pelanggan >80% (BAB 1)



kotak saran kotak kepuasan



adanya tindak lanjut hasi pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan



PKP, PTP (BAB 1)



Adanya hasil evaluasi kinerja program



Pertemuan PKP 3 bulanan



hasil PKP penetapan indikator



Perencanaan kaji banding



Pertemuan Pimpinan Puskesmas tentang rencana kaji banidng



kriteria 3.1.7 EP 1-7



Kepala Puskesmas



BAB 1 dan BAB III



Adanya dokumen PKP Januari



BAB I dan BAB III



Januari



BAB I dan BAB III



Januari



BAB III dan BAB VI



Adanya dokuen PTP



hasil rencana kaji banding



Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas



NO



1



2



STANDAR/ELEMEM PENILAIAN



LANGKAH PEMENUHAN EP



4.1.1



Perbaikan Dokumen Identifikasi Kebutuhan Masyarakat Per Desa



4.1.1.7



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



1. Mengkaji hasil MMD Per Desa



Akurasi Data Hasil MMD Valid



2. Identifikasi Usulan masing - masing Desa



Tersedia Usulan Masing - Masing Desa



Kordinasi dan Komunikasi dengan pokja admen Membuat Rencana Usulan Tentang RUK 2019 Kegiatan 2019



RUK 2019 Sudah Ada



WAKTU



PJ



JAN 20182020



PROMKES



JAN 20182020



RUK 2019 Sudah ada Di Pokja Admen 3



4



4.1.3.4



4.3.1.3



Perbaikan Dokumen Rencana Hasil Perbaikan Inovatif pada kegiatan UKM



Perubahan Redaksional



Menganalisa kembali Indikator Pencapaian Perbaikan Dokumen Bukti Kinerja yang sudah Hasil Analisis Pencapaian ditetapkan dan masukkan indikator Kegiatan UKM bukti hasil sesuai form yang benar



PJ.ADMEN



Ketua BAB 4 Dokumen Rencana Hasil Perbaikan Inovatif pada kegiatan UKM sudah ada



Perbaikan Dokumen Bukti Hasil Analisis Pencapaian indikator Kegiatan UKM



PJ UKM JAN 20182020



Ketua & Anggota BAB 4 PJ.ADMEN



JAN 20182020 Ketua BAB 4



KET



Kepala Puskesmas



NO



1



STANDAR/ELEMEM PENILAIAN



7.1.5 EP 2



LANGKAH PEMENUHAN EP



Penanggung Jawab UKM Puskesmas



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PJ



- Tersedianya PDCA



desember



BAB VII



- Tersedianya bukti implementasi evaluasi pemeliharaan gedung



desember



BAB VII



desember



BAB VII



- Membuat pertemuan dengan penanggung jawab di setiap unit pelayanan



Membuat PDCA hambatan budaya - Melakukan monitoring dan evaluasi - Menjelaskan melalui hasil PDCA di lokbul



2



3



7.3.2 EP 3



7.8.1 EP 4



Membuat form checklist evaluasi pemeliharaan gedung Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi / edukasi pada pasien



Kepatuhan pengisian form pemeliharaan gedung



- Tersedianya bukti - Membuat form pre test implementasi evaluasi dan post test penyampaian informasi / edukasi pada pasien



KET



4



5



6



7



8



9



- Membuat dan melakukan - Tersedianya jadwal Jadwal distribusi pengecekan jadwal jadwal distribusi makanan sesuai dengan distribusi makanan sesuai makanan sesuai dengan penyakit dengan penyakit penyakit



desember



BAB VII



8.1.3 EP 1



§  Terdapat pemenuhan lampiran di SK jumlah maksimal order reagen



§ Terlaksanya § Tersedia data lampiran pemenuhan lampiran SK di SK dan jumlah dan jumlah maksimal maksimal order reagen order reagen



28-Nov-18



BAB VIII



8.2.1 EP 7



§  Tersedianya evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium



§  Tersedia data ketersediaan obat dan § Terlaksananya evaluasi dilakukan evaluasi serta ketersediaan obat dan tindak lanjut bersama tim tindak lanjut mutu



28-Nov-18



BAB VIII



8.2.1 EP 8



§  Terdapat evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium



28-Nov-18



BAB VIII



8.5.1 EP 5



Jadwal pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat



Noember 2018



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



7.9.2 EP 3



8.5.2 EP 3



8.5.3 EP 3



Pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat



Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan dan prosedur penanganan danprosedur penanganan limbah berbahaya limbah berbahaya



Rencana program keamananlingkunganfisik Puskesmas: 10



§  Tersedia data evaluasi kesesuian peresepan dengan formularium



Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas



§  Terlaksananya evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium Bukti pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan perbaiakan alat -ceklis -PDCA Bukti pelaksanaan pemantauan pelaksanaan dan prosedur penanganan limbah berbahaya -cek list -PDCA



Bukti pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik puskesmas



Nov 2018 BAB VIII



10



8.5.3 EP 3



11



8.5.3 EP 4



12



8.6.2 EP 2



13



14



15



8.7.2 EP 1



8.7.4 EP 3



9.1.2.1



-perencanaan -pelaksanaan -pendidikan dan pelatihan petugas



Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas



Bukti pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik puskesmas



Bukti monitoring dan evaluasi program Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring keamanan lingkungan program keamanan dan evaluasi program fisik Puskesmas: lingkungan fisik keamanan lingkungan fisik puskesmas puskesmas -RUK -RPK Tersedianya bukti Bukti kalibrasi Membuat jadwal kalibrasi kalibrasi Buktianalisidantindakla njutpenialainkualifikasit PenialainSKP bagi PNS Melakukanevaluasipenialai enagadanpemberiankewe danLaporanbulananbagi ankinerja,analisisdantinda nangan THL klanjuthasilpenialain -SKP -Laporan THL SOP penilaian kompetensi petugas yang di beri kewenangan khusus



Penilaian kompetensi petugas yang di beri kewenangan khusus



Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan



mencari referensi tentang pedoman pelaksanann mandiri dan rekan



Bukti penialain kompetensi petugas yang di beri kewenangan khusus



BAB VIII



Nov 2018 BAB VIII



1 x setahun



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



Nov 2018



BAB VIII



JANUARI



Ka TU



JANUARI



UKP Bab 9



-ceklis -SK dansurat tugas terdapat adanya pedoman tentang pelaksanaan mandiri dan rekan



Tersedianya pelaksanaan membuat form monitoring terdapat bukti evaluasi dan perbaikan evaluasi perilaku petugas monitoring pelaksanaan perilaku pelayanan klinis layanan klinis perilaku layanan klinis



15



9.1.2.1



sosialisasi dan implentasi perilaku petugas layanan klinis



bukti sosialisasi dan implentasi perilaku petugas layanan klinis



JANUARI



UKP Bab 9



FEBRUARI



PJ UKP



terdapat bukti bukti pertemuan sosialisasi dan penyusunan program implemntasi kegiatan peningkatan mutu klinis peningkatan mutu klinis dan keselelamtan pasien dan keselamatan pasien



FEBRUARI



PJ UKP



tersedianya membuat penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan uraian tugas



FEBRUARI



PJ UKP



melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian uraian tugas dan tanggung tugas dan tanggung jawab TIM jawab TIM



FEBRUARI



PJ UKP



JANUARI



PJ UKP



Peningkatan Mutu klinis membuat KAK PMKP 2019 tersedianya KAK PMKP dan keselamatan pasien 16



17



18



9.1.3.2



9.4.1.1



9.4.2.6



penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keslamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas



kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



Kepala Puskesmas



membuat penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan uraian tugas



kordinasi dengan pimpinan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



adanya kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



Penanggung Jawab UKP Puskesmas