Contoh Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANOMBEIAN PANEI Alamat : Batu Empat Nagori Pamatang Panombeian Kec. Panombeian Panei Email : [email protected] No. RM REKAM MEDIS KARTU PASIEN RAWAT JALAN NAMA :...…………………...……................... TGL LAHIR :...…………………..…….................... LK/PR/UMUR :............................................................. PEKERJAAN :...………………………….................. AGAMA :...……………………..................…… ALAMAT :......………………………...............… TGL



SUBJEKTIF Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



OBJEKTIF Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



BPJS PBI



NO. KARTU BPJS :



BPJS NON PBI UMUM



RIWAYAT ALLERGI :



LAINNYA



ASSESMENT Diagnosa Penyakit :



PLANNING Rencana Therapy : R/



Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :



RPT : RPO : RPK :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy : R/



Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :



RPT : RPO : RPK :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalampemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



RPT : RPO : RPK :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy : R/



Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahamirangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



TT



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy : R/



Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :



RPT : RPO : RPK :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalampemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy : R/



Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :



RPT : RPO : RPK :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy : R/



Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :



RPT : RPO : RPK :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



RPT : RPO : RPK :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy : R/



Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



PUSKESMAS PANOMBEIAN PANEI



NAMA : ................................................ NAMA KA. KELUARGA : ................................................ JENIS KELAMIN : ................................................ TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................ AGAMA : ................................................ PEKERJAAN : ................................................ ALAMAT : ................................................