14 0 534 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANOMBEIAN PANEI Alamat : Batu Empat Nagori Pamatang Panombeian Kec. Panombeian Panei Email : [email protected] No. RM REKAM MEDIS KARTU PASIEN RAWAT JALAN NAMA :...…………………...……................... TGL LAHIR :...…………………..…….................... LK/PR/UMUR :............................................................. PEKERJAAN :...………………………….................. AGAMA :...……………………..................…… ALAMAT :......………………………...............… TGL
SUBJEKTIF Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :
OBJEKTIF Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik
BPJS PBI
NO. KARTU BPJS :
BPJS NON PBI UMUM
RIWAYAT ALLERGI :
LAINNYA
ASSESMENT Diagnosa Penyakit :
PLANNING Rencana Therapy : R/
Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :
RPT : RPO : RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :
Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik
Diagnosa Penyakit :
Rencana Therapy : R/
Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :
RPT : RPO : RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalampemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :
RPT : RPO : RPK :
Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik
Diagnosa Penyakit :
Rencana Therapy : R/
Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahamirangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TT
Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :
Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik
Diagnosa Penyakit :
Rencana Therapy : R/
Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :
RPT : RPO : RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalampemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :
Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik
Diagnosa Penyakit :
Rencana Therapy : R/
Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :
RPT : RPO : RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :
Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik
Diagnosa Penyakit :
Rencana Therapy : R/
Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :
RPT : RPO : RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :
RPT : RPO : RPK :
Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : PemeriksaanFisik
Diagnosa Penyakit :
Rencana Therapy : R/
Rencana Pemeriksaan Penunjang : .......................................................... Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas / ..............................* Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
PUSKESMAS PANOMBEIAN PANEI
NAMA : ................................................ NAMA KA. KELUARGA : ................................................ JENIS KELAMIN : ................................................ TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................ AGAMA : ................................................ PEKERJAAN : ................................................ ALAMAT : ................................................