7 0 36 KB
Contoh SOAP Penyakit Jantung Pada Kehamilan A. Data Subjektif (S) 1. Identitas pasien Nama Pasien : Ny. A
Nama Suami : Tn. A
Umur
: 25 Tahun
Umur
: 30 Tahun
Suku
: Sumatra
Suku
: Jawa
Pendidikan
: DIII
Pendidikan : S1
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Fajar Bulan
Alamat
: Fajar Bulanan
2. Keluhan Utama Ibu mengatakan hamil anak pertama, usia kehamilan 8 bulan, datang untuk memeriksakan kehamilan
2. Riwayat Kehamilan saat ini Riwayat Menstruasi : 19 maret 2015, Ibu mengatakan hari sebelumnya teratur lamanya 6-7 hari, siklus 28 hari teratur dan 2-3 kali ganti pembalut, sifat darah encer Tanda-tanda kehamilan : Hasil PP test : Positif (tgl : 20 Mei 2015), TP : 26 - Desember - 2015 Pergerakan fetus dirasakan / 24 jam terakhir: ibu mengatakan sekitar 16 kali gerakan Keluhan yang dirasakan : Ibu mengatakan Sering buang air kecil dan susah tidur Pola makan : ibu mengatakan makan 3x sehari porsi sedang, dan tidak ada perubahan makan yang dialami, minum 6-8 liter sehari. Pola Eliminasi : ibu mengatakan BAB : 1x sehari BAK : 6-7 x sehari. Kontrasepsi yang di gunakan sebelumnya : belum pernah KB 3.
Riwayat
kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu : Tidak ada 4. Riwayat Kesehatan : Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menahun, menular dan menurun 5. Riwayat sosial :
ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan setatus pernikahan sah, dan respon keluarga senang. Data Objektif (O) 1. Pemeriksaan umum BB : 50 kg
TB : 152 cm
mmhg
TD : 110/80
Lila : 26 cm
Temperatur : 36,7 'c Nadi : 80 x/ menit x/menit
RR : 23
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Head to toe
Kepala :
bentuk kepala : simetris kebersihan : bersih warna rambut : hitam
Mata :
kelopak mata : tidak odema konjungtiva : An amenis sklera : An ikterik
Telingga :
bentuk telingga : Simetris kanan dan kiri kebersihan : tidak ada sekret
Mulut :
gigi Leher
: tidak ada karies
: tidak terdapat pembesaran kelendar tiroid dan kelenjar limfa reflek menelan baik
Dada : bentuk dada : simetris, tidak ada kelainan
payudara
simetris kanan dan kiri pembesaran normal nippel : menonjol jantung : bunyi jantung normal (lub-dup) tidak terdengar mur-
: tidak ada rasa nyeri dan benjolan,
mur
paru-paru : bunyi paru-paru normal, tidak ada wheezing dan
rochi
Punggung dan Pinggang : Londorsis dan tidak terdapat nyeri pinggang Abdomen : pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada benjolan tanda kelainan dan kontraksi belum ada
leopoid 1 : TFU pertengahan pusat PX (30 cm) blm ada kontraksi, pada bagian atas fundus teraba bagian bulat, lunak dan tdak melenting ( bokong). leopoid II :
bagian kiri perut ibu
: teraba tahanan keras memanjang
(punggung)
bagian kanan perut ibu : teraba bagian terkecil janin
(ektremnitas janin)
leopoid III : bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat, keras dan melenting (kepala) leopoid IV : Konvergen DJJ : 144x/menit TBJ : (30-12)x155 = 2790 gram Ekstermitas :
odema : tidak ada ketegangan : tidak ada kemerahan : tidak ada varises : tidak ada refleks patella : positif Genetalia : Normal
3. Pemeriksaan laboratorium
HB : 11,2 % protein urine : negatif
glukosa urine : negatif
Assensmant (A)
Diagnosa : G1P0A0, Usia kehamilan 32 minggu, janin tunngal hidup intrauterin letak memanjang presentasi kepala. Masalah : tidak ada Kebutuhan
Penyuluhan tentang nutrisi ibu hamil Penyuluhan tentang pola istirahat dan aktifitas
Planning (P)
1.
jelaskan kondisi ibu dan janin saat ini
-TD : 110/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, RR : 23x/menit. Suhu :36,7'c, DJJ : 144x/menit ibu mengerti kondisinya dan janin saat ini dalam keadaan baik 2.
Anjurkan ibu banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat
-menganjurkan ibu agar ibu meristirahat dan mengurangi aktifitas yang berat ibu bersedia mengatur pola istirahat dan aktifitasnya 3.
Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi yang adekuat
-memberikan informasi mengenai pemenuhan nutrisi yang adekuat seperti konsumsi sayur2an, buah-buahan dan lauk pauk. ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi yang adekuat 4.
Jelaskan pada ibu pentingnya senam hamil
-menjelaskan pada ibu pentingnya senam hamil yaitu untuk melemaskan otot-otot dan berguna saat proses persalinan ibu mengerti akan pentingnya senam hamil 5.
Jelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan
-menjelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan seperti mata rabun, nyeri kepala hebat, pendarahan, nyeri perut nganggat hebat,kaki dan
tangan bengkak, gerakan janin berkurang. ibu mengerti tanda bahaya kehamilan 6.
Jelaskan pada ibu tanda tanda persalinan
-menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan ibu mengerti tanda-tanda persalinan 7.
Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
-menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan atau satu bulan mendatang ibu bersedia melakukan kunjungan ulang A.