Contoh SP Psikotropika [PDF]

Citation preview

Nomor : 01/Marna Medika/I/2019



SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: Yumita Marnawati, S.Farm.,Apt



Alamat



: Jalan Semanggi Timur 15 Malang



Jabatan



: Apoteker Pengelola Apotek



Mengajukan permohonan kepada : Nama PBF



: Sanbe Farma



Alamat/No.Telepon



: Blok C1/ 65125, Jl. Blimbing Indah Megah No. 66 ,



Polowijen, Kec. Blimbing, Kota Malang, Jawa Timur/(0341) 487043 Jenis psikotropika sebagai berikut : No.



Nama Obat Psikotropika



Banyaknya



1.



Valisanbe 5 mg



4 Box



2.



Braxidin (Chlordiazepoxide 5 mg



3 Box



dan Clidinium Bromide 2.5 mg) Untuk keperluan Apotek/Rumah Sakit/Pedangan Besar Farmasi/Sarana Penyimpanan Sediaan Farmasi Pemerintahan/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga Pendidikan. Nama



: Apotek Marna Medika



Alamat



: Jalan Semanggi Timur 15 Malang



Malang, 12 Juni 2016 Penanggung Jawab,



Yusmita Marnawati, S.Farm.,Apt SIPA: 15100808/SIPA_5647/2018/3546 SIA: 180.7./18/APT/518.888/2018 Catatan: *) Coret yang tidak perlu