11 0 151 KB
Nomor : 01/Marna Medika/I/2019
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: Yumita Marnawati, S.Farm.,Apt
Alamat
: Jalan Semanggi Timur 15 Malang
Jabatan
: Apoteker Pengelola Apotek
Mengajukan permohonan kepada : Nama PBF
: Sanbe Farma
Alamat/No.Telepon
: Blok C1/ 65125, Jl. Blimbing Indah Megah No. 66 ,
Polowijen, Kec. Blimbing, Kota Malang, Jawa Timur/(0341) 487043 Jenis psikotropika sebagai berikut : No.
Nama Obat Psikotropika
Banyaknya
1.
Valisanbe 5 mg
4 Box
2.
Braxidin (Chlordiazepoxide 5 mg
3 Box
dan Clidinium Bromide 2.5 mg) Untuk keperluan Apotek/Rumah Sakit/Pedangan Besar Farmasi/Sarana Penyimpanan Sediaan Farmasi Pemerintahan/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga Pendidikan. Nama
: Apotek Marna Medika
Alamat
: Jalan Semanggi Timur 15 Malang
Malang, 12 Juni 2016 Penanggung Jawab,
Yusmita Marnawati, S.Farm.,Apt SIPA: 15100808/SIPA_5647/2018/3546 SIA: 180.7./18/APT/518.888/2018 Catatan: *) Coret yang tidak perlu