Contoh Surat Arahan Dokumen Lingkungan Baru - Compress [PDF]

Citation preview

Sidoarjo, 13 Februari 2020 Nomor Lampiran Perihal



:…………………………. :…………………………. : Permohonan Arahan Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup



Kepada Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo Di Sidoarjo Dalam rangka pelaksanaan rencana kegiatan pengembangan Rumah Sakit Iibu dan Anak (RSIA) Soerya yang beralamat di Jalan Raya Kalijaten No 11-15 Sepanjang, Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo, kami selaku pemrakarsa kegiatan bermaksud mengajukan permohonan arahan penyusunan dokumen lingkungan hidup yang diwajibkan bagi kegiatan tersebut. Adapun kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan RSIA Soerya telah dilengkapi dengan dokumen lingkungan yang telah disetujui oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Kabupaten Sidoarjo, yaitu Dokumen UKL-UPL dengan rincian sebagai berikut:  Persetujuan/RekomendasiUKL-UPL Kegiatan Rumah Sakit Nomor 660/278/404.3.21/2006 tanggal 28 Maret 2006 Rencana pengembangan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Soerya meliputi: 1. Luas Wilayah 2. Jumlah Kapasitas Tempat Tidur 3. Penambahan karyawan 4. Jenis Kegiatan 5. Fasilitas Medis dan Non Medis



Deskripsi perubahan usaha/kegiatan selengkapnya kami sampaikan pada lampiran.Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.



RSIA Soerya Ttd dan stempel dr.Novina Aryanti Sp.PK Direktur RSIA Soerya



LAMPIRAN 1. Identitas Pemegang Izin Lingkungan (Pemrakarsa) Nama Perusahaan Nama Penanggungjawab Jabatan Alamat



: Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Soerya : dr.Novina Aryanti, Sp.PK : Direktur : Jl. Raya Kalijaten No 11 – 15 Kecamatan Taman KabupatenSidoarjo



NIB RekomendasiUKL-UPL



: 8120105840513 : Nomor 660/278/404.3.21/2006 Tanggal 28 Maret 2006



Izin Penyimpanan Sementara LB3



:-



IPAL



:-



2. JenisPerubahan Usaha dan/atauKegiatan No. 1)



JenisPerubahan Usaha dan/atauKegiatan Perubahan kepemilikan Usaha dan/atauKegiatan



2)



Perubahaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan a. Perubahan pengelolaan dan pemantauan lingkungan berpotensi menimbulkan dampak lingkungan baru yang bersifat negatif b. Perubahan pengelolaan dan pemantauan bertujuan untuk perbaikan (continual improvement) dan tidak menimbulkan dampak lingkungan baru yang bersifat negatif



3)



4)



Perubahan yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup a. Perubahan dalam penggunaan alat-alat produksi yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup b. Penambahan kapasitas tempat tidur; c. Perubahan spesifikasi teknik yang mempengaruhi lingkungan; d. Perubahan sarana Usaha dan/atau Kegiatan; e. Perluasan lahan dan bangunan Usaha dan/atau Kegiatan. f. Perubahan waktu dan durasi operasi Usaha dan/atau Kegiatan; g. Usaha dan/atau kegiatan di dalam kawasan yang belum tercakup dalam izin lingkungan; h. Terjadinya perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan dalam rangka peningkatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; i. Terjadi perubahan lingkungan hidup yang sangat mendasar akibat peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum dan pada waktu Usaha dan/atau Kegiatan yang bersangkutan dilaksanakan Perubahan dampak dan/atau risiko lingkungan hidup berdasarkan hasil kajian analisis risiko lingkungan hidup (ARLH) dan/atau audit



Beritanda (√) ( x ) ( √ )



(x )



( x) (√ ) (√) (√ ) (√ )



( x )



( x ) (√)



Beritanda (√)



No.



JenisPerubahan Usaha dan/atauKegiatan lingkungan hidup yang diwajibkan



5)



Tidak dilaksanakannya rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam jangka waktu 3 (Tiga) tahun sejak diterbitkannya IzinLingkungan



( x



6)



Perubahan usaha dan/atau kegiatan lainnya yang tidak berpengaruh terhadap lingkungan, sebutkan jenis perubahannya



( x )



)



3. Deskripsi Perubahan Usaha dan/atauKegiatan Secara garis besar, proses produksi di …………………………….adalah sebagai berikut :(Lampirkan Alur Proses Produksi)



Tabel Deskripsi Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan



1. 2.



DeskripsiPerubah an TPS Limbah B3 Luasan Lahan



3. 4.



Kapasitas Produksi Peralatan Produksi



No.



Data dalam UKL-UPL yang Dimiliki (Tahun 2005) m2



RencanaPenambahandalamDo kumen m2



CATATAN : Deskripsi perubahan agar disesuaikan dengan rencana perubahan dan dilampirkan datadata pendukungnya.