Contoh Surat Keterangan Sehat [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS BOJONEGORO Jl. Lettu Suyitno No. 18, Banjarejo, Kec. Bojonegoro, Kab. Bojonegoro Telp : (0353) 881988, Faks : (0353) 881988 SURAT KETERANGAN SEHAT No : /PKS-SS/XI/2020 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Bojonegoro menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa: Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Pekerjaan : Hasil Pemeriksaan : Tinggi/Berat Badan Tekanan Darah Golongan Darah Buta Warna



: : : :



Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan (.……………….) Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan (……………………………....) Catatan :



…………, ………………. Dokter Pemeriksa,



…………………..