Contoh Surat Keterangan Tidak Hamil [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ……………………………………………………………................. Tempat/tgl. Lahir : ……………………………………………………………................. Agama : ……………………………………………………………................. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………................. Alamat lengkap rumah : ……………………………………………………………................. Kab/Kota .................................... Provinsi............................ Kode Pos ................ Nomor telp. Rumah : ……………………………………………………………................. Hp. : ................................, email : .................................... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat Surat Pernyataan ini dalam keadaan tidak hamil dan bersedia tidak hamil. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya membuat Surat Pernyataan ini tidak benar atau melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi. Jakarta, Mengetahui Suami/Orang Tua



Yang membuat pernyataan



materai 6000 (…………………..……….)



(……………………..……….)



2013