Contoh Surat SKM [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG KECAMATAN PATIA KANTOR DESA SURIANEUN RT. 017 RW. 004 Jl. Raya Rahayu Km. 05 Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang-Banten



SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM) Nomor : ……………………………………….



Yang bertanda tangan dibawah ini RT 017 RW 004 Desa Surianeun Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :



Nama Kepala Rumah Tangga



: KASMU



No. Urut Rumah Tangga



: 2 (DUA)



Nama Pasien



: SARNITI



NIK



: 3601244407770001



Tempat, Tanggal Lahir



: Pandeglang, 04-07-1977



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



Alamat



: Kp. Dungushaur Rt/Rw. 017/004, Ds. Surianeun Kec. Patia Kab. Pandeglang - Banten



Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk RT 017 RW 004 Desa Surianeun Kecamatan Patia dan masyarakat tersebut adalah masyarakat miskin. Dengan Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Surianeun, 17-09-2019



RT 017



RW 004



……………………….



……………………………….



PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG KECAMATAN PATIA



KANTOR DESA SURIANEUN Jl. Raya Surianeun Km. 05 Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang-Banten Email : [email protected] Kode Pos : 42265 SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM) Nomor : 470/



-Ds.24-2015/SKM/IX/2019



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Surianeun Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :



Nama Kepala Rumah Tangga



: KASMU



No. Urut Rumah Tangga



: 2 (DUA)



Nama Pasien



: SARNITI



NIK



: 3601244407770001



Tempat, Tanggal Lahir



: Pandeglang, 04-07-1977



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



Alamat



: Kp. Dungushaur Rt/Rw. 017/004, Ds. Surianeun Kec. Patia Kab. Pandeglang - Banten



Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Surianeun Kecamatan Patia dan berdasarkan keterangan RT/RW setempat, masyarakat tersebut adalah masyarakat miskin dan berdasarkan hasil verifikasi oleh TKSK nama tersebut terdaftar dalam basis data terpadu (BDT)/belum terdaftar dalam BDT. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diperguanakan sebagaimana mestinya. Surianeun, 17-09-2019 Petuagas verifikasi TKSK Kecamatan Patia



Kepala Desa Surianeun



BUANG,SE ……………………………. Mengetahui, Camat Patia



…………………………….