Coretan Kasus Soap DRP [PDF]

Citation preview

STUDI KASUS



Pasien Nyonya GJ berusia 70 tahun datang ke sebuah klinik pada Senin pagi. Nyonya GJ baru saja pindah ke kota tempat anaknya tinggal setelah kematian suaminya. Nyonya GJ memiliki riwayat fibrilasi atrium, diabetes tipe 2, PPOK, gagal jantung ringan, dan pernah mengalami infraksi miokardial 4 tahun yang lalu. Pasien tinggal sendiri dan selalu melakukan aktivitas untuk menjaga kesehatan tanpa memperdulikan nyeri kaki yang dialami saat berjalan. Pasien mengkonsumsi metformin 500 mg po BID, gliburid 10 mg po Q AM, famotidine 20 mg po setiap hari, digoksin 0,125 mg po Q AM, warfarin 5 mg po Q AM, aspirin 81 mg po Q AM, furosemide 80 mg po BID, dan metoprolol XL 100 mg po Q AM. Pasien mengatakan bahwa pasien mengkonsumsi obat sesuai yang diresepkan, namun pasien mengalami kesulitan dalam menentukan cara penggunaan dan tidak yakin akan fungsi dari setiap obatnya.



Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan: Tanda vital: tekanan darah 169/88; tinggi 157,5 cm; BB 45 kg Jantung: (+) S3 gallop; titik impuls maksimal pada interkostal keenam 3 cm distal ke garis midklavikular Dada: Retak sedikit di bagian kanan dan kiri; tidak ada tactile fremitus dan bunyi abnormal Ekstremitas: 1-2 pedal edema secara bilateral. ABI (ankle brachial index) = 1.02 (negatif) Pemeriksaan lab: INR 3,5; glukosa darah 198 mg/dL; A1c 11,3%; kreatinin serum 1,3 mg/dL; kadar digoksin 1 ng/mL Chest X-Ray: perbesaran siluet jantung. Penurunan kepadatan tulang setara dengan osteoporosis ringan ECG: irama jantung normal



Analisis SOAP 1. Subjective -



History of Present Illness (HPI) Usia 70 tahun; perempuan; nyeri kaki saat berjalan



-



Riwayat pasien



Riwayat medis berupa fibrilasi atrium, diabetes tipe 2, PPOK, gagal jantung ringan, dan pernah mengalami infraksi miokardial 4 tahun yang lalu; selalu melakukan aktivitas dan menjaga kesehatan -



Current Medications Pasien mengkonsumsi metformin 500 mg po BID, gliburid 10 mg po Q AM, famotidine 20 mg po setiap hari, digoksin 0,125 mg po Q AM, warfarin 5 mg po Q AM, aspirin 81 mg po Q AM, furosemide 80 mg po BID, dan metoprolol XL 100 mg po Q AM.



2. Objective -



Tanda vital: tekanan darah 169/88 (stage II HT); tinggi 157,5 cm; BB 45 kg



-



Jantung: (+) S3 gallop; titik impuls maksimal pada interkostal keenam 3 cm distal ke garis midklavikular



-



Dada: Retak sedikit di bagian kanan dan kiri; tidak ada tactile fremitus dan bunyi abnormal



-



Ekstremitas: 1-2 pedal edema secara bilateral. ABI (ankle brachial index) = 1.02 (negatif)



-



Pemeriksaan lab: INR 3,5; glukosa darah 198 mg/dL; A1c 11,3%; kreatinin serum 1,3 mg/dL; kadar digoksin 1 ng/mL



-



Chest X-Ray: perbesaran siluet jantung. Penurunan kepadatan tulang setara dengan osteoporosis ringan



-



ECG: irama jantung normal



3. Assessment -



Kemungkinan ketidakpatuhan dan ketidakpahaman akan obat yang dikonsumsi



-



Gagal jantung ringan hingga sedang, ditandai adanya pedal edema, dan hasil chest XRay. Ditangani denngan beta blocker dan tidak adanya peresepan ACE inhibitor



-



Diabetes tidak terkontrol secara optimal oleh metformin dan gliburid. Nilai A1c > 7%. Tidak diresepkannya ACE inhibitor atau ARB untuk proteksi ginjal



-



Hipertensi tidak terkontrol optimal dengan metoprolol, karena tekanan darah tetap tinggi dan peningkatan serum kreatinin.



-



Fibrilasi atrium saat ini terkontrol dengan digoksin dan metoprolol



-



Kemungkinan gangguan ginjal moderat, ditandai dengan peningkatan nilai serum kreatinin. Pengaturan dosis ginjal dibutuhkan



-



S/P MI ditangani oleh aspirin



-



Kemungkinan dyslipidemia, dilihat dari riwayat MI



-



Kemungkinan osteoporosis: hasil radiografi menunjukkan osteoporosis. Selain itu, dapat dilihat dari umur pasien (postmenopausal osteoporosis)



-



Efek samping pengobatan: metoprolol dapat digunakan untuk post-MI dan indikasi gagal jantung kongestif (Congestive Heart Failure/ CHF) dan merupakan beta blocker selective β1. Aktivitas β2 blocker (dalam dosis tinggi) dapat memperburuk COPD (bronkokonstriksi)



-



Obat tanpa indikasi (famotidine). Pasien tidak memiliki keluhan terkait dengan GERD. Tidak diperlukan famotidine dalam pengobatan.



4. Plan -



Lakukan peningkatan kepatuhan pasien akan terapi yang diberikan melalui edukasi pengobatan pasien



-



Gagal jantung ringan hingga sedang: lanjutkan pengobatan dengan β-blocker metoprolol dan digoksin. Sarankan inisiasi ACE inhibitor pada dosis rendah dan peningkatan furosemide menjadi 100 mg po BID dan lakukan monitoring.



-



Diabetes mellitus tipe 2: sarankan inisiasi ACEI. Pantau glukosa darah, dan, jika terindikasi, gliburid dapat ditambahkan insulin lispro jika terjadi peningkatan glukosa darah sebelum makan (1 unit per 30-40 mg/dL). Sarankan pasien untuk membatasi konsumsi karbohidrat (tidak lebih dari 60 g), tanpa garam.



-



Hipertensi: sarankan inisiasi ACEI dosis rendah. Tekanan darah yang diharapkan