Critical Ill [PDF]

Citation preview

NUTRITION CARE PROCESS PADA PASIEN PENURUNAN KESADARAN DENGAN PERITONITIS GENERALISATA ET CAUSA PERFORASI GASTER POST OPERASI LAPARATOMI EXPLORASI DI RUANG RAWAT ICU RSWS



ASRIATY, S.Gz, RD RS Wahidin Sudirohusodo Makassar



Skrining Gizi Pasien dewasa skor IMT dengan standar ▪ IMT 20 ( > 30 obese) : Skor 0 ▪ IMT 18.5 – 20 : Skor 1 ▪ IMT < 18.5 : Skor 2



2



Klasifikasi status gizi untuk anak standar grafik CDC (BB/TB) ▪ > 90 – 110% : Skor 0 ▪ 70 – 90 % : Skor 1 ▪ < 70 % : Skor 2



-



Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan dalm 3-6 terakhir ▪ BB hilang < 5% : Skor 0 ▪ BB hilang 5 – 10 % : Skor 1 ▪ BB hilang > 10% : Skor 2 Skor asupan gizi untuk pasien akut ▪ Ada asupan gizi > 5 hari ▪ Tidak ada asupan gizi > 5 hari



0



: Skor 0 : Skor 2



0



Jika pasien tidak dapat ditimbang maka dilakukan pengukuran LILA Klasifikasi LILA untuk orang dewasa ▪ > 85% : Skor 0 ▪ 70.1 – 84.9% : Skor 1 ▪ < 70 % : Skor 2 INTERPRETASI SKOR ▪ ▪ ▪



Berisiko rendah Risiko menengah Risiko tinggi



-



TOTAL SKOR : Monitoring setelah 7 hari perawatan : Monitoring asupan selama 3 hari : bekerjasama dengan TIM dukugan gizi



2



Risiko menengah



Assesment Gizi



CH



FH



AD



BD



PD



client History



Food History



Antropometri Data



Biokimia Data



Phisical data



CLIENT HISTORY (CH) Data Personal (CH.1) Nama



Tn. HM



Umur



70 tahun



Tanggal Lahir



31 Desember 1948



Rekam Medik



89 97 04



Agama



Islam



Pekerjaan



Petani dan penggarap



Tanggal Masuk Rumah Sakit



26 Oktober 2019



Data Personal (CH.1)



Aktifitas fisik



Selama ini pasien menjalani aktivitasnya secara normal, menjalankan aktivitas mandiri. Pasien tidak pernah berolahraga



Peranan dalam keluarga



Sebagai tulang punggung keluarga



Riwayat merokok



Ada. Dalam sehari 2-3 bungkus



Riwayat Medis (CH.2) Masuk RS dengan nyeri perut yang dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS,



Awalnya pasien mengeluhkan nyerut perut dibagian ulu hati saja. Sesak ada sejak 3 hari sebelum msk RS. BAB/flatus belum 3 hr sebelum msk RS Riwayat minum obat nyeri, dibeli diwarung



Riwayat DM dan HT tidak ada



Tindakan Medis (CH.3) Tindakan operasi laparatomi eksplorasi gaster dilakukan pada tanggal 27/10/2019 Pasien terintubasi, Terpasang ventilator



Terpasang drain abdomen Terpasang nasogastrictube dekompresi



Terpasang kateter urine Terpasang monitor saturasi dan oksigen



Jenis terapi obat yang diberikan No



Nama Obat



Fungsi



1



Fentanyl



Pereda rasa nyeri



2



Metamizole



Penyembuhan luka post operasi



3



Lanzoprazola



Pereda nyeri akibat asam lambung meningkat



4



Ceftriaxon



Antibiotik (Anti infeksi)



5



Metranidazola



Antibiotik (infeksi akibat bakteri)



6



Asam traneksamat



Mengurangi atau menghentikan pendarahan



Terapi parenteral ( 28/10/2019) ICU Clinimix 500 ml • Energi 350.6 kkal • Protein: 28.13 gram • KH: 75 gram



Dextrose 10% (500 ml) • Energi: 170 kkal • KH: 50 gram



Clinimix + D10% • Energi: 520.6 kkal • Protein: 28.13 gram • Lemak: • KH: 125 gram



Riwayat Sosial (CH.4)



Profesi



Sosial Ekonomi



Aktifitas



• Pasien bekerja sebagai seorang petani



• Pasien berada di lingkungan sosial dan ekonomi yang berkecukupan



• Pasien banyak menghabiskan waktu di sawah sejak pagi hingga petang



Riwayat terkait Gizi & Makanan / Food History (FH.1)



Pola makan



Kebiasaan makan • Pasien tidak melakukan diet khusus, • Tdak ada makanan yang dihindari • Kebiasaan makan selama di rumah, 1-2 x/hari. • Minum kopi 3-4 kali sehari 150200 CC/1 kali minum • Tidak ada alergi makanan



• • • • •



Nasi 1 - ½ penukar 1 kali makan Ayam/ikan goreng 1 penukar Tempe/tahu 1 penukar Sayur ½ - ¼ penukar buah 1-2 x/minggu (pisang/pepaya). • Selingan berupa kue 2-3 x/minggu



Kebutuhan Gizi sebelum masuk RS Energi 1844.84 kkal ≈ 1800 kkal Protein: 1.5 g/kBB = 72 gr (16% dari total energi) Lemak: 25% dari total energi = 50 gr



KH : 59% dari total energi = 265.5 gr



Asupan makanan sebelum masuk RS ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI (FH-1)



STANDAR PEMBANDING



PEMENUHA N ASUPAN (%)



Energi : 1230 kkal



Diet 1800 kkal (Harris Benedic)



68.3



Protein: 50.6 gram



Protein: 72 gr (1.5 gr/kg BB =16%)



70.3



Rendah



Lemak: 30.5 gram



Lemak: 50 gram (25% dari total energi)



61.0



Rendah



Karbohidrat: 188.3 gr



Karbohidrat: 265.5 gram (59% dari total energi)



70.9



Rendah



KET Rendah



Kebutuhan Gizi pada saat dirawat Lemak: 20-30% Energi ≈ 40-60 gram Protein: 0.75 g/kb BB x Berat Badan 43.9 gr = 9.8% dari energi total Karbohidrat: 50-60% dari energi ≈ 225- 271 gram Energi: 1800 kkal (30 kkal/kgBB/hari (Triyani Kresnawan, 2012)



Kebutuhan cairan: disesuaikan dengan jumlah urine yang keluar dalam 24 jam ± 500 ml IWL



Pemberian makanan dan zat gizi (FH.2) • Asupan zat gizi pada saat dirawat (ICU) ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI (FH-1) Energi : 520.6 kkal



STANDAR PEMBANDING Energi 1800 kkal



Protein: 28.13 gram Protein: 43.9 gr (0.75 gr/kg BB =9.8%)



PEMENUHAN ASUPAN (%) 28.92



KET Rendah



64.08



Rendah



Lemak: 0 gram



Lemak: 60 gram (30% dari total energi)



0



Rendah



Karbohidrat: 125 gr



Karbohidrat: 271 gram (60.2% dari total energi)



46.10



Rendah



Data Antropometri (AD) Antropometri



Hasil pengukuran



BB



48 kg



TB



165 cm



IMT



17.6 kg/m2



BBI



58.5 kg



Data Biokimia-BD( (27/10/2019) Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



Kategori



Hb



15.3



13.0– 17.0 gr/dL



Normal



Leukosit



7.4



4.0-10.0 M/uL



Normal



Hematokrit



45.0



40.0 – 54.0 %



Normal



Trombosit



166



150.0-500.0 M/uL



Normal



Sel dalam Darah



Glukosa Darah GDS



81



140 mg/dL



Rendah



GFR



27.2



≥ 90 ml/mnit/1.73 m2



Menururn



Data Biokimia-BD (27/10/2019) Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



Kategori



Ureum



159



15 – 40 mg/dL



Meningkat



Creatinin



1.69



0.5- 1.5 mg/dL



Meningkat



SGOT



136



< 38



Meningkat



SGPT



114



< 41



Meningkat



Albumin



2.8



3.4 – 5 gr/dL



Rendah



Kalium



4.1



3.3– 5.4mmol/L



Normal



Natrium



138



132 – 147 mmol/L



Normal



Klorida



113



94 – 111 mmol/L



Tinggi



Fungsi Ginjal



Fungsi Hati



Elektrolit



Data Fisik/Klinis-PD (28/10/2019)



• Pasien terintubasi • Pasien kesadaran menurun, bedrest • Terpasang ventilator • Terpasang Drain abdomen • Terpasang kateter urine • Terpasang monitor saturasi dan oksigen



• Tekanan darah : 135/87 mmHg • Nadi: 64 kali/menit • Pernapasan: 20 kali/menit • Suhu: 36.5 ◦C • Produksi drain 50 cc/24 jam



• Produksi NGT: 300 CC/24 jam • Warna residu tampak warna hijau pekat • Volume urine ± 500 ml (kuning coklat) • Asupan via parenteral



Diagnosa Gizi



NC.4.1.



• Malnutrisi (P) berkaitan dengan pola makan kurang dan salah (E) ditandai IMT 17,6, albumin 2,8 gr/dl, minum kopi 3-4 gls/hr (S)



NC.2.2



• Perubahan nilai laboratorium (P) berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal (E) ditandai dengan ureum 159 mg/dl, creatinin 1.69 mg/dl, GFR 27.2 (S)



NI.2.7.



• Infus parenteral nutrisi tidak adekuat (P) berkaitan dengan penurunan kemampuan mengkonsumsi cukup zat gizi karena pemberian makanan masih dibatasi (hanya parenteral) (E) ditandai estimasi asupan kurang dari kebutuhan (S) E: 28.92%, P: 64.08% dan KH 46.10%



Intervensi Gizi Tujuan: • Memenuhi kebutuhan zat gizi pasien hingga mencapai minimal 50% kebutuhan (sesuaikan target pemberian parenteral)



Implementasi: • Sesuai preskripsi DPJP Anastesi, Bedah Digestif dan GH saat ini pasien dipuasakan dari nutrisi enteral, diberikan parenteral nutrisi berupa Clinimix 500 ml dan D10% 500 ml/24 jam



Monitoring Dan Evaluasi Asupan nutrisi (enteral dan parenteral)



Produksi dan aliran balik NGT



Hasil laboratorium terkait gizi



Reassesment 1 – Dietary (29/10/2019) Bahan



Jumlah



Energi (Kkal)



Protein (gram)



Lemak (gram)



KH (gram)



Nutrisi enteral



Air Gula



50 ml (5 sdm Air gula = 13



600



-



-



144



Nutrisi parenteral



Clinimix



500 ml



350.6



28.13



-



75



D5%



500 ml



85



-



-



25



Total energi



1035.6



28.13



-



137



Kebutuhan



1800



43.9



60



271



% Asupan



57.53



64.07



0



90.04



Diet



gr)/2jam



Reassesment 1 – (29/10/2019) Biokimia (BD) • • • •



HB : 13.1 gr/dl Albumin: 2.4 gr/dl Ureum: 7 mg/dl Kreatinin: 1.20 mg/dl



Fisik/klinis (PD) • Pasien terpasang NGT dan ventilator • TD: 122/77 mmHg • Residu NGT 250 cc/24 jam (hijau pekat) • Drain 50 cc/24 jam • Urine 30 cc/jam (kuning coklat) • Balance cairan ± 150cc/24 jam



Diagnosa Gizi



NC.4.1



• Malnutrisi (P) berkaitan dengan perubahan fungsi dan struktur saluran cerna, pola makan kurang (E) ditandai dengan IMT 17,6 kg/m² Albumin 2.4 gr/dl (S)



NI.2.7



• Infus parenteral nutrisi tidak adekuat (P) berkaitan dengan pembatasan jumlah infus yang diberikan (E) ditandai dengan kalori yang 57.53%, protein 64.07% dari kebutuhan(S)



Intervensi Gizi Tujuan: • Memenuhi kebutuhan zat gizi pasien melalui enteral dan parenteral nutrisi hingga mencapai minimal 80% kebutuhan



Implementasi: • Sesuai preskripsi DPJP Anastesi, Bedah digestif, dan Divisi GH diberikan diet air gula 5 sdm/2jam via NGT frekuensi 12x pemberian dan parenteral nutrisi Clinimix 500 ml dan D5% 500 ml/24 jam • Saran: Jika residu NGT minimal, mohon pertimbangan mulai diberikan formula enteral



Monitoring Dan Evaluasi



1



2



3



4



• Albumin mengalami penurunan menjadi 2.4 gr/dl karena pembatasan nutrisi parenteral dan tindakan post op. laparatomi eksplorasi gaster



• Hb mengalami penurunan menjadi 13.1 g/dl (dalam batas normal) post op. laparatomi eksplorasi gaster



• Ureum dan Kreatinin normal yaitu ureum 7 mg/dl kreatinin 1.20 mg/dl



• Akan dimonitor Produksi dan aliran balik NGT • Kondisi fisik dan klinis pasien, Hasil lab terkait gizi



Reassesment 2 – Dietary (30/10/2019) Diet



Bahan



Jumlah



Energi (Kkal)



Protein (gram)



Lemak (gram)



KH (gram)



50 ml



600



-



-



144



Nutrisi enteral



Air Gula



Nutrisi parenteral



Clinimix



500 ml



391.9



28.13



-



75



D5%



500 ml



95



-



-



25



Total energi



1035.6



28.13



-



137



Kebutuhan



1800



43.9



60



271



% Asupan



57.53



64.07



0



90.04



(13 gr)/2jam



Reassesment 2 – (30/10/2019) Biokimia (FD) • HB : 13.1 gr/dl • Albumin: 2.4 gr/dl • Ureum: 7 mg/dl • Kreatinin: 1.20 mg/dl (Tidak dilakukan kontrol laboratotrum)



Fisik/klinis (PD) • Pasien terpasang NGT dan ventilator • TD: 140/90 mmHg • Residu NGT 230 cc/24 jam (hijau pekat) • Drain 50 cc/24 jam • Urine 30 cc/jam (kuning coklat) • Balance cairan ± 580 cc/24 jam



Diagnosa Gizi



NC.4.1



• Malnutrisi berkaitan dengan perubahan fungsi dan struktur saluran cerna, pola makan kurang ditandai dengan IMT 17,6 kg/m² dan Albumin 2,4 gr/dl



NI.2.7



• Infus parenteral nutrisi tidak adekuat (P) berkaitan dengan pembatasan jumlah infus yang diberikan (E) ditandai dengan energi yang 57.53%, dan protein 64.07%



Intervensi Gizi Tujuan: • Memenuhi kebutuhan zat gizi pasien melalui enteral dan parenteral nutrisi hingga mencapai minimal 80% kebutuhan



Implementasi : • Sesuai preskripsi DPJP Anastes dan Bedah digestif, diberikan diet air gula 5 sdm/2jam via NGT frekuensi 12x pemberian dan parenteral nutrisi Clinimix 500 ml dan D5% 500 ml/24 jam • Saran: Jika residu NGT minimal, mohon pertimbangan mulai diberikan formula enteral.



Monitoring Dan Evaluasi



1



2



3



4



• Albumin mengalami penurunan menjadi 2.4 gr/dl karena pembatasan nutrisi parenteral dan tindakan post op. laparatomi eksplorasi gaster



• Hb mengalami penurunan menjadi 13.1 g/dl (dalam batas normal) post op. laparatomi eksplorasi gaster



• Ureum dan Kreatinin normal yaitu ureum 7 mg/dl kreatinin 1.20 mg/dl



• Akan dimonitor Produksi dan aliran balik NGT • Kondisi fisik dan klinis pasien, Hasil lab terkait gizi



Reassesment 3 – Dietary (31/10/2019) Diet



Bahan



Jumlah



Energi (Kkal)



Protein (gram)



Lemak (gram)



KH (gram)



80 ml



960



-



-



230.4



Nutrisi enteral



Air Gula



Nutrisi parenteral



Clinimix



500 ml



350.6



28.13



-



75



D5%



500 ml



85



-



-



25



Total energi



1395.6



28.13



-



330



Kebutuhan



1800



43.9



60



271



% Asupan



77.53



64.07



0



121.92



(21gr)/2jam



Reassesment 3 – (31/10/2019) Biokimia (29/10/2019) • HB : 13.1 gr/dl • Albumin: 2.4 gr/dl • Ureum: 7 mg/dl • Kreatinin: 1.20 mg/dl (Tidak dilakukan kontrol laboratotrum)



Fisik/klinis • Pasien terpasang NGT dan ventilator • TD: 120/82 mmHg • Residu NGT 200 cc/24 jam (hijau pekat) • Drain 50 cc/24 jam • Urine 30 cc/jam (kuning coklat) • Balance cairan ± 580 cc/24 jam



Diagnosa Gizi



NC.4.1



• Malnutrisi berkaitan dengan perubahan fungsi dan struktur saluran cerna, pola makan kurang ditandai dengan IMT 17,6, Albumin 2,4 gr/dl,



NI.2.7



• Infus parenteral nutrisi tidak adekuat (P) berkaitan dengan pembatasan jumlah infus yang diberikan (E) ditandai dengan asupan protein yaitu energi 77,53%, 64.07% , lemak 0% kebutuhan(S)



Intervensi Gizi Tujuan: • Memenuhi kebutuhan zat gizi pasien melalui enteral dan parenteral nutrisi hingga mencapai minimal 80% kebutuhan



Implementasi : • Sesuai preskripsi DPJP Anastesi, Bedah digestif, dan diberikan diet air gula 8 sdm/2jam via NGT frekuensi 12x pemberian dan parenteral nutrisi Clinimix 500 ml dan D5% 500 ml/24 jam • Saran: Jika residu NGT minimal,mohon pertimbangan mulai diberikan formula



Monitoring Dan Evaluasi



1



2



3



4



• Albumin mengalami penurunan menjadi 2.4 gr/dl karena pembatasan nutrisi parenteral dan tindakan post op. laparatomi eksplorasi gaster



• Hb mengalami penurunan menjadi 13.1 g/dl ((dalam batas normal) post op. laparatomi eksplorasi gaster



• Ureum dan Kreatinin normal yaitu ureum 7 mg/dl kreatinin 1.20 mg/dl



• Akan dimonitor , Produksi dan aliran balik NGT • Kondisi fisik dan klinis pasien, Hasil lab terkait gizi



Sumber Pustaka AcadeDietetics and Nutritionmy of Nutrition and Dietetics/ DPD AsDI Jakarta, Standarized Terminology for the Nutrition Care Process (NCPT), 2018



Almatsier S. Penuntun Diet. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama : 2004 Kresnawan T. Penatalaksanaan Diet pad Penyakit Ginjal Kronik: Jakarta: 2012,



eprints.undipac.id/43709/



Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). Konsensus Nutrisi Enteral dan Parenteral pada Bidang Ilmu Penyakit Dalam, Educational Grant PT Kalbe Farma : Jakarta : 2012



Diskusi



Tanya



Terimakasih



Saran



Kesan Pesan