![CSMS Checklist PT Peb [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/csms-checklist-pt-peb.jpg)
17 0 128 KB
PT PELAYANAN ENERGI BATAM No Dokumen : CSMS/PQ/01/2017
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Tanggal Revisi Halaman
: 1 November 2017 :0 : 1 dari 8
PRAKUALIFIKASI UMUM CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT
PRAKUALIFIKAS I PROFIL KONTRAKTOR
1. Nama Perusahaan
: ……………………………………………………
Alamat Pos
: ……………………………………………………
Jenis Pekerjaan
: ……………………………………………………
Nomor Telephone/Fax
: .…………………………………………………...
Email
: ……………………………………………………
2. Anggota Direksi
NO
JABATAN
NAMA
1.
Direktur Utama
…………….
……………….
………….
2.
Direktur ……………
…………….
……………….
………….
3.
Direktur .…………..
…………….
……………….
………….
4.
Direktur .…………..
…………….
……………….
………….
5.
Bendahara ………….
…………….
……………….
………….
6.
……………………….
…………….
……………….
………….
7.
……………………….
…………….
……………….
………….
3. Riwayat Perusahaan
PENDIDIKAN TERAKHIR
MASA KERJA
PT PELAYANAN ENERGI BATAM STANDARD OPERATING PROCEDURE
NoDokumen
: CSMS/PQ/01/2017
Tanggal Revisi Halaman
: 1 November 2017 :0 : 2 dari 8
PRAKUALIFIKASI UMUM CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT
a. Berdiri Tahun
: ………………………………………….
b. Dibawah Manajemen Sekarang
: Sejak Tahun .…………………………...
c. Bentuk Usaha
: Firma/CV/PT/ …………………………... ………………………………………….
d. Nama Perusahaan Induk
: ………………………………………….… …………………………………………….
Alamat Pos
: ...……...…....……………………………… Kota ……………………………………… Negara ……………………………………
E-mail / Telephone
: ………………….….……………………… …………………………………………….
e. Nama Anak Perusahaan
: ……………………………………………. …………………………………………….
Alamat Pos
: ...……...…....……………………………… Kota ……………………………………… Negara ……………………………………
E-mail / Telephone
4. Asuransi
: ………………….….………………………
PT PELAYANAN ENERGI BATAM STANDARD OPERATING PROCEDURE
NoDokumen
: CSMS/PQ/01/2017
Tanggal Revisi Halaman
: 1 November 2017 :0 : 3 dari 8
PRAKUALIFIKASI UMUM CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT
Penanggung
: PT ……………………………………………
Alamat Pos Telephone/e-mail
: …………………………………………….. ..…………………………………………… : …………..………..………………………..
Jenis Jaminan
: ……………………………………………..
5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak. Jika tidak, jelaskan alasannya.
6. Riwayat Pekerjaan
NO
7.
NAMA PERUSAHAAN PEMBERI PEKERJAAN
PENILAIAN/ JENIS PEKERJAAN
EVALUASI HASIL KERJA
ALAMAT POS
TELP/ FAX E-MAIL
1.
…………………….
…………….
……………….
…….
……….
2.
……….……………
…………….
……………….
…….
……….
3.
…………………….
…………….
……………….
…….
……….
4.
……….……………
…………….
……………….
…….
……….
5.
…………………….
…………….
……………….
…….
……….
6.
……….……………
…………….
……………….
…….
……….
Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI
PT PELAYANAN ENERGI BATAM NoDokumen
: CSMS/PQ/01/2017
Tanggal Revisi Halaman
: 1 November 2017 :0 : 4 dari 8
STANDARD OPERATING PROCEDURE
PRAKUALIFIKASI UMUM CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT
NO
ITEM
1. a b
c d
e
f
g
h
i
j k
2 a
b
YA
KOMITMEN MANAJEMEN Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3L? Apakah kebijakan K3L tsb sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh pekerja ? Apakah kebijakan K3L tsb ditanda tangani pimpinan tertinggi ? Apakah kebijakan K3L tersebut secara berkala di review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & eksternal perusahaan? Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3L ?.
Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi Manajemen K3L ? Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen K3L selalu ditindak lanjuti? Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE selalu dibahas ?
TDK
KETERANGAN
Jika ya, lampirkan Jika ya, lampirkan program sosialisasi --Jika ya, lampirkan buktinya Jika ya, lampirkan lengkap dgn uraian kerja (Job Description) Jika ya, lampirkan program tersebut Jika ya, lampirkan buktinya Jika ya, lampirkan buktinya
Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin tentang K3L ?. Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye K3L ?. Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit K3L pada setiap pekerjaan ? PEMBINAAN
Jika ya, lampirkan buktinya
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran/ pelatihan (teori & praktek) K3L ? Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.
Jika ya, lampirkan program tsb
Jika ya, lampirkan program tsb Jika ya, lampirkan buktinya
Jika ya, lampirkan program tersebut.
PT PELAYANAN ENERGI BATAM NoDokumen
: CSMS/PQ/01/2017
Tanggal Revisi Halaman
: 1 November 2017 :0 : 5 dari 8
STANDARD OPERATING PROCEDURE
PRAKUALIFIKASI UMUM CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT
DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI NO
ITEM
YA
TDK
KETERANGAN
PEMBINAAN
2 c
d
e
f
3 a
b
c
d
e
f
g
Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3L bagi karyawan baru?. Apakah Perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja? Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala ? Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek K3L ? PROSEDUR saudara keadaan
Jika ya, lampirkan program tersebut. Jika ya, lampirkan buktinya Jika ya, lampirkan buktinya Jika ya, lampirkan buktinya
Apakah perusahaan mempunyai prosedur darurat?. Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja?
Jika ya, lampirkan prosedur tsb
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ? Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?. Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden K3L ? Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi kecelakaan K3L ? Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua peralatan ?.
Jika ya lampirkan program tersebut.
---
Jika ya lampirkan prosedur dan program tersebut. Jika ya lampirkan prosedur tersebut. Jika ya lampirkan prosedur tersebut. Jika ya, lampirkan SOP tersebut.
PT PELAYANAN ENERGI BATAM STANDARD OPERATING PROCEDURE
NoDokumen
: CSMS/PQ/01/2017
Tanggal Revisi Halaman
: 1 November 2017 :0 : 6 dari 8
PRAKUALIFIKASI UMUM CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT
DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI NO
ITEM
3 h
i
j
k
l
m
n
o
p
PROSEDUR Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi yang memperhatikan aspek K3L?. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun?. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?. Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja ?. Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?. Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan hidup sehat ?. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ? Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat terlarang & minuman keras ? Apakah perusahaan saudara memiliki buku/referensi (standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang K3L
YA
TDK
KETERANGAN
Jika ya lampirkan prosedur tersebut
Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
Jika ya lampirkan program tersebut.
Jika ya lampirkan program tersebut. Jika ya, lampirkan prosedur tsb Jika ya, lampirkan prosedur tsb
Jika ya, lampirkan daftar buku standard tersebut
PT PELAYANAN ENERGI BATAM STANDARD OPERATING PROCEDURE
NoDokumen
: CSMS/PQ/01/2017
Tanggal Revisi Halaman
: 1 November 2017 :0 : 7 dari 8
PRAKUALIFIKASI UMUM CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT
NO
ITEM
4. a
b c
d
e
f
g
YA
TDK
PERALATAN Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ?. Apakah perusahaan saudara memiliki alat pelindung diri (APD) ? Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan?. Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri?. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran di darat ? Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran di perairan ? Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan kebakaran/ kecelakaan kerja ?
KETERANGAN Jika ya, lampirkan sertifikat atau hasil pemeriksaan tsb Jika ya, lampirkan daftar APD Jika ya, lampirkan buktinya
Jika ya, lampirkan buktinya
Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb
REKOMENDASI : ( DITERIMA / DITOLAK )
Tim Penilai :
Paraf
1.
(…………………………………)
2.
(…………………………………)
3.
(…………………………………)
PT PELAYANAN ENERGI BATAM STANDARD OPERATING PROCEDURE
NoDokumen
: CSMS/PQ/01/2017
Tanggal Revisi Halaman
: 1 November 2017 :0 : 8 dari 8
PRAKUALIFIKASI UMUM CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT
4.
(…………………………………)
5.
(…………………………………)
