![Daftar Regulasi Starkes [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/daftar-regulasi-starkes.jpg)
19 0 83 KB
DAFTAR REGULASI–STARKES 2022 No
Pokja
1
TKRS
2 3 4 5 6 7 8 9
10 11
12
13
14 15 16 17 18 19 29 21 22 23 24
2
STD E DOKUMEN P 1 1 Regulasi tentang penetapan representasi pemilik/dewan Pengawas oleh pemilik 2 Regulasi tentang tanggungjawab dan wewenang reprsentasi pemilik poin a-h 3 Regulasi tentang penetapan visi misi RS 2 1 Regulasi tentang kualifikasi direktur , uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku 3 1 Regulasi penetapan pimpinan RS dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyartan jabatan yang telah dutetapkan beserta uraian tugasnya 4 4 Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 6 1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak managemen 4 Regulasi kontrak pada EP1 juga mengatur batas waktu pengajuan penghentian sepihak sebelum kontrak berakhir (misalnya satu bulan sudah diajukan untuk penghentian sepihak ) 5 Penetapan dalam kontrak tentang : 1. Data mutu harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan 2. Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi 7.1 1 Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan, serta perbekalan medis serta peralatan medis disertai bagan alur rantai perbekalan 2 Regulasi EP 1 disertai dengan : 1. Penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan 2. Penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tersebut 8 1 Regulasi : 1. Penetapan komite medik 2. Penetapan komite keperawatan 3. Penetapan komite/Tim Nakes lainnya 3 Regulasi : 1. Program kerja komite medik 2. Program kerja komite keperawatan 3. Program kerja komite/Tin nakes lainnya 9 1 Regulasi tentang penetapan kepala unit sesuai dengan kualifikasi dalam persyaratan jabatan 2 1. Pedoman Pengorganisasian unit ( oleh kepala unit ) 2. Pedoman pelayanan unit disertai prosedur di unit 3 Regulasi tentang program kerja unit yang didalamnya termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun 12 1 Regulasi tentang penetapan komite etik RS 2 Regulasi tentang penetapan kode etik RS 3 Regulasi tentang pengelolaan etik RS meliputipoin 1-12 (isi pedoman ) 13 1 Regulasi berupa program budaya keselamatan meliputi a-h 14 1 Regulasi tentang manajemen risiko 15 1 Regulasi tentang penetapan penaggung jawab program penelitian (komite etik penelitian ) yang dilengkapi dengan uraian tugas 2 Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di RS 3 Regulasi tentang penetapan : 1. Fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian 2. Kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi didalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti
Yes
No 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0
10-0 10-0
10-0
10-0
10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0
1
KPS
1
2
3 4
2
5
3
6 7 8 9 10
4 5 7 8 8.1
11 12
9 10
13 14
10.1 11
15
15
16 17
18
18 1
2 3
3 MFK
1
2
4 5
3
1 Regulasi tentang managemen sumber daya manusia meliputi : a. Perencanaan dan pengelolaan staf b. Pendidikan dan pelatihan c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf d. Tenaga medis e. Tenaga keperawatan f. Tenaga Kesehatan lainn 3 Regulasi tentang penetapan perencanaan SDM sesuai dengan : a. Misi RS b. Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien c. Layanan diagnostic dan klinis yang disediakan RS d. Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan e. Perlatan medis yangdigunakan untuk pelayanan pasien 1 Regulasi tentang uraian tugas staf RS 2 Regulasi tentang penetapan uraian tugas untuk : a. Tenaga Kesehatan ditugaskan dibidang manajerial b. Tenaga Kesehatan melakukan dua tugas yaitu bidang manajerial dan budang klinis c. Tenaga Kesehatan yang sedan mengikuti Pendidikan dan bekerja dibawah supervisi, d. Tenaga Kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dirumah sakit 1 Regulasi tentang proses rekrutment, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di RS 1 Kompetensi kewenangan PPA dalam SPK dan RKK 1 Regulasitentang penetapan kompetensi staf nonklinis 1 Regulasi tentang orientasi umum dan khusus bagi staf baru di RS 2 Regulasi tentang program pelatihan 1 Regulasi tentang materi pelatihan Teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) dan bantuan hidup lanjut 1 Regulasi tentang program Kesehatan dan keselamatan staf 1 Regulasi tentang peraturan internal tenaga medis (medical staf bylaws) 1 Regulasi tentang penetapan kebutuhan tenaga medis 1 Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berupa SPK dan RKK serta pemberian kewenangan tambahan 1 Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) perawat berdasarkan hasil kredensial 2 Regulasi berupa surat penugasan klinis tenaga perawat 1 Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK)PPA dan staf klinis lainnya berdasarkan hasil kredensial 2 Regulasi berupa surat penugasan klinis (SPK) tenaga Kesehatan lainnya (staf klinis ) 1 Regulai tentang : a. Kepemimpinan dan perencanaan b. Keselamatan fasilitas c. Keamanan fasilitas d. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3) e. Proteksi kebakaran f. Peralatan medis g. Sistem utilitas h. Penaggulangan kedaruratan bencana i. Konstruksi dan renovasi j. Pelatihan 3 Regulasi tentang perencanaan kerja dan anggaran 1 Regulasi tenyang penetapan penaggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan RS, yang dilengkapi dengan tugas, dan tanggungjawab meliputi 1sd j 2 Regulasi tentang penetapan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) 2 Regulasi program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi
10-0
10-0
10-0 10-0
10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0
10-0 10-0
10-0 10-0
6 7
6 7
3 2
8
8.2
1
9
9
1
10
3
11 1
10 4 PMKP
1
2
3 4
3
5
8
6
8
7 8
10 11
1
dengan program manajemen fasilitas dan keselamatan Regulasi tentang larangan merokok seluruh area RS Regulasi tentang penetapan penanggungjawab pengelolaan dan pengawasan perlatan medik Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi : a. Mengidentifikasi peralatan system , serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadapa pasien dan staf (sebagai contoh RS mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es) bantuan hidup/ ventilator serta air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat b. Menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu c. Menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/back up d. Mendokumentasikan hasil-hasil pengujian e. Memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peratuiran perundang-undangan didaerah, rekomendasi produsen atau kondisi sumber listrik dan air yang meliputi (1) sampai dengan (4) yang ada dimaksud dantujuan Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan bencana meliputi : a. Menentukan jenis bencana yang kemungkinan terjadi dan jkonsekuensi bahaya ancaman dan kejadian b. Menentukan integritas structural dan nonstruktural dilingkungan pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencanan c. Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/ kejadian tersebut d. Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian e. Meneglolah sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif f. Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian g. Mengidentifikasi dan menetapkan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian dan h. Proses mengelolah keadaan darurat Ketika terjadi konflik antara tanggungjawab pribadi staf dan tanggungjawab RS untuk tetatp menyediakan pelayanan pasien termasuk Kesehatan mental dari staf Regulasi tentang program pengelolaan bencana berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya / hazard vunerability analysis (HVA) Regulasi tentang penerapan penilaian risiko prakonstruksi pada rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
1 Regulasi tentang pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko 2 Regulasi tentang penetapan komite /Tim muti RS dan uraian tugasnya meliputi : 1. Penetapan komite mutu RS 2. Pedoman kerja komite mutu RS 3. Program kerja komite mutu RS 3 Regulasi tentang program PMKP RS meliputi point a-I telah ditetapkan oleh direktur RS dan disahkan oleh representative pemilik/ dewas 2 Regulasi tentang penetapan indicator mutu prioritas RS (IMPRS) dan indicator prioritas unit (IMP uniT 1 Regulasi tentang penetapan system pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien RS (SP2KP RS) 4 Regulasi tentang penetapan onvestigasi sederhanadengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 hari grading hijau tidak melebihi14 hari 2 Penetapan program budaya keselamatan pasien RS 5 Regulasi tentang program manajemen risiko tingkat RS yang
10-0 10-0 10-0
10-0
10-0 10-0 10-0 10-0 10-0
10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0
1
5 MRMI K
disusun oleh komite mutu RS 1
2
2.1
3
3
4
5
1 Regulasi pengelolaan informasi rumah sakit meliputi : a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi b. Mengembangakan system informasi manajemen c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada public f. Melindungi kerahasiaan, keamanan dan integritas data dan informasi g. Mengintergrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja 1 Regulasi tentang kerahasiaan,keamanan dan integritas data dan informasi 1 Bukti regulasi tentang pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a-h dalam maksud dan tujuan 1 Regulasi tentang pedoman rekam medis 2 Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis dalam susunan organisasi dan tatakerja (SOTK) disertai : 1. Pedoman pengorganisasian 2. Pedoman pelayanan rekam medis 3. Program
5
8
3
6
9
1
7
10
1
8
2
9
11
1
10
12
1
11 12
13
1 3
1
6 PPI
1
Kepala unit rekam medis adalah profesi perekam medis dan informasi Kesehatan (PMIK). Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan pimpinan unit rekam medis sesuai sesuai persyaratan jabatan meliputi : keputusan, pengangkatan, ijazah, sertifikasi Regulasi prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik Regulasi : 1. Standarisasi kode diagnosis, kode prosedur/Tindakan, definisi 2. Simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan 3. Singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis Regulasi tentang pelepasan informasi (rahasia kedokteran ) termasuk hak pasien mendapatkan isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien dan prosedur pemusnahannya. Regulasi : 1. Penetapan tim review rekam medis 2. Pedoman kerja 3. Program kerja Regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi Kesehatan Regulasi : 1. Regulasi unit kerja yang mengelola SIM-RS dalam susunan organisasi dan tatakerja RS (SOTK) 2. Pedoman pengorganisasian unit SIM-RS
1 Regulasi tentang PPI meliputi : a. Penyelenggaraan PPI di RS b. Program PPI c. Pengkajian Risiko d. Perlalatan medis dan / atau bahan medis habis pakai (BMHP) e. Kebersihan lingkungan f. Manajemen linen g. Limbah infeksius h. Pelayanan makanan i. Risiko infeksi pada kosntruksi dan renovasi
10-0 10-0
10-0 10-0 10-0 10-0
10-0 10-0
10-0 10-0 10-0 10-0
10-0 10-0
10-0 10-0
2
2
j. Penularan infeksi k. Kebersihan tangan l. Peningkatan mutu dan program edukasi m. Edukasi, pendidikan dan pelatihan Regulasi tentang penetapan komite/tim PPI dilengkapi dengan pedoman kerja dan program kerja Regulasi tentang : a. Penetapan perwat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN b. Jumlah dan kualifilkasi sesuai dengan peratiuran perundang-undangan Regulasi tentang program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi Regulasi tentang BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a. Alat dam material yang dapat dipakai Kembali b. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik c. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai d. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaina dan mengikuti protocol yang jelas e. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisisi f. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis g. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse Regulasi tentang standarisasi BMHP yang digunakan ulang Regulasi tentang penetapan unit kerja pengelola linen/ Laundry Regulasi tentang pelayanan makanan dirumah sakit meliputi : a. Pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat masak serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang b. Standar banguan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain diluar rumah sakit. Regulasi tentang proses pengelolaan pasien bola terjadi ledakan pasien(outbreak ) penyakit infeksi air borne Regulasi tentang hand hygiene yang mencakup kapan,dimana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash( dan atau dengan desinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indicator mutu dikomite/ tim penyelenggara mutu Bukti tentang program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi : a. Orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan b. Staf klinis (perofesional pemberi asuhan ) secara berkala c. Staf nin klinis d. Pasien dan keluarga dan e. Pengunjung
3
1.1
1
4
2
1
5
4.1
1
6 7 8
6 8
2 1 1
9
10.1
1
10
11
1
11
12
1
12
13
1
1
1 Regulasi berupa kerjasama antara RS dengan institusi Pendidikan, yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik RS 1 Regulasi tentang semua jenis pendidik klinis yang ada di RS yang mengatur tentang pengelolaan dan pengawasan proses pesndidikan yang dibuat secara kolaboratif antara RS dengan institusi Pendidikan (SK Komkordik/Timkordik dan uraian tugas dan wewenang) 1 Regulasi tentang penetapan tentang perhitungan ratio peserta Pendidikan klinis dengan staf yang memberikan Pendidikan 1 Regulasi tentang : 1. SK pendidik klinis /dosen klinis/instruktur klinis dar RS 2. SPK/RKK staf klinis dari RS
1
7 PPK
2
2
3
3
4
4
10-0 10-0
10-0 10-0
10-0 10-0 10-0
10-0 10-0
10-0 10-0
10-0 10-0 10-0
10-0 10-0
5
5
6
6
1
8 AKP
1
2
1.2
3
2.1
4
3
5 6
3.1
7
5
8
9
5.1
3. SK Penugasan dari institusi Pendidikan untuk seluruh staf pendidik klinis dari RS 1 Regulasi tentang tingkat supervissi untuk semua tingkat dan jenis peserta Pendidikan klinis, termasuk penetapan frekuensi supervise untuk setiap pendidik klinis (buku panduan supervise ) 1 Regulasi tentang program orientasi meliputi : 1. Mutu dan keselamatan pasien 2. Pengendalian infeksi 3. Keselamatan penggunaan obat 4. Sasaran keselamatan pasien 1 Regulasi ttg akses dan kesinambungan pasien meliputi a. Skrining pasien di RS b. Registrasi dan admisi di RS c. Pelayanan berkesinambungan d. Transfer pasien internal RS e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut f. Transportasi 2 Regulasi tentang penetapan kriteria masuk dan keluar 1. dirawat intensif ICU, ICCU,PICU,NICU 2. di unit spesialistik antara lain pelayanan luka bakar, pelayanan stroke, lerawatan paliatif 2 Penetapan uraian tugas Manager Pelayanan Pasien (MPP/ case manager terkait EP a tentang poin a-g yaitu dalam konteks koordinasi oleh managemen terkait 2 Bukti penetapan MPP dengan uraian tugas : a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien c) Mengoptimalkan proses reimbursemen d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien e) Perencanaan untuk managemen pelayanan pasien f) komunikasi dan koordinasi g) Edukasi dan advokasi h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien 1 Bukti penetapan setiap pasien memiliki DPJP 2 1.Regulasi tentang proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke DPJP lain termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama 2.Regulasi DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (clinical leader) 1 a.Regulasi kriteria pasien yang memerlukan Rencana Pemulangan Pasien (discharge planning) yang dicatat dipengkajian awal b. Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasi meliputi : 1. Kriteria Pemulangan pasien sesuai kondisi Kesehatan 2. Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan dirumah beserta edukasi 2 Regulasi tentang penetapan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan RS selama periode waktu tertentu untuk keperluan penting (RS dapat menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar RS 1 1.Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang meliputi : a. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, komorbiditas lain b. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain c. tindakan diagnostic dan prosedur terapi yang telah dikerjakan d. obat yang diberikan selama Ranap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan dirumah e. Kondisi pasien (status present ) f. instruksi tindak lanjut 2.Salinan Pasien pulang minimal berjumlah 4 diperuntukan
10-0 10-0
10-0 10-0
10-0
10-0 10-0
10-0 10-0
10-0
10-0
10-0
10
5.2
1
11
5.3
1
12 13
5.4
1 4
14
5.5
1
15
5.7
1
16
6
4
1
9 HPK
1.4
2
1.5
3
4.1
1
10 PP
1
2
3
1.2
4
1.3
1. Rekam Medis 2. Diberikan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan 3. Pasien /KeluargaPenjamin Penetapan tentang proses mengelola pasien Rajal dan Ranap yg menolak rencana asuhan medis termasuk keluar RS APS dan pasien yg menghendaki penghentian pengobatan Regulasi ttg pengaturan pasin Ranap dan Rajal yg meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) a.l pencatatan di rekam medis , identifikasi pasien yg cenderung membahayakan dirinya misalnnya bunuh diri atau lingkungannya misalnya penyakit menular , pasien agresif Regulasi tentang rujukan sesuai dengan perundang-undangan Regulasi tentang kerjasama RS yg merujuk dengan RS yg sering dirujuk Regulasi tentang penetapan staf yag bertanggungjawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di RS rujukan yg dpt memenuhi kebutuhan pasien Regulasi tentang penetapan kriteria pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks sehingga memerlukan lembar ringkasan PRMRJ meliputi : a. Identifikasi pasien yg menerima asuhan kompleks atau dgn diagnosis kompleks b. identifikasi informasi yg dibutuhkan oleh para DPJP yg menangani pasien tsb menentukan proses yg digunakan utk memastikan bahwa informasi medis yg dibutuhkan DPJP tersedia dalam format mudah ditelusur ( easy o retrieve) dan mudah di re-view bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan DPJP Regulasi tentang kriteria alat transportasi yg digunakan utk merujuk , memindahkan atau memulangkan pasien harus sesuai program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
1 Regulasi tentyang penetapan proses untuk mencatat dan melindungi serta pertanggungjawaban terhadap harta benda pasien 2 Regulasi tentang populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan misalnya bayi,oasien koma, pasien dengan kelemahan fisik 3 Regulasi tentang daftar Tindakan invasive, pemeriksaan dan terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah 1 .Regulasi ttg penetapan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di UGD Ranap,dan Rajal 2 1.Regulasi tentang minimal isi pengkajian awal meliputi : a. keluhan saat ini b. status fisik c. psiko-sosial-spiritual d. ekonomi e. riwayat kesehatan pasien f. riwayat alergi g. riwayat penggunaan obat h. pengkajian nyeri i. risiko jatuh j. pengkajian fungsional k. resiko nutrisional l. kebutuhan edukasi m. perencanaan pemulangan pasien/P3/(discharge planning disetai kriteria pasien pada Ranap 2.Regulasi tentang seslesainya 24 jam pengkajian awal Ranap 1 Regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang 1 Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yg akan melakukan pengkajian meliputi antara lain : a. neonates
10-0 10-0
10-0 10-0 10-0 10-0
10-0
10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0
10-0 10-0
5
2
4
6
3
1
7
3.1
1
8
3.3
1
9
3.6
1
10
3.9
1
11
4
1
12
4.1
1
13
4.3
1
14
4.4
1
11
b. anak c. remaja d. obstetric/maternitas e. geriatric f. sakit terminal/menghadapi kemtian g. pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intenses) h. pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatri i. pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol j. korban kekerasan / kesewenangan k. pasien dengan penyakit menular/infeksius l. pasien meerima kemoterapi atau radiasi m. pasien dengan sistem imunologi terganggu Regulasi ( lihat juga std PP 1 EP 1) yang mengatur : a. Tentang EP 2-4 b. Tentang didokumentasikan di CPPT ( sesuai penjelasan di maksud dan tujuan ( dengan dasar metode IAR, format penulisan pengkajian ulang dapat menggunakan format SOAP c. Tentang DPJP melakukan reviu dan verifikasi harian untuk rencana dari semua PPA lain dan dengan bukti tandatangan di CPPT Lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi /reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksanya asuha secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan Regulasi tentang penetapan pelayanan laboratorium terintegrasi di RS ( sesuai penjelans maksud dan tujuan ) Regulasi termasuk: a. Pemeriksaan laboratorium keluar melalui 1 pintu : laoratorium RS b. Manajemen isiko laboratorium c. kondisi bila terjadi kekosongan reagensia d. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya e. tata kelolah pelayanan darah dan produk darah Regulasi tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan Regulasi RS tentang pengaturan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium segular dan CITO Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis dan dilakukan evaluasi Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah a. Pemberian persetujuan (informed concent) b. Permintaan darah c. Tes kecocokan d. Pengadaan darah e. Penyimpanan darah f. Identifikasi pasien g. distribusi dan pemberian darah h. pemantauan pasien dan respon terhadap reaksi transfuse pelayanan radiologi klinik terintegrasi (sesuai penjelasan dimaksud dan tujuan ) Regulasi termasuk : a. Pemeriksaaan radiologi keluar melalui 1 pintu : Pelayanan Radiologi RS b. Manajemen risiko pelayanan radiologi c. pengorganisasian, kualifikasi dan staf kompetensi dtaf RIR d. Pelayanan RIR terintegrasi e. Tatakelola kendali mutu Regulasi tentang penetapan penanggungjawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundangan Regulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik Regulasi tentang penetapan proses pengelolaaan logistic film xray , reagens dan bahan lainnya termasuk kondisi
10-0
10-0
10-0 10-0 10-0 10-0
10-0
10-0 10-0 10-0 10-0
1
PAP
1
2
1.1
3
2
4
2.1
5
6
2.2
7
4
1
12 PAB
1
2
2
3
3.1
4
1 Regulasi tentang pelayanan dan Asuhan Pasien meliputi a. Pemberian pelayanan yang seragam (PAP 1) b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan peneydiaan pelayanan pasien risiko tinggi ( PAP 2-2.5) c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi (PAP 3) d. Pengelolaan Nyeri (PAP 4) Pelayanan menjelang akhir hayat (PAP 5) 2 Rumah sakit menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten , tatacara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya 3 Regulasi tentang identifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi sesuai penjelasan maksud dan tujuan 1 Regulasi tentang tingkat jenis pelayanan geriatric yang sesuai dengan kemampuan , sumber daya dan sarana prasarana RS, mengacu pada poin a-d di maksud dan tujuan 2 Regulasi yang meliputi : 1. penetapan tim terpadu geriatric 2. Pedoman kerja tim terpadu geriatric 3. Program kerja tim terpadu geriatri 1 Ada program Promosi kesehatan RS (PKRS) terkait pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat berbasis RS (Hospital Based Community Geriatric Service ) 1 Regulasi tentang proses untuk melakukan skrining, pengkajian , dan tatalaksana nyeri meliputi : a. indentifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang b. Pemberian informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur atau pemeriksaan c. Tatalaksana untuk mengatasi nyeri, terlepas dari mana berasal d. komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya , nilai-nilai yang dianut e. Edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri Regulasi termasuk pengkajian awal pada pasien nyeri hebat/ membutuhkan penanganan segera, terdiri dari skrining (rapid assessment) pengkajian lanjutan (lihat PP 1 EP 1) 1 1.Regulasi penetapan pelayanan anestesi dan sedasi meliputi : a. pengorganisasian pengelolaan pelayanan sedasi dan anestesi terintegrasi b. Pelayanan sedasi c. Pelayanan anestesi 2.Regulasi tentang mendatangkan dokter anestesi dari luar RS untuk keadaan darurat dan pengganti sementara 3.Regulasi tentang PPK untuk pelayanan sedasi dan anestesi 2 Regulasi ttg penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anestesi yang kompeten melaksanakan tanggungjawab meliputi : a. mengembangkan , menerapkan dan menjaga regulasi b. melakukan pengawasan administrative c. melaksanakan program pengendalian mutu yang dibutuhkan mamantau dan mengevaluasi pelayanan sedasi dan anestesi 1 Regulasi tentang penetapan tenaga medis (dokter spesialis anestesi ) yang memberikan sedasi moderat dan dalam sesuai : a. teknik dan berbagai cara sedasi b. farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidote) c. Persyaratan pemantayn pasien d. bertindak jika ada komplikasi SPK-RKK dokter spesialis anestesi 2 Regulasi tentang SPK RKK PPA yang bertanggungjawab melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan
10-0
10-0 10-0 10-0 10-0
10-0 10-0
10-0 10-0
10-0
10-0
10-0
5
7
6
7.4
7
1
13 PKPO
2 3 4
1 2
7.1 8 8.1
14 KE
3 4
1
2
1
1
6
15 SKP
1
3
dalam meliputi : a. Pemantauan yang diperlukan b. Bertindak jika ada komplikasi c. Penggunaan zat reversal(antidote) d. Kriteria pemulihan 1 Regulasi pelayanan pembedahan yang mengatur tatakelola pembedahan mulai dari penjadwalan, pengkajian , informed concent, rencana asuhan pasca bedah 1 Regulasi tentang penetapan jenis alat implant yang termasuk dalam pelayanan RS 2 Regulasi tentang penggunaan implant bedah berupa hal yang meliputi : a. Pemilihan implant berdasarkan peraturan perundangan b. modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implantdi kamar operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi c. kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implant (staf dari pabrik/ perusahaan implant untuk mangkalibrasi) d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapka terkait implant e. proses pelaporan malfungsi implant sesuai standar/aturan pabrik f. pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus g. Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi h. Kemampuan penulusuran (tracebility ) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat medis misalnya dengan menempelkan barcode alat rekam medis 1 Regulasi tentang : a. Pedoman pelayanan unit farmasi b. Pedoman pengorganisasian unit farmasi c. Pemilihan, perencanaan , pengadaan , penyimpanan, persepan, dispensing, pemberian pemantauan 1 Regulasi tentang medication safety 1 Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba 2 Regulasi tentang penetapan : 1. PanduanPraktik Klinis (PPK) 2. Panduan Penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksisi (PPAB) 1 Regulasi tentang pelaksanaan PKRS 2 Regulasi tentang penetapan Tim atau unit PKRS disertai dengan pedoman kerja 3 Regulasi tentang program PKRS setiap tahun 2 Regulasi tentang MOU/Kerjasama dengan jejaring dikomunitas untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan
1 Regulasi tentang penetapan sasaran keselamatan pasien meliputi : 1. Menidentifikasi pasien dengan benar 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai 4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar pada pembedahan / Tindakan invasive 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan Kesehatan dan 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh 1 Regulasi tentang daftar obat yang perlu diwaspadai sesuai regulasi RS Daftar disusun berdasarkan kelompok - Obat LASA /Norum - Elektrolit konsentrasi tinggi - Obat sitostatika; obat lainnya sesuai (ISMP)
10-0 10-0 10-0
10-0 10-0
10-0 10-0 10-0
10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0 10-0
10-0
16
PROGNAS
1
1.1
2
4
5
1 Regulasi tentang pelayanan PONEK 24 jam Perencanaan RS memuat rencana kegiatan PONEK 2 Regulasi meliputi : 1. Tim penetapan PONEK 2. Pedoman Kerja Tim PONEK 3 Regulasi yang menetapkan program kerja PONEK 1 Regulasi pembinaan jejaring rujukan RS dengan kegiatan antara lain: a. Pelatihan kepada fasilitas Kesehatan jejaring b. Berbagi pengalaman dalam pelayanan ibu dan anak c. Peningkatan kompetensi jejaring rujukan 1 1. Regulasi tentang pelayanan penaggulangan tuberculosis 2. Perencanaan RS memuat rencana kegiatan pelayanan penaggulangan tuberkulosis 2 Regulasi yang meliputi : a. Penetapan Tim TB Paru b. Pedoman kerja Tim TB Paru c. Program kerja tim TB paru 1 Regulasi tentang program gizi terkait penurunan prevalensi stunting dan wasting 2 Regulasi yang meliputi : 1. Penetaoan Tim stunting dan wasting 2. Pedoman kerja Tim stunting dan wasting 3. Program kerja tim stunting dan wasting 3 Regulasi tentang system rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut 1 Regulasi tentang pelaksanaan PKBRS Perencanaan RS memuat rencana kegiatan PKBRS 2 Regulasi yang meliputi : 1. Penetapan Tim PKBRS 2. Pedoman kerja tim PKBRS 3. Program kerja tim PKBRS
10-0 10-0 10-0 10-0 10-0
10-0
10-0
10-0 10-0
10-0 10-0 10-0
