Daftar Tilik RM [PDF]

Citation preview

Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Dokum en



SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS



Puskesmas Susunan Baru



No



Mengetahui Kepala Puskesmas Susunan Baru



DAFTAR TILIK



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Kegiatan



Ya



Apakah 1



A. Pasien dengan nomor rekam medis lama 1. Petugas mengganti dengan nomor rekam medis yang baru 2. Petugas menulis pada buku index nomor rekam medis sesuai kde wilayah 3. Petugas menulis nomor rekam medis baru pada Kartu pendaftaran pasien baru 4. Tulis nomor rekam medis baru pada map rekam medis



2



B. Pasien yang belum mempunyai nomor rekam medis 1. Menanyakan identitas kepala keluarga (Nama, Alamat, Umur, Pekerjaan) 2. Tulis pada buku index nomor rekam medis sesuai dengan kode wilayah (lihat pada lampiran) 3. Buatkan Kartu Pasien



1



Tidak



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Dokum en



PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN REKAM MEDIS



Puskesmas Susunan Baru



No



DAFTAR TILIK



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Kegiatan



Ya



Apakah 1



A. Pengambilan berkas Rekam Medis 1. Petugas menerima nomor urut dan kartu pasien 2. Petugas melihat dengan teliti nomor Rekam Medis dan



mana Kepala Keluarga (KK) 3. Petugas menulis nomor rekam medis yang akan diambil



pada tracer dan poliklinik yang dituju 4. Petugas mencari rekam medis pada rak sesuai dengan



nomor pada Kartu Pasien 5. Petugas memasukkan tracer pada tempat map RM yang diambil 6. Petugas menyerahkan map Rekam Medis pada petugas 2



B. Penyimpanan berkas Rekam Medis 1. Petugas menerima berkas rekam medis dari poliklinik 2. Petugas menyortir berkas Rekam Medis menurut kelompok nomor 3. Petugas menyimpan dalam rak penyimpanan sesuai nomor urut 4. Petugas menarik tracer dari tempatnya 5. Petugas menyimpan tracer pada tempatnya 6. Petugas merapikan berkas Rekam Medis



2



Tidak



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Dokum en



DISTRIBUSI REKAM MEDIS Mengetahui Kepala Puskesmas Susunan Baru



DAFTAR TILIK Puskesmas Susunan Baru



No



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Kegiatan



Ya



Apakah 1



A. Pendistribusian Status Rekam Medis dari Pendaftaran ke Unit Pelayanan 1. Petugas menyortir berkas Rekam Medis yang telah diregister sesuai tujuan poli dan nomor antrian 2. Petugas mengantarkan rekam medis sesuai tujuan unit pelayanan 3. Petugas meletakkan Rekam Medis dimeja poliklinik sesuai dengan urutan tumpukan rekam medis dengan nomor antrian terkecil di tumpukan teratas



2



B. Pendistribusian Status Rekam Medis dari Unit Pelayanan Satu ke Unit Pelayanan Lain 1. Petugas kesehatan melihat nomor antrian dan tujuan poliklinik lain yang diinginkan pasien untuk pasien dengan tujuan 2 poliklinik 2. Petugas kesehatan mengantarkan rekam medis pasien ke poliklinik yang lain dituju diikuti pasien setelah pasien mendapatkan pelayanan poliklinik satu 3. Petugas kesehatan mengantarkan rekam medis pasien ke poliklinik yang lain dituju diikuti pasien untuk pasien dengan rujukan internal, setelah pasien dibuatkan rujukan internal



3



Tidak



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



3



C. Pengambilan Rekam Medis dari Unit Pelayanan Rekam Medias



ke Unit



1. Petugas poliklinik mengirimkan seluruh rekam medis pasien ke unit pendaftaran setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan. 2. Petugas unit pelayanan mengembalikan rekam medis ke



unit pendaftaran paling lambat 1 jam sebelum jan kerja berakhir.



4



Dokum en



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Dokum en



PEMINJAMAN REKAM MEDIS Mengetahui Kepala Puskesmas Susunan Baru



DAFTAR TILIK Puskesmas Susunan Baru



No



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Kegiatan



Ya



Apakah 1



A. Peminjaman Internal 1. Peminjaman menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam status rekam medis 2. Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam medis 3. Petugas meletakkan tracer pada tempat map RM yang diambil 4. Waktu peminjaman 1 x 24 jam 5. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas



2



B. Peminjaman Ekternal 1. Peminjaman menghubungi Kepala Puskesmas meminjam rekam medis dengan buku tertulis



untuk



2. Petugas Rekam Medis menulis pada buku peminjaman rekam medis 3. Peminjaman hanya pada lingkungan puskesmas tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas 4. Peminjaman selama jam kerja 5. Isi rekam medis hanya boleh map rekam medis pada



5



Tidak



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



prtugas 3



C. Peminjaman dari pihak pengadilan 1. Peminjaman menghubungi Kepala Puskesmas dengan membawa surat dari pengadilan 2. Dokter membuat resume status Rekam Medis yang diminta dan legalisasi pejabat yang berwenang.



6



Dokum en



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Dokum en



SISTEM PENAMAAN



Puskesmas Susunan Baru



No



Mengetahui Kepala Puskesmas Susunan Baru



DAFTAR TILIK



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Kegiatan



Ya



Apakah 1



Petugas menulis nama dengan hurup cetak dan sesuai dengan kartu identitas



2



Petugas menulis bagi pasien perempuan diawal nama lengkap ditambah Ny atau Nn sesuai dengan setatusnya



3



Petugas menulis bagi pasien laki-laki diawal nama lengkap ditambah Tn atau Sdr sesuai dengan setatusnya



4



Petugas dalam mencantumkan nama gelar selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien



5



Petugas menulis untuk bayi baru lahir yang belum mempunyai nama ditulis sesuai dengan nama ibunya, misal : Bayi Ny. X. Setelah diberi nama ditulis saat kunjungan berikutnya



7



Tidak



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Dokum en



PENCATATAN REGISTER



Puskesmas Susunan Baru



No



Mengetahui Kepala Puskesmas Susunan Baru



DAFTAR TILIK



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Kegiatan



Ya



Apakah 1



Petugas menulis / mengetik pada register kunjungan pendaftaran



2



Petugas menulis / mengetik identitas dan data sosial pasien pada kolom yang telah disediakan



3



Petugas menulis / mengetik poli yang ditunjuk



4



Petugas Mendistribusikan Rekam Medis Pada ruang pelayanan



8



Tidak



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Dokum en



PENGISIAN KARTU RAWAT JALAN



Puskesmas Susunan Baru



No



Mengetahui Kepala Puskesmas Susunan Baru



DAFTAR TILIK



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Kegiatan



Ya



Apakah 1



Petugas menyiapkan lembar rekam medis Rawat Jalan



2



Petugas menulis indeks / Nomor RM pada kolom No. Indeks (RM)



3



Petugas menulis Nama Pasien pada kolom Nama



4



Petugas menulis Nama Kepala Keluarga pada kolom Nama Kepala Keluarga



5



Petugas menulis Pekerjaan pada kolom Pekerjaan



6



Petugas menulis Alamat pada kolom Alamat



7



Petugas melingkarai pada kolom L / P



8



Petugas menulis Tanggal, Bulan, Tahun Kelahiran pada kolom Umur



9



Petugas menulis Agama pada kolom Agama



10



Petugas menulis nomor jaminan pada kolom yang disediakan



9



Tidak



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Dokum en



PENGGUNAAN TRACER



Puskesmas Susunan Baru



No



Mengetahui Kepala Puskesmas Susunan Baru



DAFTAR TILIK



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Kegiatan



Ya



Apakah 1



Petugas menerima Kartu Pasien beserta nomr urut pelayanan



2



Petugas menulis tanggal kunjungan perhari pada lembar tracer



3



Petugas menulis nomor rekam medis pasien yang bersangkutan dan poliklinik yang dituju



4



Petugas menulis apabila dalam satu nomor terdapat dua kunjungan maka nomor rekam medis dan pelayanan yang dituju juga di tulis dua kali.



5



Petugas memasukkan tracer pada tempat rekam medis tersebut diambil dengan posisi agak menjorok keluar agar mudah dilihat



6



Petugas mengunarik tracer dari tempatnya setelah berkas rekam medis pasien selesai di gunakan



7



Petugas menyimpan tracer pada tempatnya



10



Tidak



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Mengetahui Kepala Puskesmas Susunan Baru



DAFTAR TILIK



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Puskesmas Susunan Baru



No



Dokum en



Kegiatan



Ya



Apakah 1



Petugas menuliskan tanggal, nomor rekam medis pada lembar rekam medis, data identitas pasien dan mambuatkan kartu pasien.



2



Petugas menuliskan nomor jaminan kesehatan (Askes, Jamkesda, JPKMM, JPKM Mandiri (pamong) Jamkessos, Jamkesmas pada bagian atas lembar rekam medis.



3



Petugas menyerahkan kartu pasien kepada pasien, dan memberitahukan untuk menunggu panggilan pemeriksaan dari unit pelayanan yang dituju.



4



Petugas memasukkan identitas pasien pada register kunjungan



5



Petugas memanggil pasien, menanyakan siapa yang akan diperiksa dan poliklnik yang akan ditju



6



Petugas menuliskan nomor rekam medis dan poliklinik yang dituju dalam tracer jika pasien yang dimaksud sudah pernah berkunjung.



7



Petugas menanyakan kembali apakah pasien memiliki kartu jaminan kesehatan



8



Petugas menuliskan nomor antrian sesuai poli yang dituju, memasukkan identitas pasien dan mengantarkan berkas RM ke poli yang dituju.



9



jika pasien tidak membawa kartu, Petugas mengecek nama KK Pasie atau nama anggota keluarga yang pernah berkunjung pada bku index no RM / komputer.



11



Tidak



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Dokum en



RETENSI PEMUSNAHAN REKAM MEDIS Mengetahui Kepala Puskesmas Susunan Baru



DAFTAR TILIK Puskesmas Susunan Baru



No



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Kegiatan



Ya



Apakah 1



A. Prosedur pemisahan status Rekam Medis aktif menjadi inaktif 1. Petugas melihat dari kunjungan terakhir 2. Petugas memisahkan : Setelah 2 tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan dari status rekam medis aktif kemudian catat dalam buku catatan retensi rekam medis 3. Rekam medis pasien dengan penyakit tertentu disimpan 15 tahun (RV3, HIV/AIDS, ketergantungan obat, paru-paru jantung, orthopedi, kusta) 4. Inform Consent, Resume, status imunisasi, dan odontogram gigi tidak dimusnahkan.



2



B. Prosedur Pemusnahan 1. Rekam Medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada kepala Puskesmas. 2. Kepala puskesmas membuat surat keputusan tentang pemusnahan satatus rekam medis dan menunjuk tim pemusnahan rekam medis. 3. Pembentukan tim pemusnahan dari unsur rekam medis dan tata usaha denagan SK Kepala Puskesmas. 4. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan yang ditanda tangani ketua dan sekretaris dan diketahui Kepala



12



Tidak



Akreditasi Puskesmas. 4/13.



Dokum en



Puskesmas. 5. Berita acara pemusnahan Rekam Medis yang asli disimpan di Puskesmas. 6. Khusus untuk arsip rekam medis yang rusak / tidak dapat dibaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu dicatat dalam buku pencatatan pemusnahan



.



RETENSI PEMUSNAHAN REKAM MEDIS Mengetahui Kepala Puskesmas Susunan Baru



DAFTAR TILIK Puskesmas Susunan Baru



No



Drg. Santi Sundari,M. Kes NIP. 19790614 200604 2 010



Kegiatan



Ya



Apakah 1



Pemusnahan dilaksanakan dengan dibakar atau dibuat bubur kertas oleh pihak ketiga disaksikan tim pemusnahan



13



Tidak