Daftar Tilik STBM [PDF]

Citation preview

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)



PUSKESMAS BALAI



DAFTAR



No Dokumen



:



No. Revisi



:



Tgl. Terbit



:



Halaman



:



TILIK



SELASA



Hendra novizon,SKM Nip. 1981011820100110 11



Unit



: ……………………………………………………………………



Nama Petugas



: ……………………………………………………………………



Tanggal Pelaksanaan :



……………………………………………………………………



No 1



Langkah Kegiatan Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan



2



Apakah petugas memperkenalan diri



3



Apakah petugas melakukan pencairan suasana



4



Apakah Petugas meminta ijin ke masyarakat bahwa kita boleh belajar



5



Apakah Petugas melakukan Pemetaan



6



Apakah Petugas melakukan penelusuran lokasi pilar STBM



7



Apakah Petugas membuat Alur kontaminasi



8



Apakah Petugas melakukan simulasi kontaminasi



9



Apakah Petugas melakukan diskusi kelompok



Ya



Tidak



Ket



10



Apakah Petugas membuat pemicuan bagi yang berubah dibuat kesepakatan pelaksanaan



11



Apakah Petugas membentuk komite dan merumuskan rencana tindak lanjut pemicuan



Compliance rate (CR) : ……………..%



……………………………….………….. Pelaksana / auditor



………………………………………. NIP: ………………..........................