Data Keluarga Dasawisma [PDF]

Citation preview

Lampiran III-14-2a



DATA KELUARGA (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader) Dasa Wisma RT. Desa/Kel Kab/Kota



RW.



Dusun/ Lingk. Kec. Prov.



Nama Kepala Rumah Tangga Jumlah Anggota Keluarga



:



Orang Orang Orang KK



Laki-laki Perempuan



1. Jumlah KK : 2. Jumlah : a) Balita anak; b) PUS orang; c) WUS orang; d) 3 Buta f) Ibu Menyusui orang; g) Lansia orang NO.



NO. REG



NAMA ANGGOTA KELUARGA



1



2



3



Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Makanan Pokok Sehari-hari Mempunyai Jamban Keluarga Sumber Air Keluarga Memiliki Tempat Pembuangan Sampah Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah Menempel Stiker P4K Kriteria Rumah Aktifitas UP2K Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan



: : : : : : : : :



orang; e) Ibu Hamil STATUS DALAM KELUARGA 4



orang



STATUS DALAM PERKAWINAN 5



JENIS KELAMIN L P 6 7



TGL. LAHIR/ UMUR 8



Status : kawin, tidak kawin Beras Ya PDAM Ya Ya Ya Sehat Ya Ya



Non Beras Jenis Tidak Jumlah ........ / .......... Buah Sumur Sungai Lainnya Tidak Tidak Tidak Kurang Sehat Tidak; Jenis Usaha Tidak



PENDIDIKAN



PEKERJAAN



9



10