Demam Dan Ruam Pada Anak - Elin Marlinamulyani [PDF]

Citation preview

CLINICAL SCIENCE SESSION PENDEKATAN DIAGNOSIS DEMAM DAN RUAM PADA ANAK



Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas SMF Ilmu Kesehatan Anak Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung



Disusun oleh: Elin Marlina Mulyani 12100119045



Preseptor: Tessa Setiatuniasih, dr., SpA



SMF ILMU KESEHATAN ANAK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG



2020



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Clinical Science Session (CSS) mengenai Pendekatan Diagnosis Demam dan Ruam pada Anak yang penulis susun untuk memenuhi salah satu tugas Stase Anak , Fakultas Kedokteran, Universitas Islam Bandung. Dengan di susunnya referat ini penulis berharap akan membawa manfaat baik bagi penulis sebagai penyusun maupun bagi pembaca yang membaca referat yang penulis susun. Dengan tersusunya Clinical Science Session (CSS) ini, penulis tak lupa menyampaikan rasa terimakasih kepada semua pihak yang telah ikut membantu dalam penyusunan Clinical Science Session (CSS) ini hingga selesai. Ucapan terimakasih penulis sampaikan kepada yang terhormat sebagai preseptor Tessa Setiatuniasih, dr., SpA. Tidak lupa terhadap teman – teman kelompok 12 atas kerjasamanya. Penulis sadar bahwa dalam referat ini masih banyak terdapat kesalahan. Oleh karena itu penulis meminta maaf atas kekurangannya. Saran dan kritik yang membangun akan penulis terima dengan hati terbuka untuk pembelajaran di masa yang akan datang agar lebih baik lagi.



Tasikmalaya, 1 September 2020



Penulis



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.......................................................................................................i



DAFTAR ISI..........................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1 BAB II PEMBAHASAN........................................................................................2 2.1



Definisi Demam dan Ruam pada Anak.....................................................2



2.2



Etiologi......................................................................................................2



2.3



Klasifikasi..................................................................................................2



2.4



Pendekatan Diagnosis................................................................................4



2.4.1



Anamnesis..........................................................................................4



2.4.2



Pemeriksaan Fisik..............................................................................6



2.4.3



Pemeriksaan Penunjang.....................................................................9



2.4.4



Algoritma Diagnosis........................................................................11



2.5



Diagnosis Banding..................................................................................13



2.6



Kelompok Penyakit MakuloPapular...................................................16



2.6.1



Campak (Measles/Morbili)..............................................................16



2.6.2



Rubela (German Measles)...............................................................18



2.6.3



Scarlet Fever (Scarlatina)................................................................21



2.6.4



Stapylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)................................23



2.6.5



Meningococcemia............................................................................25



2.6.6



Eritema Infeksiosum (Fifth Disease)...............................................27



2.6.7



Roseola Infantum (Exanthem Subitum) .........................................29



2.7.



Penyakit kelompok Vesikel dan PapuloVesikular.............................31



2.7.1.



Varicella/Chickenpox/Cacar Air......................................................31



ii



2.7.2



Hand-Foot-Mouth Disease (HFMD)...............................................34



DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................36



iii



BAB I PENDAHULUAN



Demam dan ruam merupakan tanda yang paling sering ditemui pada anak.¹ Penyakit eksantema merupakan suatu penyakit dengan manifestasi adanya erupsi difus pada kulit yang berhubungan dengan penyakit sistemik yang biasanya disebabkan oleh infeksi.² Kulit merupakan salah satu kunci awal untuk mengenali penyakit demam yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme dan bisa menimbulkan berbagai macam lesi yang timbul di kulit. Lesi yang muncul ini bisa menjadi petanda penting untuk penegakan diagnosis.¹ Munculnya demam dan ruam secara bersamaan dapat membatasi spectrum diagnosis penyakit yang harus ditegakan.¹



Penyakit eksantema sering



memberikan gambaran klinis yang mirip, namun sebenarnya setiap penyakit eksantema memiliki karakteristik klinis yang khas sehingga terdapat perbedaan satu penyakit eksantema dengan penyakit yang lain.² Elemen penting untuk menegakan diagnosis yang akurat meliputi anamnesis mendalam, pemeriksaan fisik menyeluruh, dan uji laboratorium.¹



1



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi Demam dan Ruam pada Anak Dalam protokol Kaiser Pemanente Appointement and Advice Call Center tahun 2000 demam untuk anak, didefinisikan apabila temperatur rektal di atas 38⁰C, temperature aksila di atas 37,5⁰C, pada pemeriksaan oral diatas 37,6 ⁰C dan di atas 38,2⁰C pada pengukuran membran timpani. Sedangkan demam tinggi adalah bila suhu tubuh di atas 39,5⁰C dan dikatakan hiperpireksia apabila suhu mencapai > 41,1°C.³ Terdapat variasi diurnal pada tubuh, yaitu suhu terendah di pagi hari pukul 02.0006.00 sebelum bangun tidur dan suhu tertinggi di sore hari pada pukul 17.0019.00, perbedaan kedua waktu pengukuran dapat mencapai 1°C (1,8⁰F).³



2.2 Etiologi Adanya demam dan ruam yang muncul bersamaan pada umumnya dapat membatasi spektrum saat mendiagnosis penyakit ditegakkan. Spektrum tersebut mencakup infeksi lokal atau sistemik (dengan serangkaian mikroba penyebab), kelainan yang diperantarai toksin (termasuk yang diduga berhubungan dengan superantigen bakteri), dan vaskulitides (termasuk hipersensitifitas).¹



2.3 Klasifikasi Berdasarkan jenis lesi primer 1. Kelompok Makulopapular (tersering) a. Ruam klasik b. Ruam nonspesifik c. Erupsi paravirus⁴ 2



3



2. Kelompok Papulovesikular 3. Kelompok Ptekie/Purpura 4. Kelompok Eritoderma⁵ Tabel 2.1 Kelompok penyakit eksantema berdasarkan gambaran kemerahan/kelainan kulit.³



Sum ber : Buku Ajar lnfeksi & Pediatri Tropis Tabel 2.2 Etiologi demam dan ruam berdasarkan bentuk ruam⁵



Dikutip dari: Pendekatan Diagnosis Demam dan Ruam pada Anak



Berdasarkan lokasi : 1. Local.



4



2. Sistemik.⁶ Berdasarkan sebaran: 1. Simetri. 2. Asimetri.⁶ Berdasarkan Onset: 1. Akut. 2. Kronik.⁶ Berdasarkan sifat infeksi: 1. Infeksi. 2. Non-infeksi.⁶ 2.4 Pendekatan Diagnosis.³ Penegakan diagnosis penyakit yang ditandai dengan demam dan ruam pada anak pada umumnya dilakukan dengan tahapan sebagai berikut: A. Riwayat penyakit infeksi dan data imunisasi anak B. Gambaran gejala pada masa prodromal C. Gambaran/karakteristik



dari



ruam,



seperti



lokasi



maupun



pola



penyebarannya D. Gejala patognomonik atau ciri khas tertentu E. Hasil laboratorium sebagai uji diagnostik. 2.4.1



Anamnesis.³,⁷ a. Data demografis: 



Usia: neonatus, bayi, anak lebih besar.







Jenis kelamin .







Musim: musim dingin atau kemarau atau tidak khas.







Area geografis tertentu: berkaitan dengan endemisitas penyakit.



b. Exposures atau pajanan:



5



 Kontak dengan pasien yang mempunyai penyakit serupa (misalnya: satu rumah, tempat penitipan anak).  Telah bepergian ke daerah endemis tertentu.  Terdapat binatang liar, peliharaan, serangga.  Penggunaan obat-obatan atau tindakan medis lain saat ini.  Riwayat imunisasi. c. Gambaran dari ruam: 



Sejak kapan ruam muncul







Berapa lama ruamnya muncul







Dimana mulainya timbul ruam







Progresivitasnya bagaimana, cepat atau lambat







Apakah ruamnya mengalami perubahan dibanding pertama kali muncul







Lokasi dan distribusi ruam dimana







Keadaan ruam saat terakhir bagaimana







Faktor provokatif nya apa







Riwayat pengobatan ruam sebelumnya







Hubungan timbulnya ruam dengan demam - sewaktu demam tinggi (dicurigai morbili) setelah demam turun (roseola infantum)







Disertai gejala lain seperti rasa nyeri, gatal (pada drug eruption rasa gatal biasanya menonjol) atau rasa terbakar pada ruam



d. Gejala yang berhubungan: 



Fokal (kemungkinan penyakit yang berhubungan dengan organ spesifik)







Sistemik (kemungkinan penyakit multiorgan atau generalized) Tanyakan mengenai dimensi waktu hubungan antara ruam dan demam



e. Riwayat umum penyakit



6







Sindroma penyakit akut (yang biasanya diserta dengan gejala demam, keringat, menggigil, nyeri kepala, nausea, muntah, batuk, pilek)







Sindroma penyakit kronis (yang biasanya disertai dengan gejala kelelahan, anoreksia, kehilangan berat badan, malaise)



f. Riwayat kesehatan sebelumnya: 



Riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita, termasuk alergi obat dan riwayat pengobatan







Pertumbuhan dan perkembangannya bagaimana







Riwayat penyakit yang rekuren







Riwayat pembedahan pada anak



g. Riwayat penyakit pada keluarga: 



Terdapat riwayat penyakit auto imun di keluarga







Terdapat riwayat atopi



h. Sosial:  2.4.2



Hobi anak



Pemeriksaan Fisik.¹,³,⁷ a. Keadaan umum (kesadaran, tampak sakit) b. Tanda vital (suhu, nadi, respirasi, tekanan darah) c. Pembesaran kelenjar dan lokasi; cek konjungtiva d. Pembesaran hepar dan spleen e. Pemeriksaan neurologi (nuchal rigidity) f. Gambaran ruam 



Tipe: macula, papula, peteki/purpura, urtikaria, vesikula, pustule, bulla, nodul, ulcer







Tanda-tanda patognomonik: misalnya terdapat bercak Koplik sebagai penanda diagnosis measles; Tanda nikolsky, berhubungan dengan staphylococcal scalded skin syndrome; Blanching biasanya khas pada penyakit karena erupsi obat, roseola, dan demam skarlatina; Enantema oral yang khas pada HFMD.



7







Konfigurasi atau lesi individual: annular; iris; arciform; linear; bulat; umbilicated







Pola distribusi dan lokasi: seperti pada area terpapar; sentripetal atau sentrifugal umum atau terlokalisir; simetris atau asimetris







Lokasi : daerah fleksor, ekstensor, sela jari, telapak tangan dan kaki, dermatomal, area terekspose, dsb







Gambaran lesi kulit



Table 2.3 Gambaran Lesi Primer pada Kulit⁸



Penonjolan pada kulit



Kecil (0,5 cm) Nodul (lebar & dalamnya >0.5 cm); plak



Permukaan



kulit



rata



tanpa



penonjolan,



disertai perubahan warna Gelembung berisi cairan Lesi berisi nanah Ekstravasasi darah ke permukaan kulit Akumulasi (edem) pada kulit



cairan



Macula



(lebar >2 cm Patch



Vesikel Pustule Peteki (kepala jarum);



Bulla Abses Ekimosis; Hematomia



Purpura (d:2 mm) Urtika (ukuran



Angioedema



bervariasi)



8



Dikutip dari : Dermatology Skin Lesion Atlas



9



2.4.3



Pemeriksaan Penunjang (tergantung kecurigaan etiologic).¹,²,⁷ a. Pemeriksaan laboratorium darah rutin seperti kadar hemoglobin, jumlah leukosit serta hitung jenis, jumlah trombosit serta gambaran hapusan darah tepi penting untuk mengarahkan diagnosis. Pemeriksaan lain yang sering dilakukan juga adalah laju endap darah dan kadar Creactive protein (CRP).  Demam dengue: pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukopenia, trombositopenia, dan neutropenia. Pada fase kebocoran plasma, dan apabila sampai syok, akan dijumpai kenaikan hemoglobin yang nyata.  Pada campak: pola darah tepi tidak begitu jelas.  Efek toksik bakteri: neutrofil normal atau rendah.  Penyakit Kawasaki: trombositosis sering ditemukan pada minggu kedua.  Sindroma syok toksik dan infeksi bakteri invasif: akan ditemukan trombositopenia. b. Mikrobiologi Dilakukan pewarnaan gram pada setiap lesi yang ulser, pustul, peteki, dan purpura. Diagnosis infeksi sistemik mungkin diperlukan kultur bakteri, virus, dan jamur. Lesi vesikular dan bula pada anak dengan demam tanpa diagnosis yang jelas harus dibuka di lapisan atasnya, kemudian dilakukan scrapping pada bagian dasar, dan diperiksa secara mikroskopis setelah preparasi Tzanck. Adanya multinucleated giant cells atau inklusi intranuklear eosinofilik menunjukkan infeksi virus herpes maupun varicella-zoster. c. Serologi. Pada infeksi streptokokus (ASLO/ASTO/ASO), kadar antibodi spesifik seperti anti streptolisisin-O meningkat lebih dari 3 kali lipat. Aglutinasi partikel lateks adalah system deteksi yang cepat memberikan hasil dan mudah dikerjakan yang ditujukan untuk



10



mengetahui adanya infeksi streptokokus grup A, S. pneumonia, H. influenza tipe b, Meningitidis, Streptokokus grup B, dan E. coli. Table 2.4 Pemeriksaan Laboratorium Untuk Demam dan Ruam¹,⁹



Sumber: Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash.



11



2.4.4



Algoritma Diagnosis.⁷,¹º



Sumber: Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of paediatrics.⁸



12



Sumber: Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics



13



2.5 Diagnosis Banding.¹,¹¹,¹²



14



15



16



2.6 Kelompok Penyakit MakuloPapular. 2.6.1



Campak (Measles/Morbili)



a. Etiologi : Morbillivirus (fam. Paramixoviridae)²,¹³ b. Masa penularan : 2 hari sebelum gejala prodromal dan 4 hari setelah timbulnya erupsi. Cara penularannya melalui droplet.²,³ c. Manifestasi klinis: terdiri dari 3 stadium yang masing-masing mempunyai ciri khusus: 



Stadium inkubasi yang berlangsung kira-kira 10-12 hari,







Stadium prodromal dengan gejala pilek dan batuk yang meningkat dan ditemukan enantem pada mukosa pipi (bercak Koplik), faring dan peradangan mukosa konjungtiva (3C).¹⁴ ,¹⁵







Stadium akhir ditandai dengan keluarnya ruam mulai dari belakang telinga kemudian akan menyebar ke muka, badan, dan ekstremitas. Ruam didahului dengan suhu badan yang meningkat, selanjutnya ruam akan menjadi hitam dan mengelupas. Ruam mula mula dari belakang telinga kemudian menyebar ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki.³,¹⁴







Demam sangat tinggi di saat ruam merata dan akan menurun dengan cepat setelah 2-3 hari timbulnya ruam.²,¹⁴







Black measles merupakan keadaan yang berat dari campak, terdapat demam dan delirium diikuti penekanan fungsi pernafasan dan erupsi hemoragik yang luas.²



17



Gambar 2.1 Perjalanan penyakit pada measles/campak/morbilli.¹⁴



Gambar 2.2 Koplik Spots (papula berwarna abu putih) pada mukosa buccal.¹⁴



18



Gambar 2.3 Red blotchy pattern on his face and body.¹⁴



d. Diagnosis: 



Manifestasi klinis, yaitu pada pemeriksaan fisik terdapat tanda patognomonik bercak Koplik.²,¹⁴ ,¹⁵







Pemeriksaan sitologik ditemukan adanya sel raksasa pada lapisan mukosa hidung dan pipi.¹⁵







Pemeriksaan serologis: ditemukan IgM spesifik, IgM antibodi muncul 1-2 hari setelah timbulnya ruam dan tetap dapat dideteksi sekitar 1 bulan. Konfirmasi dapat dilakukan dengan menunjukan peningkatan IgG 4 kali lipat antibodi dalam spesimen akut dan sembuh dikumpulkan dengan jarak 2-4 minggu.²



e. Komplikasi: Otitis media, mastoiditis, pneumonia, ensefalomielitis, subacute sclerosing panenchephalitis (SSPE).² f. Terapi: 



Diberikan cairan dan kalori yang cukup,







Simtomatik (antipretik, antitusif, ekspektoran, antikonvulsan),



19







Campak dengan penyulit (laryngitis akut, bronkopneumonia, kejang demam, ensefalitis, dll) perlu dirawat inap







Pemberian vitamin A 100.000 IU peroral diberikan 1x, apabila terdapat malnutrisi dilanjutkan 1.500 IU tiap hari.³,¹⁴



g. Pencegahan: Vaksinasi bersama rubela dan mumps (MMR) pada usia 15 18 bulan dan ulangan pada usia 10-12 tahun atau 12-18 tahun.²,¹³ 2.6.2



Rubela (German Measles).



a. Etiologi : Rubivirus (fam. Togaviridae), virus RNA.²,³ b. Masa inkubasi : 14 – 21 hari.² c. Masa penularan: Sejak akhir masa inkubasi sampai 5 hari setelah timbulnya ruam. Cara penularan melalui droplet.²,³ d. Manifestasi klinis : 



Masa prodromal 1-5 hari ditandai dengan demam subfebris (38⁰C – 38,70⁰C), sakit kepala, malaise, anoreksia, konjungtivitis ringan, koriza, nyeri tenggorokan, batuk dan limfadenopati. Gejala cepat menurun setelah hari pertama timbulnya ruam.³,¹⁴







Eksantema mulai retroaurikular atau pada muka dan dengan cepat meluas secara kraniokaudal ke bagian lain dari tubuh. Mula-mula berupa makula yang berbatas tegas dan kadang-kadang dengan cepat meluas dan menyatu, memberikan bentuk morbillifom. Pada hari kedua eksantema di muka menghilang, diikuti hari ke-3 di tubuh dan hari ke-4 di anggota gerak. Pada 40% kasus infeksi rubella terjadi tanpa eksantema. Meskipun sangat jarang, dapat te rjadi deskuamasi posteksantematik.³,¹⁴







Pemeriksaan orofaring, Enantema pada rubela (Forschheimer spots) ditemukan pada periode prodrodromal sampai satu hari setelah timbulnya ruam, berupa bercak pinpoint atau lebih besar, warna merah muda, tampak pada palatum mole sampai uvula. Bercak Forsch heimer bukan tanda patognomonik.³,¹⁴ ,¹⁵



20







Terdapat limfadenopati generalisata tapi lebih sering pada nodus limfatikus suboksipital, retroaurikular atau suboksipital, disertai erupsi yang berlangsung 5-8 hari.²,¹³,¹⁴



Gambar 2.4 Perjalanan penyakit Rubela.²



21



Gambar 2.5 Rush pada Rubella (macula merah muda yang menyatu).¹⁴



e. Diagnosis: 



Manifestasi klinis yaitu prodromal ringan, ruam menghilang dalam 3 hari, , limfadenopati retroaurikular dan suboksipital. Demam jarang sekali diatas 38,5⁰C.³,¹⁴







Pada infeksi yang tipikal, makula merah muda yang menyatu menjadi eritema difus pada muka dan badan serta artralgia pada tangan penderita dewasa merupakan petunjuk diagnosis rubella.³,¹⁴







Hematologic: Peningkatan sel plasma 5-20% (khas), Kadang-kadang terdapat leukopenia pada awal penyakit yang dengan segera diikuti limfositosis relatif. Sering terjadi penurunan ringan jurnlah trombosit.







Isolasi virus, virus ditemukan pada faring 7 hari sebelum dan 14 hari sesudah timbulnya ruam.³ ,¹⁶







Serologis : adanya peningkatan titer antibodi 4 kali pada haemaglutination inhibition test (HAIR) atau ditemukannya antibodi



22



IgM yang spesifik untuk rubella. Titer antibodi mulaimeningkat 24-48 jam setelah permulaan erupsi dan mencapai puncaknya pada hari ke 612.³,¹⁴ f. Komplikasi: Jarang pada anak. Komplikasi dapat berupa artritis, purpura danensefalitis.²,³ g. Terapi: simptomatik.³ 2.6.3



Scarlet Fever (Scarlatina)



a. Etiologi : Streptococcus beta hemolyticus grup A.² b. Masa inkubasi : 1 – 7 hari, rata-rata 3 hari.² c. Cara penularan: Melalui droplets dari pasien yang ter infeksi atau karier. Fokus infeksi: Faring dan tonsil, jarang pada luka operasi atau lesi kulit.² d. Manifestasi klinis : 



Gejala prodromal berupa demam panas, nyeri tenggorokan, muntah, nyeri kepala, malaise dan menggigil. Dalam 12 – 24 jam timbul ruam yang khas.²







Tonsil membesar dan eritem, pada palatum dan uvula terdapat eksudat putih keabu-abuan. Pada lidah didapatkan eritema dan edema sehingga



memberikan



gambaran



strawberry



tongue



(tanda



patognomonik).²,¹⁴,¹⁶ 



Ruam berupa erupsi punctiform, berwarna merah yang menjadi pucat bila ditekan. Timbul pertama kali di leher, dada dan daerah fleksor dan menyebar ke seluruh badan dalam 24 jam. Erupsi tampak jelas dan menonjol di daerah leher, aksila, inguinal dan lipatan poplitea.²







Pada dahi dan pipi tampak merah dan halus, tapi didaerah sekitar mulut sangat pucat (circumoral pallor).² ,¹⁶







Beberapa hari kemudian kemerahan di kulit menghilang dan kulit tampak sandpaper yang kemudian menjadi deskwamasi setelah hari ketiga.³,¹⁴







Deskuamasi berbeda dengan campak karena lokasinya di lengan dan kaki. Deskuamasi kemudian akan mengelupas dalam minggu 1-6.³,¹⁴



23



Gambar 2.6 Perjalanan penyakit Scarlet Fever.²



Gambar 2.7 bercak pada Scarlet Fever.¹⁴ A. Punctate, erythematous rash (2nd day). B. White strawberry



e. Diagnosis: 



Manifestasi klinis







Kultur positif dari sekret nasofaring.¹⁶







Serologis; peningkatan kadar anti streptolisin O (ASTO).²



24



f. Komplikasi: Abses tonsil, otitis media, bronko pneumonia, dan jarang menjadi mastoiditis, osteomielitis atau septikemia. Komplikasi lanjut adalah demam rematik dan glomerulonefritis akut.²,¹⁴ g. Terapi: Penisilin per oral/IV, eritromisin atau sefalosporin yang diberikan sedini mungkin. Suportif.²,¹⁴ 2.6.4



Stapylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)



a. Etiologi : Staphyllo-coccus aureus (menghasilkan toksin eksfoliatif ).² b. Fokus infeksi : Faringitis purulen, rinitis, konjungtivitis, luka atau infeksi umbilical pada neonatus.² c. Manifestasi klinis: 



Gejala prodromal berupa demam, iritabel, dan tidak enak badan.







Ruam berupa makula eritem tampak perttama kali di sekitar mulut dan hidung.¹⁴







Kulit tampak halus yang kemudian menyebar generalisata dan kemudian tampak seperti "sandpaper".²,¹⁴,¹⁶







Lesi terutama pada daerah fleksor, terutama lipat paha, aksila dan leher.²







Setelah 1-2 hari kulit menjadi berkerut dan dapat terjadi bula, mudah mengelupas (Nikolsky’s sign) yaitu area epidermis dapat terpisah sebagai respons terhadap gaya geser, kulit nyeri bila disentuh. Selanjutnya 2-3 hari permukaan kulit menjadi kering dan berkrusta.²,¹⁴,¹⁶







Penyembuhan terjadi setelah 10-14 hari tanpa meninggalkan jaringan parut.²



25



Gambar 2.8 Nikolsky’s sign pada Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS).¹⁴



d. Diagnosis : Kultur dari kulit dan cairan bula.² e. Komplikasi : Sepsis dan endokarditis bakterialis.² f. Terapi : 



Suportif, mencegah sepsis, balans cairan dan elektrolit.







Antibiotik resisten penisilinase.



26







Kortikosteroid merupakan kontraindikasi mutlak karena dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas.²







Krim emolien dapat mengurangi rasa nyeri pada kulit yang terkelupas.³



2.6.5



Meningococcemia.



a. Etiologi : Neisseria meningitidis (kuman Gram negative).² b. Masa inkubasi : 2-10 hari.² c. Manifestasi klinis: 



Infeksi nasofaring ringan







Bakteriemia tanpa sepsis







Meningokoksemia fulminan dengan atau tanpa meningitis.²







Meningokoksemia akut: -



Gejala awal nonspesifik termasuk demam, lekas marah, lesu, gejala pernafasan, penolakan untuk minum, dan muntah. Jarang : diare, sakit tenggorokan, dan menggigil.³,¹⁴







Meningokoksemia kronik: -



Masa prodromal berupa nyeri tenggorokan, 2-8 jam kemudian diikuti dengan demam tinggi, nausea dan diare.



-



Ruam berupa petekie pada kulit, jarang dimembran mukosa. Berwarna merah, papula/ makula terdapat pada ekstremitas dan badan.³,¹⁴







Meningokoksemia fulminant : penyakit ini berkembang pesat selama beberapa jam dari demam dengan tanda nonspesifik hingga syok septik yang ditandai dengan petechiae dan purpura yang menonjol (purpura fulminans) dengan perfusi perifer yang buruk, takikardia (untuk mengkompensasi volume darah yang berkurang akibat kebocoran kapiler), peningkatan frekuensi pernapasan (untuk mengkompensasi edema paru), hipotensi (tanda akhir syok pada anak kecil), kebingungan, dan koma



27



(akibat dari penurunan perfusi otak). Koagulopati, gangguan elektrolit (terutama hipokalemia), asidosis, perdarahan adrenal, dan gagal ginjal.¹⁴,¹⁶



Gambar 2.9 Lesi makulopapular non hemorrhagic yang akan menjadi petekie.¹⁴



Gambar 2.10 pasien meningococcemia.¹⁴ A. Lesi Purpura pada pasien anak meningococcemia usia 3 tahun B. Purpura fulminans pada anak usia 11 bulan



28



Gambar 2.11 Rash pada chronic meningococcemia.¹⁴



d. Diagnosis: Pewarnaan Gram dan kultur dari darah, lesi kulit dan cairan serebrospinal. e. Diagnosis banding: Bakteriemia akut, endokarditis, demam rematik, purpura Henoch Schonlein, campak atipik dan rocky mountain spotted fever. f. Terapi: 



Inisial terapi dengan antibiotik ampisilin dan kloramfenikol atau sefalosporin generasi ketiga. Setelah hasil kultur positif maka diberikan penisilin G 250.000 – 300.000 U/kg/hari dibagi dalam 6 kali pemberian selama 7-10 hari. Jika alergi terhadap penisilin, diberikan kloram fenikol 100 mg/kg/hari (maksimal 4 gram/hari).²,³



 2.6.6



Suportif, dan mencegah komplikasi.²



Eritema Infeksiosum (Fifth Disease).



a. Etiologi : Parvovirus humanus B 19.² b. Cara penularan : Melalui alat rumah tangga dan droplet.² c. Masa inkubasi : 4-28 hari (rata-rata 16-17 hari).² d. Manifestasi klinis: 



Tidak terdapat gejala prodromal yang khas, seringkali timbulnya ruam merupakan gejala awal dari penyakit.²



29







Karakteristik ruam terbagi dalam tiga stadium ; - eksantema pada pipi berupa papuleritema tosa yang menjadi pucat pada penekanan, dikelilingi daerah pucat. Lesi kemudian meluas dan memberikan gambaran "slappedcheek". Kulit pada lesi terasa hangat dan bertahan sampai 4-5 hari.



Gambar 2.12 Eritema pada kedua pipi “slapped-cheek”.¹⁴



- dimulai 1-4 hari timbulnya bercak pada wajah, timbul makula/papula/urtika ekstremitas



dan



eritematosa



menyebar



dan



terutama



pada



kebokong



ekstensor



badan,



lesi



berkonfluensi dan terjadi penyembuhan yang ireguler sehingga memberikan gambaran retikuler/ anyaman.



30



Gambar 2.13 Reticulate erythema on the upper arm of a patient with erythema infectiosum.¹⁴



- pada stadium ini eksantema berlangsung selama 1-6 minggu dan ditandai dengan eksantema yang hilang timbul, dan bisa kambuh dengan paparan sinar matahari, panas, olahraga, dan stress. ²,¹⁴ e. Diagnosis: Berdasarkan manifestasi klinis dan uji serologis.² f. Diagnosis banding: Scarlet fever, rubela, roseola, infeksi enterovirus, SLE, ARJ, demam rematik dan erupsi obat.² g. Komplikasi: Artritis akut pada dewasa, krisis aplastik pada penderita anemia hemolitik herediter, trombositopeni dan hidrops fetalis/IUFD bila terinfeksi selama hamil.² h. Terapi: Simptomatis.² 2.6.7 Roseola Infantum (Exanthem Subitum). a. Etiologi : Human herpes virus tipe 6 (HHV 6).² b. Masa inkubasi : Sulit ditentukan karena kontak tidak diketahui.² c. Manifestasi klinis: 



Perjalanan penyakit dimulai dengan demam tinggi mendadak mencapai39,4⁰ C- 41,2⁰C, anak tampak iritabel, anoreksia, biasanya terdapat koriza, konjungtivitis dan batuk. Demam menetap 3-5 hari dan menurun secara mendadak ke suhu normal disertai timbulnya ruam². Ruam tampak pertama kali di punggung dan menyebar ke leher, ekstremitas atas muka, dan ektremitas bawah.³







limfadenopati di oksipital posterior pada 3 hari pertama infeksi, disertai eksantema (Nagayana's spots) pada palatum molle dan uvula.¹⁴







Ruam berwarna merah muda, makulopapular, ukuh dengan diameter 1-3 mm, diskret, jarang koalesen sehingga mirip dengan lesi rubela.³







Dapat ditemukan juga ubun-ubun besar yang menonjol namun akan sembuh secara spontan.³



31







Lamanya timbul erupsi 1-2 hari, kadang dapat hilang dalam beberapa jam. Ruam hilang tidak meninggalkan bekas berupa pigmentasi atau deskuamasi. ²



Gambar 2.14 Perjalanan Penyakit Exantema Subitum.²



Gambar 2.15 Roseola infantum. Erythematous, blanching macules and papules (Lesi eritematosa yang menjadi pucat dengan tekanan ke bawah akibat vasodilatasi perdarahan dermal).¹⁴



32



Gambar 2.16 Nagayama spot (ulkus pada pertemuan uvulo-palatoglosal).¹⁴



d. Diagnosis: 



Manifestasi klinis.³,¹⁴







Laboratorium: hitung leukosit (leukositosis), Selama 24-36 jam pertama panas, jumlah lekosit dapat mencapai 16000-20000/mm3 dengan peninggian neutrofil. Pada hari ke-2 dapat timbul leukopenia (3000-5000/mm3) biasanya pada hari ke 3-4 panas. Dapat terdapat neutropenia absolut dengan limfositosis relatif (90%). Kadangkadang dapat timbul monosit dalarn jurnlah besar.³







Serologis : polymerase chin reaction (PCR) untuk mendeteksi DNA HHV-6 pada saliva dan kelenjar liur. Antibodi IgM terhadap HHV-6 umumnya dapat terdeteksi 5-7 hari pertama setelah infeksi primer.¹⁴







Gold standar: kultur virus (namun mahal, memakan waktu, dan hanya tersedia di laboratorium penelitian).³



e. Terapi: Simptomatis.² f. Prognosis: dubia ad bonam.³ 2.7.



Penyakit Kelompok Vesikel dan PapuloVesikular



2.7.1. Varicella/Chickenpox/Cacar Air. a. Epidemiologi: 90% kasus berumur 10 tahun dan terbanyak umur 5-9 tahun.³ b. Etiologi : Varicella zoster virus (VZV).²,³,¹⁴ c. Masa inkubasi : 14-27 hari.²



33



d. Masa penularan : 24-48 jam sebelum lesi kulit timbul, sampai semua lesi timbul krusta/keropeng, biasanya 7-8 hari.¹⁴ e. Manifestasi klinis: 



Masa prodromal 2-3 hari ditandai dengan demam 37,8-38,9 ° C (100-102 ° F) tetapi bisa mencapai 41,1 ° C (106 ° F), malaise, batuk, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung, koriza dan nyeri tenggorokan serta gatal.²







Eksantema berawal dari lesi makulopapular yang sangat gatal yang kemudian menjadi vesikel berbentuk teardrop dan berdinding tipis kemudian menjadi pustul dan krusta.¹⁴







Cairan vesikel pada permulaan jernih, dan dengan cepat menjadi keruh akibat serbukan sel radang dan menjadi pustula. Lesi kemudian mengering yang dimulai dari bagian tengah dan akhirnya terbentuk krusta. Krusta akan lepas dalam waktu 1-3 minggu bergantung kepada dalarnnya kelainan kulit. Bekasnya akan membentuk cekungan dangkal berwama merah muda dan kemudian berangsur-angsur hilang.³,¹⁴







Perubahan ini hanya terjadi dalam waktu 8-12 jam mulai di muka dan kulit kepala, dengan cepat menyebar ke badan dan ekstremitas. Penyebaran bersifat sentridungal. Penyembuhan total terjadi selama 16 hari.³,¹⁴



Gambar 2.17 pasien varicella.¹⁴ A. Lesi varicella pada orang yang belum di vaksin menunjukan karakteristik “cropping” B. Makulopapular dan vesikel



34



Gambar 2.18. pasien Varicella.¹⁴ A. superfisial, dinding tipis, dan terlihat seperti tetesan udara B. Lesi menjadi krusta pada hari ke-6



f. Diagnosis 



Diketahui terdapat kontak 2-3 minggu sebelumnya.³







Manifestasi klinis: manfes (Muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan, Lesi berkelompok terutama di bagian sentral, Perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikula, pustula sampai krusta, Terdapatnya semua tingkat lesi kulit dalam waktu bersamaan pada daerah yang sama, Terdapat lesi mukosa mulut.² ,³ ,¹⁴







Laboratorium : leukopenia khas selama 72 jam pertama setelah onset ruam;



limfositosis.



Tes



fungsi



hati



juga



biasanya



sedikit



meningkat.³,¹⁴ 



Isolasi virus (3-5 hari) dari cairan vesikel, PCR, ELISA, thenik irnunofluoresensi Fluorosecent Antibody to Membrane Antigen (FAMA), yang merupakan baku emasnya.³







Tes serologis, peningkatan titer IgG.¹⁴



g. Komplikasi: Infeksi sekunder oleh bakteri, ensefalitis, sindrom Reye dan pneumonia² h. Terapi: 



Simtomatik,







Pada lesi kulit lokal dapat diberikan lotio calamine



35







Untuk mengurangi rasa gatal dapat dengan kompres dingin, mandi secara teratur ataupun dengan pemberian antihistamin







Kuku terawatt dan bersih agar tidak terjadi infeksi bakteri sekunder.







Antibiotik bila terdapat infeksi sekunder







Asiklovir (atas indikasi) Pasien dengan risiko tinggi mendapat penyulit seperti leukemia, kelainan limfoproliferatif, keganasan, defisiensi imun, bayi baru lahir, pengobatan dengan sitostatik dan kortikosteroid, radioterapi, sindrom nefrotik, penyakit kolagen, obat antivirus diberikan secepat mungkin. Antivirus yang diberikan adalah asiklovir atau vidarabin. Dosis asiklovir 80 mg/kgBB/hari per oral, terbagi dalam 5 dosis selama 5 hari atau 500 mg/m2, intravena tiap 8 jam selama 7 hari dan vidarabin 10 mg/kgBB selama 5 hari. Anak yang mendapat terapi asilklovir disarankan harus mendapat cukup hidrasi karena asilklovir dapat mengkristal pada tubulus renal bila diberikan pada individu yang dehidrasi.³,¹⁴



2.7.2



Hand-Foot-Mouth Disease (HFMD)



a. Etiologi : Coxsackievirus A 16, jika wabah besar disebabkan oleh enterovirus A71; coxsackie virus A 5, 6, 7, 9, dan 10; coxsackie virus B 2 dan 5; dan beberapa echovirus.² ,³ ,¹⁴ b. Cara penularan : droplets.² c. Masa inkubasi : 4-6 hari.² d. Manifestasi klinis : 



Masa prodromal ditandai dengan panas subfebris, anoreksia, malaise dan nyeri tenggorokan yang timbul 1-2 hari sebelum timbul enantem.







Eksantem timbul lebih cepat dari pada enantem.







Enantem adalah manifestasi yang paling sering pada HFMD.² ,³







Lesi dimulai dengan vesikel yang cepat menjadi ulkus dengan dasar eritem,ukuran 4-8 mm yang kemudian menjadi krusta, terdapat pada



36



mukosa bukal dan lidah serta dapat menyebar sampai palatum uvula dan pilar anterior tonsil. Eksantema tampak sebagai vesiko pustul berwarna putih keabu-abuan, berukuran 3-7 mm terdapat pada lengan dan kaki termasuk telapak tangan dan telapak kaki, pada permukaan dorsal atau lateral, pada anak sering juga terdapat di bokong. Lesi dapat berulang beberapa minggu setelah infeksi, jarang menjadibula dan biasanya asimptomatik, dapat terjadi rasa gatal atau nyeri pada lesi. Lesi menghilang tanpa bekas.²



Gambar 2.19 pasien HFMD.¹⁴ A. Oval blister di telapak tangan anak HFMD B. Oval blister di kaki pada anak HFMD C. Erosi pada lidah anak HFMD



Gambar 2.20 Vesiculobullous rash on the right buttock and posterior thigh.¹⁴



37



e. Diagnosis: Manifestasi klinis dan isolasi virus dengan preparat Tzank.² ,¹⁶ f. Diagnosis banding: Varisela, herpes.² g. Terapi: Simptomatis.²



DAFTAR PUSTAKA 1. Ismoedijanto, Dominicus Husada. Demam dan ruam pada anak 2. Rahayu T, Tumbelaka AR. Gambaran Klinis Penyakit Eksantema Akut Pada Anak. Sari Pediatr. 2016;4(3):104. 3. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI, Dokter I, Indonesia A. Buku Ajar lnfeksi & Pediatri Tropis. 2012. 4. Garcia J. Differential Diagnosis of Viral Exanthema. Open Vaccine J. 2010;3:65–8. 5. Garna H., Nataprawira HM. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Edisi ke-5. Dep/SMF Ilmu Kesehat Anak Fak Kedokt Univ Padjadjaran. 2014;419—520. 6. Siregar R. Demam disertai ruam perlukah obat antivirus?. Pediatrik Clinical Update in Daily Practices:1-22 7. Dewi SK. Differential diagnosis demam ruam. 8. LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical. New York, 2008; 23-40. 9. Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam: Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and infection. 10. Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9. 11. Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015 12. Cherry JD. Cutaneous manifestations of systemic infections. Dalam: Feigin R, Cherry JD, editor. Textbook of pediatric infectious diseases. Volume 1. Edisi ketiga. WB Saunders Company. Philadelphia; 755-82. 13. Halim RG. Campak pada anak. CDK. 2016;43(3):186-9.



38



39



14. Kliegman RM, St Geme JW. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Canada: Elsevier; 2020. 15. Djatnika S. Pendekatan Diagnosis Demam dan Ruam pada Anak. Div Infeksi dan Penyakit Trop Departemen/SMF Ilmu Kesehat Anak Fak Kedokt Univ Padjadjaran. 2015 16. Garna H. Demam dan Ruam (Exanthems Rash) pada Anak. Bandung:



P2U-LPPM; 2018. 1–58 p.