Desain Inovatif Keperawatan Kritis Ihsan [PDF]

Citation preview

DESAIN INOVATIF KEPERAWATAN ANAK STUDI KASUS : EFEKTIFITAS TERAPI SLOW DEEP BREATHING TERHADAP INTENSITAS NYERI PADA ANAK DI RSUP DR KARIADI KOTA SEMARANG



IHSAN NUR MAHMUDI



PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2019



1



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Gagal napas merupakan ketidakadekuatan paru dalam memelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida yang dibutuhkan oleh setiap sel didalam tubuh. Hal ini dapat mengakibatkan tekanan oksigen yang berada pada arteri kurang dari 50 mmHg yang disebut dengan hipoksemia, dan peningkatan tekanan karbon dioksida lebih besar dari 45mmHg yang disebut dengan Hiperkapnia. Gagal napas merupakan penyebab angka kesakitan dan kematian yang tinggi di ruang perawatan intensif (Brunner & Suddarth, 2002). Berdasarkan data peringkat 10 penyakit tidak menular (PTM) yang terfatal menyebabkan kematian berdasarkan Case Fatality Rate (CFR) pada rawat inap rumah sakit pada tahun 2010, angka kejadian gagal napas menempati peringkat kedua yaitu sebesar 20,98% (Kementerian Kesehatan RI, 2012). Tindakan yang dilakukan dalam pertolongan gagal napas dengan bantuan pemasangan ventilator. Pada klien yang mendapatkan bantuan napas dengan ventilator akan di pasang alat untuk membebaskan jalan napas berupa endotrachealtube. Mempertahankan kebebasan jalan napas merupakan tujuan utama dari pemasangan endotrachealtube. Akan tetapi terpasangnya endotrachealtube di respon tubuh sebagai benda asing sehingga tuubuh menghasilkan secret sebagai kompensasi. Maka dibutuhkan tindakan pembersihan endotrachealtube dengan teknik sutioning. Tindakan ini merupakan tindakan yang dilakukan secara rutin oleh perawat pada ruang perawatan intensif yang memiliki standar perawatan resiko efek samping dengan gagal napas. Tindakan suctioning juga memiliki resiko yang dapat terjadi, maka dibutuhkan ketelitian dan teknik yang tepat dalam melakukan tindakan suctioning.



B. Tujuan 1. Tujuan Umum a. Tujuan umum adalah untuk menerapkan evidence based nursing mengenai efektifitas kedalaman pada tindakan suction pada klien yang terpasang endotrachealtube kepada klien dengan penggunaan Ventilator di ruang ICU Rumah Sakit Ken Saras Semarang.



2



2. Tujuan Khusus a. Mengidentifikasi gambaran tanda vital klien sebelum diberikan tindakan suction b. Mengidentifikasi gambaran respon klien saat dilakukan tindakan suction c. Mengidentifikasi gambaran asukultasi jalan napas setelah pemberian tindakan suction C. Manfaat 1. Sebagai bahan kajian untuk meningkatkan pelayanan keperawatan di klinis 2. Sebagai pengurangan efek resiko suction dengan pembatasan panjang / kedalaman tindakan suctioning. 3. Sebagai salah satu bacaan ilmiah penerapan evidence based nursing pada keperawatan profesi.



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 1. Pengertian Bersihan jalan napas tidak efektif merupakan suatu keaadaan dimana individu mengalami ancaman yang nyata atau potensial berhubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif. Pengertian lain juga menyebutkan bahwa bersihan jalan napas tidak efektif merupakan ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. Gagal napas merupakan tahap akhir dari penyakit kronik pada sistem pernapasan. Klien yang mengalami masalah pada sistem pernapasan terutama iritasi kronis pada saluran pernapasan dapat menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah sel-sel globet penghasil mucus/ lendir sehingga dapat meningkatkan jumlah mucus pada (Price & Wilson, 2005). 2. Penyebab Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017), penyebab dari bersihan jalan napas tidak efektif antara lain : 1) Spasme jalan napas 2) Hipersekresi jalan napas 3) Disfungsi neuromuscular 4) Benda asing dalam jalan napas 5) Adanya jalan napas buatan 6) Sekresi yang tertahan 7) Hyperplasia dinding jalan napas 8) Proses infeksi dan respon alergi 9) Efek agen farmakologis B. Suction 1. Pengertian Suction endotracheal yaitu membersihkan sekret dari saluran endotrscheal. Prosedur ini memberikan patensi jalan napas sehingga mengoptimalkan kembali pertukaran gas oksigen dan karbondioksida dan juga mencegah pnemonia karena penumpukan sekret. Tidakan ini dilakukan dengan prinsip stering dan dapat dilakukan secara berulang ulang sesuai dengan tanda penumpukan sekret dijalan napas klien 4



(Kozier & Erb, 2012). Suction merupakan tindakan untuk membersihkan jalan nafas dengan memakai kateter penghisap melalui nasotrakeal tube (NTT), orotraceal tube (OTT), traceostomy tube (TT) pada saluran pernafasan bagian atas. 2. Tujuan Tujuan dilakukan tindakan suction untuk menghilangkan secret yang menyumbat jalan napas, untuk mempertahankan patensi jalan napas, untuk pemeriksaan laboratorium, untuk mencegah infeksi dari akumulasi cairan sekret (Kozier & Erb, 2012). Tujuan dilakukan suction diantaranya untuk membebaskan jalan nafas, mengurangi retensi sputum, merangsang batuk, mencegah terjadinya infeksi paru. 3. Indikasi Menurut Kozier & Erb (2012) indikasi dilakukannya suction ETT pada klien adalah bila terjadi gurgling (suara nafas berisik seperti berkumur), cemas, susah/kurang tidur, snoring (mengorok), penurunan tingkat kesadaran, perubahan warna kulit, penurunan saturasi oksigen, penurunan pulse rate (nadi), irama nadi tidak teratur, respiration rate menurun dan gangguan patensi jalan nafas. 4. Efek suction Menurut efek yang dapat terjadi dari suction yaitu hipoksemia, dispnea, kecemasan, aritmia jantung, trauma trakhea, trauma bronkus, hipertensi, hipotensi, perdarahan, peningkatan intra kranial. Efek samping suction : a. Penurunan saturasi oksigen: berkurang hingga 5% b. Cairan perdarahan: terdapat darah dalam sekret suction c. Hipertensi: peningkatan tekanan darah sistolik hingga 200 mmHg d. Dapat terjadi hipotensi: penururnan tekanan darah sdiastolik hingga 80 mmHg e. Takikardia: meningkatkan detak jantung hingga 150 detak/menit f. Bradikardia: detak jantung hingga 50 detak/menit g. Arrhythmia: irama denyut jantung tidak teratur Komplikasi yang mungkin muncul dari tindakan penghisapan lendir salah satunya adalah hipoksemia/hipoksia. 5. Prosedur Prosedur hisap lendir ini dalam pelaksanaannya diharapkan sesuai dengan standar prosedur yang telah ditetapkan agar klien terhindar dari komplikasi dengan selalu menjaga kesterilan dan kebersihan. Prosedur hisap lender menurut Kozier & Erb, 5



(2012) adalah: 1) Jelaskan kepada klien apa yang akan dilakukan, mengapa perlu, dan bagaimana klien dapat menerima dan bekerjasama karena biasanya tindakan ini menyebabkan batuk dan hal ini diperlukan untuk membantu dalam mengeluarkan sekret. 2) Cuci tangan sebelum melakukan tindakan 3) Menjaga privasi klien 4) Atur posisi klien sesuai kebutuhan Jika tidak ada kontraindikasi posisikan klien semiflower agar klien dapat bernapas dalam, paru dapat berkembang dengan baik sehingga mencegah desaturasi dan dapat mengeluarkan sekret saat batuk. Jika perlu, berikan analgesia sebelum penghisapan, karena penghisapan akan merangsang refleks batuk, hal ini dapat menyebabkan rasa sakit terutama pada klien yang telah menjalani operasi toraks atau perut atau yang memiliki pengalaman traumatis sehingga dapat meningkatkan kenyamanan klien selama prosedur penghisapan 5) Siapkan peralatan a. Catheter suction steril sesuai ukuran b. Pasang pengalas bila perlu. c. Atur tekanan sesuai penghisap dengan tekanan sekitar 100-120 mmHg untuk orang dewasa, dan 50-95 untuk bayi dan anak d. Pakai alat pelindung diri, kaca mata, masker, dan gaun bila perlu. e. Memakai sarung tangan steril pada tangan dominan dan sarung tangan tidak steril di tangan nondominan untuk melindungi perawat f. Pegang suction catether di tangan dominan, pasang catether ke pipa penghisap 6) Suction catether tersebut diberi pelumas a. Menggunakan tangan dominan, basahi ujung catether dengan larutan garam steril b. Menggunakan ibu jari dari tangan yang tidak dominan, tutup suction catheter untuk menghisap sejumlah kecil larutan steril melalui catether. Hal ini untuk mengecekbahwa peralatan hisap bekerja dengan benar dan sekaligus melumasi lumen catetheruntuk memudahkan penghisapan dan mengurangi trauma jaringan selama penghisapan, selain itu juga membantu mencegah sekret menempel ke bagian dalam suction catether



6



7) Bantuan O2 Ventilator sebelum penyedotan a. Tekan tombol Backup Oxigen 100% 6. Kanul Suction A. Jenis Jenis kanul suction yang ada dipasaran dapat dibedakan menjadi open suction dan close suction. Open suction merupakan kanul konvensional, dalam penggunaannya harus membuka sambungan antara ventilator dengan ETT pada klien, sedangkan close suction: merupakan kanul dengan sistem tertutup yang selalu terhubung dengan sirkuit ventilator dan penggunannya tidak perlu membuka konektor sehingga aliran udara yang masuk tidak terinterupsi B. Ukuran Suction catheterkit/selang kateter Berikut ini adalah ukuran suction catheter kit (Kozier & Erb, 2012): a. Dewasa : 12-18 Fr b. Anak usia sekolah 6-12 tahun : 8-10 Fr c. Anak usia balita : 6-8 Fr d. Ukuran Tekanan Suction C. Ukuran tekanan suction yang direkomendasikan Kozier (2012) Ukuran tekanan suction ada yang menggunakan kilopascal (Kpa) dan menggunakan cmHg. Rumus konversi dari satuan mmHg ke satuan Kpa adalah sebagai berikut: 1 mmHg = 0,133 Kpa, dan rumus konversi satuan mmHg ke cmHg: 1mmHg = 0,1 cmHg. Tekanan suction yang paling tepat adalah antara 80100 mmHg pada anak dan, 80-120 mmHg pada dewasa tekanan tersebut aman untuk melakukan suctioning karena penurunan saturasi oksigen yeng terjadi tidak terlalu besar.



A. Saturasi Oksigen 1. Definisi Saturasi oksigen yaitu presentase oksigen yang dibawa oleh hemoglobin yang ditetapkan dengan simbol SpO2. Dapat diukur menggunakan oksimeter nadi, oksimeter nadi adalah alat yang relatif mudah dalam pengunaannya untuk mengukur saturasi oksigen dan merupakan prosedur non invasive (Stilwell, 2011). Saturasi oksigen adalah rasio antara jumlah oksigen yang terikat oleh hemoglobin terhadap kemampuan total hemoglobin darah mengikat oksigen. Saturasi oksigen dapat diukur dengan metode invansif maupun non invasif. Pengukuran 7



dengan metode invasif menggunakan analisa gas darah. Adapun pengukuran dengan metode non invasif menggunakan oksimeter nadi. 2. Nilai Normal Saturasi Oksigen Nilai normal saturasi oksigen adalah 95% samapai 100%. Apabila dibawahnya dapat diindikasikan sebagai hipoksemia dan perlu penanganan lebih lanjut misalnya dengan meningkatkan terapi oksigen. Apabila saturasi oksigen menurun drastis secara tiba-tiba maka perlu dilakukan tindakan resusitasi, nilai saturasi oksigen diinterpretasikan sebagai berikut : a. SpO2 > 95%, berarti normal dan tidak membutuhkan tindakan. b. SpO2 91%-94%, berarti masih dapat diterima tapi perlu dipertimbangkan, kaji tempat pemeriksaan dan lakukan penyesuaian jika perlu dan lanjutkan monitor klien. c. SpO2 85% - 90%, berarti klien harus ditinggikan kepala dari tempat tidur dan stimulasi klien bernafas dengan kaji jalan nafas dan dorong untuk batuk, berikan oksigen sampai dengan saturasi oksigen > 90% dan informasikan kepada dokter. d. SpO2 < 85%, berarti memberikan oksigen 100% oksigen, posisi klien memfasilitasi untuk bernafas, suction jika dibutuhkan dan beritahu dokter segera, cek catatan pengobatan yang dapat mendepresi pernafasan dan siapkan manual ventilasi atau pertolongan intubasi jika kondisi memburuk. Apabila SpO2 dibawah 70% keselamatan klien terancam. Karena oksimetri nadi hanya mengukur oksigen yang tercampur dalam darah, sehingga kemungkinan hemoglobin mengandung substansi lain seperti karbon monoksida yang berbahaya bagi tubuh manusia (Kozier & Erb, 2012).



8



BAB III METODE PENULISAN



A. Rancangan Solusi yang Ditawarkan Step 0 : menumbuhkan semangat berpikir kritis (bertanya dan menyelidiki) Perancang mengobservasi kegiatan suctioning di ruang ICU. Step 1 : menanyakan pertanyaan klinik dengan menggunakan PICO/PICOT : P : Klien yang menggunakan ventilator I : Metode suction C:O : Klien tidak mengalami gangguan bersihan jalan napas T:Step 2 : Mencari dan mengumpulkan bukti-bukti (artikel penelitian) yang relevan dengan PICO/PICOT. Perancang mencari artikel mengenai teknik endotracheal suction yang optimal dan memiliki sedikit resiko efek samping dari jurnal. Step 3 : Melakukan penelitian kritis terhadap bukti-bukti (artikel penelitian). Menerapkan kritisi jurnal dengan prinsip validity, reability, importance pada format critical appraisal yang terlampir. Step 4 : Mengintegrasikan bukti-bukti (artikel penelitian) terbaik dengan pandangan ahli di klinik serta memperhatikan keinginan dan manfaatnya bagi klien dalam membuat keputusan atau perubahan. Perancang menentukan keputusan dengan konsultasi ke pembimbing klinik, sesuai kebutuhan klien dan artikel penelitian terbaik. Step 5 : Mengevaluasi outcome dari perubahan yang telah diputuskan berdasarkan bukti-bukti (artikel penelitian). Perancang melakukan evaluasi intervensi dan mengkaji ulang manfaat intervensi dalam perubahan pelayanan berdasarkan EBP dengan kualitas baik. Step 6 : Menyebarluaskan hasil EBP Perancang menyusun proposal hingga presentasi laporan hasil dan intervensi yang telah dilakukan sebagai penerapan EBP.



9



B. Target dan Luaran Target ditujukan pada klien yang terpasang endotrachealtube dan menggunakan ventilator. Luaran dengan tujuan, frekuensi pernapasan 12-20x/menit, irama napas reguler, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, SpO2 100%, sputum berkurang di selang endotrakealtube, tidak ada suara tambahan paru saat dilakukan auskultasi.



10



C. Prosedur Pelaksanaan STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR SUCTION Tujuan : 1. Membebaskan/membersihkan



Ruang Lingkup : jalan Dilakukan oleh perawat pada klien-klien



napas



yang



menggunakan



endotrachealtube



2. Mempertahankan kebutuhan oksigen dengan ventilator. yang adekuat 3. Mengurangi resiko invasif Prosedur/Teknis Pelaksanaan : A. Persiapan alat 1. Mesin suction 2. Kanul suction no 12 Fr (Dewasa) 3. Air steril 4. Kasa Steril 5. Handscone 6. Stetoskop 7. Pinset anatomi steril 8. Monitor tanda vital (TD, RR, SPO2)



B. Persiapan klien 1. Kaji kebutuhan klien akan tindakan suctioning : Auskultasi jalan napas, RR, SPO2 2. Kaji faktor-faktor yang dapat mengakibatkan komplikasi (perubahan posisi ETT,



trauma tube atau cuff) 3. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan termasuk tujuan dan manfaat



tindakan yang akan dilakukan



C. Langkah-Langkah 1. Mencuci tangan 2. Lakukan auskultasi suara napas sebelum suction 3. Pastikan peralatan suction berfungsi dengan baik, daya hisap 140 mmhg. 4. Buka pembungkus suction tandai batas kedalaman cateter yang akan masuk 5. Lakukan hiperoksigenasi 100% dengan bantuang setting ventilator 6. Ukur saturasi oksigen



11



7. Masukan suction catheter ke ETT kemudian tarik dengan menghisap secara rotasi selama 10 detik 8. Bersihkan cateter suction dengan kasa steril 9. Bilas canul suction dengan air steril dan berikan hiperoksigenasi 100% selama 30 detik. 10. Ukur kadar saturasi oksigen 11. Lakukan auskultasi suara napas 12. Lakukan suction ulang bila masih terdapat sekret 13. Buang canul suction 14. Bereskan alat dan cuci tangan Sumber : Effect of Minimally Invasive Endotracheal Tube Suctioning on Suction-Related Pain, Airway Clearance and Airway Trauma in intubated Patients: A Randomized Controlled Trial (Mahdi Shamali et al)



12



BAB IV LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.L DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP FRAKTUR FEMUR DI RUANG ICU RS KEN SARAS TANGGAL 04 SEPTEMBER 2019



A. HASIL 1. Pengkajian Ny. L dengan Post OP Fr Femur dilakukan pengkajian pada tanggal 4 September 2019 pukul 19.00 WIB Airway Jalan napas klien terpasang ETT terdapat suara napas tambahan gurgling. Breathing RR : 16 x/menit, klien bernafas dibantu dengan ventilator mode PCV, volume tidal 420, RR : 12, FiO2 (Konsentrasi oksigen) 80%, trigger : Pressure sensitivity : -2, inspirasi : ekspirasi (1:1), pressure limit : 32 cmH2O, peak flow : 40 L/menit, PEEP : 5 cmH2O, Pressure Control 15 cmH2O. Circulation Tekanan darah klien TD : 123/83 mmHg, HR : 96 x/menit, SpO2 : 99 %, S : 360C, Capillary Refill Time :