Desain Kartu Penilaian Gigi Ibu Hamil [PDF]

Citation preview

Petunjuk pengisian:  No. 1-9 jika jawaban “YA” diisi dengan cara di check list pada kolom yang tersedia  No. 10 merupakan kesimpulan no. 1-9, jika ada salah satu dari no.1-9 di jawab “YA”, maka pada No.10 diisi (+), jika tidak diisi (-)  Jika ada gigi berlubang, pada no.11 diisi (+), jika tidak diisi (-)  Jika ada karang gigi, pada no.12 diisi (+), jika tidak diisi (-)  Pada kesimpulan akhir: a. Disilang pada kolom MERAH, jika ada 2 atau 3 diantara no.10-12 yang bertanda (+) b. Disilang pada kolom KUNING, jika ada 1 diantara no.10-12 yang bertanda (+) c. Disilang pada kolom HIJAU, jika tidak ada (+) diantara no.1012 N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Pertanyaan pendarahan pada gusi Apakah gusi ibu berdarah? Apakah gigi ibu berdarah saat sakit gigi? Apakah gigi ibu berdarah ketika makan? Apakah gigi/gusi ibu kadangkadang bengkak? Apakah ada orang lain yang mengatakan ibu punya bau mulut? Apakah ibu merasakan giginya akan lepas? Apakah ibu merasa kesulitan bila makan makanan yang keras Apakah makanan terselip diantara gigi? Apakah gusi ibu sakit? Pendarahan pada gusi : ada/tidak? Gigi berlubang: ada/tidak? Karang gigi: ada/tidak? Kesimpulan resiko infeksi gigi dan mulut



Trismester I



Trismester II



Trismester III



-PUSKESMAS JATIYOSO-



KARTU GELIAT



Gigi serta mulut ibu hamil sehat



DATA PRIBADI



NAMA : USIA: ALAMAT: