Diabetes Insipidus Presentation [PDF]

Citation preview

Diabetes Insipidus INTAN MARIA PARAMITA, SKH KARTINI IZREEN KURNIA, SKH CITRA AYU LESTARI, SKH DELIN NOFIFTA, SKH KAREN JAP KER LI, SKH ELMA NEFIA, SKH M. ABHI PURNOMOSIDI, SKH FIRDAUZI AKBAR WICAKSONO, SKH



Pendahuluan 



Diabetes insipidus atau water diabetes adalah penyakit yang ditandai dengan gejala polidipsi dan poliuria.







Diabetes insipidus merupakan kerusakan metabolisme dimana ginjal tidak dapat mereabsorbsi air secara normal, sehingga anjing atau kucing mengeluarkan urin yang sangat encer.



Jenis diabetes insipidus 



diabetes insipidus sentral/central diabetes insipidus (CDI) atau neurogenik







diabetes insipidus nefrogenik/nefrogenic diabetes insipidus (NDI)



Diabetes insipidus neurogenik /diabetes insipidus sentral 



Merupakan penyakit yang menunjukkan gejala poliuri dan polidipsi tetapi sumber masalahnya berasal dari syaraf pusat, yaitu akibat salah satu bagian otak (hipotalamus) kurang aktif dalam memproduksi hormon vasopressin atau (antidiuretik hormon) ADH.







Hormon vasopressin berfungsi untuk meningkatkan permeabilitas duktus terhadap air dan menstimulasi pengeluaran urea di ginjal yang akan meningkatkan jumlah reabsorbsi air di medula renal.



Diabetes insipidus nefrogenik 



Diabetes insipidus nefrogenik ditandai dengan kurang sensitifnya nefron bagian distal terhadap hormon ADH atau vasopressin. Hal tersebut dapat terjadi karena adanya gangguan ADH untuk menempel ke reseptor, sehingga efeknya sama dengan kekurangan ADH.







Poliuri dan polidipsi masih menjadi gejala khusus dari penyakit ini. Keadaan dehidrasi akibat gejala penyakit ini akan mengakibatkan demam tinggi yang intermiten terutama pada hewan muda (Knoers dan Monnens 1992).



Diagnosa diabetes insipidus Tes yang dapat dilakukan yaitu 



tes darah







Urine







kultur urin.



Tes ini digunakan untuk mempertegas diagnosa DI dari penyakit diabetes melitus, cushing, pyometra, hipotiroidisme di kucing, dan masalah ginjal, kandung kemih, atau hati. Tes lain yang dapat dilakukan adalah 



Mengukur kadar hormon hipofisis, MRI atau CT scan untuk memeriksa masa pada kelenjar pituitari, USG bagian abdomen, serta water deptivation test untuk melihat apakah hewan dapat memproduksi urine yang pekat dengan intake air yang rendah.



  Kasus Diabetes Insipidus Sentral atau Neurogenik pada Anjing (Meij et al. 2012)







Salah satu kasus diabetes insipidus sentral yang pernah terjadi dilaporkan dalam Seekor anjing jantan german longhaired pointer menderita diabetes insipidus.







Selama seminggu anjing ini minum lima kali lebih banyak dari biasanya. Di minggu kedua, anjing menjadi depresi dan tidak tahan terlalu lama bila diajak bermain.



Uji Laboratorium 



Hasil pengujian urine, didapatkan hasil BJ 1.006. Ginjal, hati, pankreas dan serum biokimia darah dalam rentang normal.







Hasil USG menunjukkan kelenjar adrenal kanan dan kiri yang normal. Anjing diobati dengan pemberian desmopressin 8µg setiap 12 jam ke dalam saccus conjunctiva.



Desmopressin adalah analog arginine vasopressin (AVP) yang digunakan sebagai pengobatan untuk central diabetes insipidus. Desmopressin akan menjaga keseimbangan air dan pengeluaran urin (Arima et al. 2013).



Terapi 



Pemberian desmopressin membuat siklus urinasi dan minum anjing menjadi normal kembali. Setelah dilakukan treatment ini dapat disimpulkan bahwa penyakit yang dialami adalah diabetes insipidus central.







Setelah diketahui sumber masalahnya di syaraf pusat, maka dilakukan CT scan. Hasil CT scan menunjukkan adanya masa heterogen di daerah pituitari dengan tinggi 12,3 mm, lebar 17,5 mm dan panjang 15.0 mm, mirip dengan masa tumor di pituitari. Rasio pituitari dan otak adalah 0.75 yang menunjukkan adanya pembesaran pituitari (rentang normal kurang dari 0.31).







CT scan abdominal menunjukkan keadaan adrenal yang normal. Konsentrasi TSH, Thyroxine, GH dan insulin-like growth factor-1 dalam plasma menurun mengindikasikan adanya hipopituitari, secondary hipotiroidism, dan hiposomatotropism.



Tindakan medis 



Untuk menghilangkan masa ini dilakukan bedah transphenoidal hipophisectomi. Masa yang diambil difiksasi dalam 10% buffer netral formalin.







Masa yang diambil lalu dilakukan biopsi untuk dilihat tumor jenis apa yang menjadi masa penekan hipotalamus sehingga ADH tidak mampu dihasilkan secara sempurna.







Saat diamati, hasil biopsi menunjukkan hanya ada peradangan pada hipofisa (hipofisitis) tanpa disertai satupun kejadian pituitari adenoma. Hipofisitis ditandai dengan banyaknya infiltrasi limfosit di adenohipofise yang biasanya berisi sel sel neuroendokrin yang menghasilkan GH, ACTH atau α-MSH.







Setelah diidentifikasi, limfosit ditemukan sebagai sel T. Hasil ini merujuk pada diagnosa limfositik hipofisitis.



Kasus Diabetes Insipidus Sentral pada kucing (Medeiros et al. 2014) 



Seekor kucing jantan domestik berumur 2 tahun dengan pertumbuhan yang baik menunjukkan gejala poliuria dan polidipsia (PU/PD) yang muncul setelah diduga menelan duri yang menempel di tubuhnya saat berada diluar rumah.







Pemeriksaan fisik menunjukkkan hewan aktif, gizi baik, dehidrasi ringan dan pengisian vesica urinaria dengan cepat dan poliuria.



Pemeriksaan Penunjang 



Pemeriksaan penunjang dilakukan; USG bagian abdomen, hitungan darah, urine, serum urea (57 mg/dL), kreatinin (1,8 mg/dL), glukosa (76 mg/dL), kortisol (1,87 mcg/dL), jumlah T3 (0,44 ng/mL) dan vasopressin (5,2 pg/mL), berada dalam referensi nilainilai normal, kecuali untuk bobot jenis urin (1.004) dan jumlah T4 (1,17 mcg / dL) yang berada di bawah standar.



Tes lanjutan 



Menghadapi dehidrasi yang berhubungan dengan hyposthenuria, water deprivation test tidak dilakukan, dan tes terhadap respon ADH dilakukan.







Pada rekam data di awal, diperkirakan dehidrasi dan bobot jenis urin adalah 6% dan 1.004. Hal ini diikuti oleh pengosongan dari vesica urinaria dan tes respon vasopressin, yang terdiri dari administrasi intranasal 10 ug desmopressin dengan pengukuran sistematis, setiap 30 menit, selama dua setengah jam.



Bobot jenis urin meningkat secara bertahap sampai dengan nilai standar dan volume urin menurun secara konsisten dari waktu ke waktu (Gambar 1). Berdasarkan pemeriksaan penunjang ini, diagnosa mengarah ke CDI dan terapi pengobatan dengan administrasi intranasal 10 µg desmopresin setiap 24 jam dianjurkan.



Gambar 1. Volume dan bobot jenis urine setelah response desmopresin intranasal pada kucing yang didiagnosa dengan CDI. Penurunan hyposthenuria dan peningkatan bobot jenis urin dari waktu ke waktu dapat diukur setiap 30 menit selama 150 menit (T1, T2, T3, T4 dan T5). Panah hitam- nilai dasar, penerapan 10 µg desmopresin (T0).







Menurut literatur, administrasi desmopresin adalah metode yang baik sebagai sarana diagnosa dan pengobatan, dapat mengurangi volume urin hingga lebih dari 50% pada pasien dengan hyposthenuria 1-2 jam setelah pemberian.







Ini juga menunjukkan pentingnya metode ini dalam meyakinkan diagnosa dari diferensial diagnosa CDI dan NDI.







Penggunaan desmopresin rute intranasal rute subkutan terbukti lebih baik untuk hewan spesies ini karena mengurangi ketidaknyamanan, aplikasi yang baik dan respon klinis yang sangat baik dapat diamati.







Prognosis CDI bahkan tanpa pengobatan adalah baik, asalkan air minum selalu tersedia. Namun, dalam kasus ini hewan menunjukkan gejala dehidrasi serta perubahan perilaku disebabkan oleh stres.







Sebaiknya hewan diobati daripada resiko dehidrasi parah terjadi. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa water deprivation test dan tes respon terhadap vasopresin/desmopresin sangat penting dalam mendiagnosa secara definitif CDI dan NDI.



  Diabetes Insipidus Nefrogenik dapatan dengan leptospirosis (Etish et al. 2014)



Kasus diabetes insipidus nefrogenik pernah dilaporkan pada anjing Cairn Terrier jantan berumur 5 tahun yang telah dikastrasi dengan gejala klinis poliuria dan polidipsia. Anjing telah divaksinasi sesuai rekomendasi American Animal Hospital Association, namun belum dilakukan vaksinasi terhadap leptospira.



Uji laboratorium 



Hasil hitung darah lengkap/ Complete Blood Count (CBC) dan panel serum biokimia menunjukkan adanya kelainan signifikan yaitu trombositopenia ringan.







Hasil pemeriksaan fisik mengungkapkan terjadi dehidrasi ringan tanpa kelainan lainnya. Pemeriksaan elektrolit dilakukan dengan hasil hipokalemia ringan.







USG abdomen menunjukkan terjadi penebalan ringan dinding lambung terdapat masa hiperecoid menyebar dari usus kecil.  



Terapi 



Pasien diberikan perawatan suportif untuk gastroenteritis non-spesifik dengan dolasetronb (0,5 mg / kg intravena [IV] q 24 h), famotidinec (0,5 mg / kg IV q 24 h), metronidazoled (10 mg / kg IV q 12 h) , mirtazapinee (7,5 mg per os [PO] q 24 h), dan IV laktat solusi Ringer pada tingkat 4 ml/ kg.







Kemudian anjing diberikan kepada pemilik pada hari ke lima dalam kondisi sudah tidak muntah dan nafsu makan meningkat. Pengobatan dilanjutkan di rumah dengan citratef maropitant (2,4 mg / kg PO q 24 h × 4 hari), metronidazoleg (12,5 mg / kg PO q 12 h × 14 hari), famotidineh (0,5 mg / kg PO q 24 h × 7 hari ), mirtazapine (0,75 mg / kg PO q 24 h yang diperlukan untuk gejala tidak nafsu makan).







Pada hari ke-24 , anjing direkomendasikan VSEC untuk dievaluasi ulang setelah pemilik melaporkan terjadi peningkatan intensitas minum dan urinasi yang tidak normal di rumah sejak hari 18 tanpa hematuria dan stranguria.







Tidak ada tanda-tanda gangguan pencernaan dan nafsu makan anjing tetap baik. Tidak ada hal yang aneh pada pemeriksaan fisik . Hasil CBC menunjukkan trombositopenia ringan persisten. Hasil serum biokimia menunjukkan peningkatan ringan pada alkaline phosphatase , kolesterol dan globulin , hipokalemia ringan , dan kelainan non - spesifik lainnya.







Hasil Berat Jenis urin menunjukkan hasil hyposthenuria dengan terdapat sedikit endapan protein pada urin. Kultur urin dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa infeksi saluran kemih.



Diferensial diagnosa Mengingat sejarah, ditandai hyposthenuria, dan tidak adanya azotemia dan hiperglikemia 



psikogenik (primer) polidipsia,







polidipsia sekunder untuk penyakit gastrointestinal,







dan diabetes insipidus



Berada pada diferensial diagnosis utama. Berdasarkan pada hyposthenuria dan terjadinya pengenceran urin aktif menunjukkan bahwa anjing tersebut mengalami Insufisiensi ginjal.







Anjing dievaluasi kembali pada hari 29. Poliuria terus terjadi dan anjing tersebut dalam kondisi lemas, tidak nafsu makan, dan muntah terus-menerus, dan rasa haus mulai berkurang secara signifikan selama 5 hari terakhir.







Pada pemeriksaan fisik, selaput lendir pucat dan penurunan turgor kulit; berdasarkan temuan ini dan penurunan berat badan dari 9,5 kg menjadi 8,6 kg, anjing itu diperkirakan 10% dehidrasi. Berat jenis urine adalah 1,006 pada urinalisis dengan 2 + protein dan 3 + darah dan mengalami azotemia.



USG abdomen menunjukkan adanya 



Renomegaly bilateral. Ginjal berbentuk bulat, penampilan bengkak dengan peningkatan echogenicity dari medullae tersebut.







Hati juga agak membesar dan difus hypoechoic. Perubahan ultrasonografi untuk saluran pencernaan meningkat dibandingkan dengan hari 4.



Hasil microscopic agglutination test (MAT) Hasil MAT diterima setelah anjing dieutanasia dan menunjukkan titer yang tinggi terhadap beberapa serovar (Tabel 3). Mengingat tanda-tanda klinis dan tidak adanya vaksinasi terhadap leptospirosis, MAT yang meningkat nyata dalam hal ini dianggap dapat mengkonfirmasi diagnosis leptospirosis. Table 3 Hasil Uji Microscopic agglutination Leptospirosis species and serovar



Titer value



L. interrrogans serovar Pomona



Positive 1:3200



L. interrrogans serovar Icterohaemorrhagia



Negative