Diabetes Insipidus [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Diabetes Insipidus (DI) merupakan suatu penyakit yang jarang ditemukan. Penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme neurophypophyseal-renal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam mengkonversi air. Kebanyakan kasus-kasus yang pernah ditemui merupakan kasus idiopatik yang dapat bermanifestasi pada berbagai tingkatan umur dan jenis kelamin. Terdapat 4 jenis diabetes insipidus yaitu diabetes insipidus sentral, nefrogenik, dipsogenik, dan gestasional. Pada diabetes insipidus sentral terletak di hipofisis, sedangkan pada diabetes insipidus nefrogenik kelainan dikarenakan ginjal tidak memberikan respon terhadap hormon antidiuretik sehingga ginjal terus menerus mengeluarkan sejumlah besar air kemih yang encer. Diabetes insipidus bisa merupakan penyakit keturunan Gen yang menyebabkan penyakit ini bersifat dominan dan dibawa oleh kromosom X. Wanita yang membawa gen ini bisa mewariskan penyakit ini kepada anak laki-lakinya. Penyebab lain dari diabetes insipidus nefrogenik adalah obat-obat tertentu. Diabetes insipidus ditandai dengan gejala khas yaitu poliuria dan polidipsia. Jika penyebabnya genetik, gejala biasanya timbul segera setelah lahir. Bayi tidak dapat menyatakan rasa hausnya, sehingga mereka bisa mengalami dehidrasi. Bayi bisa mengalami demam tinggi yang disertai dengan muntah dan kejang-kejang. Jika tidak segera terdiagnosis dan diobati bisa terjadi kerusakan otak, sehingga bayi mengalami keterbelakangan mental. Dehidrasi yang sering berulang juga akan menghambat perkembangan fisik. 1.2 Tujuan A. Tujuan Umum Untuk mengetahui konsep dasar Asuhan Keperawatan pada Sistem Endokrin dengan Gangguan Diabetes Insipidus. B. Tujuan Khusus



1



1. Menjelaskan tentang Definisi Diabetes Insipidus. 2. Menjelaskan tentang Klasifikasi Diabetes Insipidus. 3. Menjelaskan tentang Etiologi Diabetes Insipidus. 4. Menjelaskan tentang Manifestasi Klinis Diabetes Insipidus. 5. Menjelaskan tentang Patofisiologi Diabetes Insipidus. 6. Menjelaskan tentang Komplikasi Diabetes Insipidus. 7. Menjelaskan tentang Pemeriksaan Penunjang Diabetes Insipidus. 8. Menjelaskan tentang Penatalaksanaan Diabetes Insipidus. 9. Menjelaskan tentang Asuhan Keperawatan Diabetes Insipidus.



2



BAB II TINJUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang disebabkan oeh kekurangan ADH yang ditandai oleh jumlah urine yang besar. (Purnawan Junadi, 1992) Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme Neurohypophyseal-rena reflex sehingga mengkibatkan kegagalan tubuh dalam mengkonvensi air. (Sjaefoellah, 1996) Diabetes insipidus adaah suatu penyakit yang ditandai oleh penurunan produksi sekresi dan fungsi dari ADH. (Corwin, 2000) Diabetes insipidus adalah kelainan yang disebabkan oeh ginjal yang tidak berespon terhadap kerja ADH fisiologis. Diabetes insipidus adalah kelainan lobus posterior dari kelenjar hipofisis akibat defisiensi vasopresin yang merupakan hormone anti deuretik/ADH.



2.2 Etiologi Diabetes insipidus disebabkan oleh penurunan produksi ADH baik total maupun parsial oeh hipotalamus atau penurunan pelepasan ADH dari hipofisis anterior. Berdasarkan etiologinya, diabetes insipidus dibagi menjadi dua yaitu : 1. Diabetes insipidus sentral Penyebabnya antara lain : a. Bentuk idiopatik a) Bentuk non familiar. b) Bentuk familiar b. Pasca hipofisektomi c. Trauma Fraktur dasar tulang tengkorak d. Granuloma a) Sarkoid b) Tuberkulosis



3



c) Sifilis d) Infeksi e) Meningitis f) Ensefalitis g) Landry-Guillain-Barre’s syndrome e. Vascular a) Trombosis atau perdarahan serebral b) Aneurisma serebral c) Post-partum necrosis f. Histiocytosis a) Granuloma eosinofilik b) Penyakit Schuller-Christian 2. Diabetes insipidus nefrogenik a. Penyakit ginjal kronik a) Penyakit ginjal polikistik b) Medullary cystic disease c) Pielonefritis d) Obstruksi ureteral e) Gagal ginajl lanjut b. Gangguan elektrolit a) Hipokalemia b) Hiperkasemia c. Obat-obatan a) Litium b) Demeklosiklin c) Asetoheksamid d) Tolazamid e) Glikurid f) Propoksifen g) Amfoarisin h) Vinblastin



4



i) Kolkisin d. Penyakit Sickle Cell e. Gangguan diet a) Intake air yang berlebihan b) Penurunan intake NaCl c) Penurunan intake protein f. Lain-lain a) Multipel mieloma b) Amiloidosis c) Penyakit Sjogren’s d) Sarkoidosis 2.3 Manifestasi Klinis Tanpa kerja vasopressin pada nefron distal ginjal, maka akan terjadi pengeluaran urine yang sangat encer seperti air dengan berat jenis 1,001 hingga 1,005 dalam jumlah setiap harinya. Urine tersebut tidak mengandung zat-zat yang biasa tedapan di dalamnya seperti glukosa dan albumin. Pada diabetes insipidus herediter,gejala primernya dapat berawal sejak lahir.kalau keadaan ini terjadi padat usia dewasa ,biasanya gejala poliuria memiliki awitan yang mendadak atau terhadap (insidious). Penyakit ini tidak dapat dikendalikan dengan membatasi asupan cairan karena kehilangan urin dalam jumlah besar akan terus terjadi sekalipun untuk penggantian cairan. 2.4 Patofisiologi Ada beberapa keadaan yang dapat mengakibatkan Diabetes Insipidus, termasuk didalamnya tumor-tumor pada hipotalamus, tumor-tumor besar hipofisis di sela tursika, trauma kepala, cedera operasi pada hipotalamus. Gangguan sekresi vasopresin antara lain disebabkan oleh Diabetes Insipidus dan sindrom gangguan ADH. Pada penderita Diabetes Insipidus, gangguan ini dapat terjadi sekunder dari destruksi nucleus hipotalamik yaitu tempat dimana vasopressin disintetis (Diabetes Insipidus Sentral) atau sebagai



5



akibat dari tidak responsifnya tubulus ginjal terhadap vasopresin (Diabetes Insipidus nefrogenik). Diabetes Insipidus sentral (DIS) disebabkan oeh kegagalan pelepasan hormone antideuretik (ADH) yang secara fisiologis dapat merupakan kegagalan sintesis atau penyimpanan, selain itu DIS juga timbul karena gangguan pengangkutan ADH akibat kerusakan pada akson traktus supraoptiko hipofisealis dan akson hipofisis posterior dimana ADH disimpan untuk sewaktu-waktu dilepaskan ke dalam sirkulasi jika dibutuhkan. Istilah Diabetes Insipidus Nefrogenik (DIN) dipakai pada Diabetes Insipidus yang tidak responsive terhadap ADH eksogen. Secara fisiologis DIN dapat disebabkan oleh: 1. kegagalan pembentukan dan pemeliharaan gradient osmotic dalam medulla renalis. 2. kegagalan utilisasi gradient pada kegagalan dimana ADH berada dalam jumlah yang cukup dan berfungsi normal. Kehilangan cairan yang banyak melalui ginjal ini dapatdikompensasikan dengan minum banyak air. Penderita yang mengalami dehidrasi, berat badan menurun, serta kulit dan membrane mukosa jadi kering. Karena meminum banyak air untuk mempertahankan hidrasi tubuh, penderita akan mengeluh perut terasa penuh dan anoreksia. Rasa haus dan BAK akan berlangsung terus pada malam hari sehingga penderita akan merasa terganggu tidurnya karena harus BAK pada malam hari. 2.5 Komplikasi a. Dehidrasi berat dapat terjadi apabila jumah air yang diminum tidak adekuat. b. Ketidakseimbangan



elektrolit,



yaitu



hiperatremia



dan



hipokalemia.



Keadaan ini dapat menyebabkan denyut jantung menjadi tidak teratur dan dpat terjadi gagal jantung kongesti. 2.6 Pemeriksaan Penunjang Setelah dapat ditentukan bahwa poliuria yang terjadi adalah diuresis air murni, maka langkah selanjutnya adalah untuk menentukan jenis penyakit yang menyebabkannya. Untuk itu tersedia uji-uji coba berikut :



6



1. Hickey-Hare atau Carter-Robbins test Pemberian infuse larutan garam hipertonis secara cepat pada orang normal akan menurunkan jumlah urine, sedangkan pada Diabetes Insipidus urine akan menetap atau bertambah. Pemberian pitresin akan menyebabkan turunnya jumlah urine pada pasien DIS dan menetapnya jumlah urine pada pasien DIN. Kekurangan pada pengujuian ini adalah : a. Pada sebagian orang normal, pembebanan larutan garam



akan



menyebabkan terjadinya diuresis solute yang akan mengaburkan efek ADH. b. Interpretasi pengujicobaan ini adalah all or none sehingga tidak dapat membedakan defect partial atau komplit. 2. Fluid deprivation a. Sebelum pengujian dimulai, pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemihnya kemudian ditimbang BBnya, diperiksa volume dan berat jenis atau osmolalitas urine pertama. Pada saat ini diambil sample plasma untuk mengukur osmolalitasnya. b. Pasian diminta BAK sesering mungkin paling sedikit setiap jam. c. Pasien ditimbang tiap jam apabia diuresis lebih dari 300ml/jam, atau setiap 3 jam sekali bia diuresis kurang dari 300ml/jam. d. Setiap sample urine sebaiknya diperiksa osmoalitasnya dalam keadaan segar atau kalau hal itu tidak mungkin dilakukan semua sample harus disimpan dalam botol yang tertutup rapat serta disimpan dalam lemari es. e. Pengujian dihentikan setelah 16 jam atau berat badan menurun 3-4% tergantung mana yang lebih dahulu. Pengujian dilanjutkan dengan: 3. Uji nikotin a. Pasien diminta untuk merokok dan menghisap dalam-dalam sebanyak 3 batang dalam waktu 15-20 menit.



7



b. Teruskan pengukuran volume, berat jenis dan osmolalitas setiap sample urin sampai osmolalitas/ berat jenis urin menurun bidandingkan dengan sebelum menghisap nikotin. Kemudian uji coba dianjutkan dengan : 4. Uji vasopressin a. Berikan pitresin dalam minyak 5u, intramuskular. b. Ukur voume, berat jenis dan osmolalitas urin pada diuresis berikutnya atau satu jam kemudian 2.7 Penatalaksanaan Tujuan terapi adalah 1. Untuk menjamin penggantian cairan yang adekuat 2. Mengganti vasopressin (yang biasanya merupakan program teurapetik jangka panjang) 3. Untuk meneliti dan mengoreksi kondisi patologis intracranial yang mendasari. Bentuk terapi yang lain adlah penyuntikan intramuskuler ADH,yaitu vasopressin tannat dalam minyak ,yang dilakukan bila pemberian intranasal tidak dimungkinkan .penyuntikan dilakukan pada malam hari agar hasil yang optimal dicapai pada saat tidur . kram abdomen merupakan efek samping obat tersebut. Rotasi lokasi penyuntikan harus dilakukan untuk menghindari lipodistrofi. Penyebab nefrogenik .jika diabetes insipidus tersebut disebabda,kan oleh gangguan ginjal ,terapi ini tidak akan efektif. Preparat tiazida,penurunan garam yang



ringan



dan



penyekat



prostaglandin



(ibuprosen



,indometasin,serta



aspirin)digunakan untuk mengobati bentuk nefrogenik diabetes insipidus .



8



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian a. Anamnesa Anamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Sistematika yang lazim dalam anamnesis, yaitu identitas, riwayat penyakit, dan riwayat perjalanan penyakit. b. Keluhan Utama Keluhan utama yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utama. c. Riwayat kesehatan a) Adanya riwayat infeksi sebelumya. b) Pengobatan sebelumnya tidak berhasil. c) Riwayat mengonsumsi obat-obatan tertentu, mis., vitamin; jamu. d) Adakah konsultasi rutin ke Dokter. 3.2 Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi : membrane mukosa kering b. Palpasi : kulit kering, turgor kulit kurang. c. Auskultasi : kardiovaskuler takikardi d. Data subyektif 1. Asal idiopatik 2. Poliuria 3. Polidipsia 4. Nocturia 5. Kelelahan 6. Konstipasi e. Data obyektif 1. Trauma kepala



9



2. Bedah syaraf 3. Tumor hipotaamus 4. Trauma 5. Infeksi 6. Penurunan BB 7. Hipotensi ortostatik 8. Penurunan CVP 9. EKG mungkin terdapat takikardi 10. Penggunaan obat-obatan Misalnya



:



litium



karbonat,



penitoin



(dilatin),



demeklosiklin,



aminoglikosida. 3.3 Analisa Data No. 1.



2.



DATA DS : Pasien menyatakan sering buang air kecil DO : - Penurunan status mental - Penurunan tekanan darah - Penurunan volume nadi - Penurunan tekanan nadi - Penurunan turgor kulit - Penurunan turgor lidah - Penurunan turgor haluaran urin - Penurunan pengisian vena - Kulit kering - Membrane mukosa kering - Hematokrit meningkat - Suhu tubuh meningkat - Frekuensi nadi meningkat DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan. DO : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya asupan makanan yang



10



ETIOLOGI Diuresis Osmotic



MASALAH Defisit volume cairan tubuh



Anoreksia



Ketidakseimbangan nutrisi kurang



-



-



-



-



-



-



-



3.



kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan berat badan dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi



DS : Paien mengatakan tidak bisa tidur



Nocturia



11



Gangguan pola tidur



4.



5.



DO : - Penurunan kemempuan fungsi - Penurunan proporsi tidur REM - Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. - Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia DS : Pasien merasa cemas tentang kondisi yang dialaminya DO : - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi DS : Paien menyatakan tidak mengetahui tentang informasi. DO : ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai



Perkembangan penyakit



Anxietas



Kurang terpapar informasi



Kurang pengetahuan



12



3.4 Diagnosa Keperawatan 1. Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotic 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nocturia. 4. Anxietas berhubungan dengan perkembangan penyakit 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi. 3.5 Rencana Asuhan Keperawatan No.



2



Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Defisit volume cairan NOC : Fluid balance tubuh berhubungan Criteria hasil : dengan diuresis osmotic 1. Mempertahankan Tujuan : setelah urin output sesuai dilakukan tindakan dengan usia dan BB, keperawatan diharapkan BJ urin normal kebutuhan cairan pasien 2. TTV dalam batas terpenuhi. normal. 3. Tidak ada tandatanda dehidrasi, elastisitas turgor kuit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. Skala penilaian NOC : 1. Tidak pernah menujukan. 2. Jarang menunjukan 3. Kadang menunjukan 4. Sering menunjukan 5. Selalu menunjukan Ketidakseimbangan NOC : Status nutrisi nutrisi kurang dari Indicator : kebutuhan tubuh 1. Stamina berhubungan dengan 2. Tenaga anoreksia. 3. Tidak ada kelelahan Tujuan : setelah 4. Daya tahan tubuh dilakukan tindakan Skala penilaian NOC : keperawatan diharapkan 1. Tidak pernah kebutuhan nutrisi pasien menujukan terpenuhi. 2. Jarang menunjukan 3. Kadang menunjukan



13



Intervensi NIC : Fluid management Intervensi : 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik) 3. Monitor Vital sign 4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian 5. Kolaborasikan pemberian cairan IV 6. Dorong masukan oral



NIC : Nutrition monitoring Intervensi : 1. BB dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan BB 3. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi



4. Sering menunjukan 5. Selalu menunjukan



3



Gangguan pola tidur NOC : Sleep berhubungan dengan Criteria hasil : nocturia. 1. Jam tidur cukup Tujuan : seteah diakukan 2. Pola tidur baik tindakan keperawatan 3. Kualitas tidur baik diharapkan pola tidur 4. Tidur tidak pasien tidak terganggu. terganggu 5. Kebiasaan tidur. Skala penilaian NOC : 1. Tidak pernah menujukan 2. Jarang menunjukan 3. Kadang menunjukan 4. Sering menunjukan 5. Selalu menunjukan



4



Anxietas berhubungan NOC : Control cemas dengan perkembangan Indikator : penyakit 1. Monitor intensitas Tujuan : setelah diakukan cemas tindakan keperawatan 2. Menyingkirkan diharapkan rasa cemas tanda kecemasan pasien dapat berkurang. 3. Merencanakan strategi koping 4. Menggunakan strategi koping yang efektif 5. Menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi kecemasan Skala penilaian NOC :



14



4. Monitor turgor kulit 5. Monitor kalori dan intake nutrisi 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. NIC : Peningkatan tidur Intervensi : 1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakit. 2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi factor yang menyebabkan kurang tidur. 3. Dekatkan pispot agar pasien lebih mudah saat BAK pada malam hari. 4. Anjurkan pasien untuk tidur siang. 5. Ciptakan lingkungan yang nyaman. NIC : Penurunan kecemasan Intervensi :\ 1. Tenangkan klien 2. Jelaskan seluruh prosedur tindakan kapada kien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat dilakukan tindakan. 3. Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan.



1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan



5



Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penegtahuan pasien menjadi adekuat.



4. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (takikardi, takipneu, ekspresi cemas non verbal) 5. Instruksikan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi. NOC : Pengetahuan tentang NIC : Mengajarka proses proses penyakit penyakit Indicator : Intervensi : 1. Mendeskripsikan 1. Mengobservasi proses penyakit kesiapan klien 2. Mendeskripsikan untuk mendengar factor penyebab (mental, 3. Mendeskripsikan kemampuan untuk factor resiko melihat, 4. Mendeskripsikan mendengar, tanda dan gejala kesiapan 5. Mendeskripsikan emosional, bahasa komplikasi dan budaya) Skala penilaian NOC : 2. Menentukan 1. Tidak pernah tingkat dilakukan pengetahuan klien 2. Jarang dilakukan sebelumnya. 3. Kadang dilakukan 3. Menjelaskan 4. Sering dilakukan proses penyakit 5. Selalu dilakukan (pengertian, etiologi, tanda dan gejala) 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang dapat mencegah atau mengontrol proses penyakit. 5. Diskusikan tentang terapi atau perawatan.



15



BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon antidiuretik yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengeluaran sejumlah besar air kemih yang sangat encer (poliuri). Diabetes insipidus dapat timbul secara perlahan maupun secara tiba-tiba pada segala usia. Seringkali satu-satunya gejala adalah rasa haus dan pengeluaran air kemih yang berlebihan. Gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah produksi urin maupun cairan yang diminum per 24 jam sangat banyak. Selain poliuria dan polidipsia, biasanya tidak terdapat gejala-gejala lain, kecuali bahaya baru yang timbul akibat dehidrasi yang dan peningkatan konsentrasi zat-zat terlarut yang timbul akibat gangguan rangsang haus 4.2 Saran Jika penderita penyakit neurogenic diabetes insipidus, maka segeralah berobat ke dokter atau rumah sakit terdekat untuk mendapatkan perawatan yang intensif. Perawatan pasien diabetes insipidus menggunakan obat sebagai pengganti hormon. Misal jika pasien mengalami buang air kecil secara berlebihan dan berlangsung terus menerus, maka diberikan terapi obat desmopressin sebagai pengganti vasopressin sehingga frekuensi buang air kecil menjadi berkurang.



16



DAFTAR PUSTAKA



Corwin, Eizabeth J. 2003. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Cotran, Robbin. 1996. Dasar Patologi Penyakit Edisi 5. Jakarta : EGC. Johnson, Marion, dkk. 2000. IOWA Intervention Project Nursing Outcomes Classifcation (NOC), Second edition. USA : Mosby. Junadi, Purnawan, dkk. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 2. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedoteran UI. McCloskey, Joanne C. dkk. 1996. IOWA Intervention Project Nursing Intervention Classifcation (NIC), Second edition. USA : Mosby. Oswari, E. 1985. Penyakit dan Penangguangannya. Jakarta : PT Gramedia. Talbot, Laura, dkk.1997. Pengkajian Keperawatan Kritis, Edisi 2. Jakarta : EGC. Waspadji, Sarwono. 1996. Imu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta : FK UI



17