Diagnosa Dan Intervensi, Lanjut [PDF]

Citation preview

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI No 1.



Diagnosa Gangguan Citra Tubuh Domain 6. Persepsi Diri Kelas 3. Citra Tubuh



Kriteria Hasil (NOC) Citra Tubuh (1200) Definisi : Persepsi terhadap penampilan dan fungsi tubuhsendiri



Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam gangguan citra tubuh Definisi: dapat teratasi atau Konfusi dalam berkurang . gambaran mental Kriteria Hasil : tentang diri – fisik  Gambaran internal diri individu  Kesesuaianantara realitas tubuh dan ideal Batasan tubuh dengan karakteristik : penampilan tubuh - Berfokus pada  Deskripsi bagian tubuh fungsi masa lalu yang terkena (dampak) - Berfokus pada  Sikap terhadap kekuatan menyentuh bagian tubuh sebelumnya yang terkena (dampak) - Berfokus pada  Kepuasan dengan penampilan masa penampilan tubuh lalu  Kepuasan dengan fungsi - Gangguan fungsi tubuh tubuh  Penyesuaian terhadap - Gangguan perubahan tampilan fisik pandangan tentang  Penyesuaian terhadap tubuh seseorang perubahan fungsi tubuh - Gangguan struktur  Penyesuaian terhadap tubuh perubahan status - Menghindari kesehatan melihat tubuh  Penyesuaian terhadap - Menghindari perubahan tubuh akibat menyentuh tubuh proses penuaan - Perasaan negatif tentang tubuh - Perilaku memantau tubuh - Perilaku mengenali tubuh - Perubahan gaya hidup - Perubahan



Intervensi (NIC) Peningkatan Citra Tubuh(5220) Definisi : meningkatkan persepsi dan sikap pasien baik yang disadari maupun tidak disadari terhadap tubuhnya. 1) Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan pada tahap perkembangan 2) Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan pasien terkait dengan perubahan –perubahan citra tubuh yang diprediksikan 3) Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan – perubahan bagian tubuh disebabkan adanya penyakit atau pembedahan, dengan cara yang tepat 4) Bantu pasien menentukan keberlanjutan dari perubahan aktual dari tubuh atau tingkat fungsinya 5) Bantu pasien mendiskusikan perubahan – perubahan disebabkan oleh penuaan dengan cara yang tepat 6) Ajarkan pada pasien mengenai perubahan – perubahan normal yang terjadi dalam tubuhnya terkait dengan beberapa tahap proses penuaan dengan cara yang tepat 7) Identifikasi dampak dari budaya pasien , agama, ras, jenis kelamin, dan usia terkait dengan citra diri. 8) Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri. 9) Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami perubahan yang sama dalam hal citra tubuh



lingkungan sosial



2.



seksual Setelahdilakukantindakank eperawatan 3x 24 jam disfungsi seksual dapat Domain 8. berkurang atau Seksualitas teratasidengan: Kelas 3: Fungsi seksual Fungsi Seksual (0119) Definisi:integrasi aspek fisik, sosial emosional dan Definisi : Suatu kondisi ketika intelektual pada ekspresi individu mengalami dan perilaku seksual. suatu perubahan fungsi seksual Kriteriahasil: selama fase respons  Mencapai gairah seksual berupa seksual hasrat, terangsang,  Mengalami gairah dan atau orgasme, melalui orgasme yang dipandang  Menggunakan alat tidak memuaskan, bantu (seks) sesuai tidak bermakna, atau kebutuhan tidak adekuat.  Beradaptasi dalam teknik seks sesuai Batasankarakteristik kebutuhan :  Menggunakan terapi  Gangguan penggantian hormon aktivitas seksual sesuai kebutuhan  Gangguan eksitasi  Mengekspresikan seksual kenyamanan pada  Gangguan tubuh kepuasan seksual  Mengekpresikan rasa  Mencari hormat kepada konfirmasi tentang pasangan kemampuan  Mengkomunikasikan mencapai hasrat kenyamanan dengan seksual pasangan  Merasakan keterbatasan seksual  Penurunan hasrat seksual  Perubahan fungsi seksual  Perubahan minat Disfungsi (00059)



10) Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia bagi pasien . Konseling seksual (5248) Definisi: menggunakan proses interaktif yang memfokuskan pada kebutuhan untuk melakukan penyesuaian dalam praktik seksual atau untuk meningkatkan koping terhadap kejadian yang berhubungan dengan aktivitas seksual atau kelainan seksual.  Bangun hubungan terapeutik, didasarkan pada kepercayaan dan rasa hormat  Tetapkan lamanya hubungan konseling  Berikan privasi dan jaminan kerahasiaan  Dorong pasien untuk mengungkapkan ketakutan dan bertanya mengenai fungsi seksual  Berikan informasi mengenai fungsi seksual sesuai kebutuhan  Diskusikan efek kesehatan dan penyakit terhadap seksualitas  Diskusikan efek dari perubahan seksualitas pada orang terdekat  Instruksikan pasien untuk menggunakan medikasi dan alat untuk meningkatkan kemampuan untuk melakukan aktivitas seksual sesuai kebutuhan.  Libatkan pasangan pasien pada saat konseling sesering mungkin sesuai kebutuhan  Berikan jaminan dan ijin untuk melakukan eksperimen dengan bentuk – bentuk alternatif untuk mengekspresikan perilaku seksual sesuai kebutuhan.



terhadap sendiri  Perubahan terhadap lain  Perubahan seksual



3.



diri minat orang peran



Faktor yang berhubungan :  Adanya penganiyaan  Gangguan fungsi tubuh  Gangguan struktur tubuh  Kerentanan  Konflik nilai Intoleran Aktivitas Toleransi terhadap (00092) aktivitas (0005) Definisi : respon fisiologis Domain 4. terhadap pergerakan yang Aktivitas/Istirahat memerlukan energy dalam Kelas 4: Respon aktivitas sehari-hari Kardiovaskular/ Pulmonal Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam intoleran aktivitas Definisi : Ketidakcukupan dapat teratasi atau energy psikologis berkurang . atau fisiologis untuk Kriteria Hasil : mempertahankan  Kemudahan dalam atau menyelesaikan melakukan aktivitas aktivitas kehidupan hidup harian (ADL) sehari-hari yang tidak terganggu harus atau yang  Kekuatan tubuh bagian ingin dilakukan. atas tidak terganggu  Kekuatan tubuh bagian Batasan karakteristik bawah tidak terganggu :  Toleransi dalam menaiki  Dispnea setelah tangga beraktivitas  Tekanan darah sistolik  Keletihan ketika beraktivitas tidak  Ketidaknyamanan terganggu setelah  Tekanan darah diastolik beraktivitas ketika beraktivitas tidak



Terapi aktivitas (4310) Definisi: peresepan terkait dengan menggunakan bantuan aktivitas fisik, kognisi, sosial dan spiritual untuk meningkatkan frekuensi dan durasi dari aktivitas kelompok.  Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas spesifik  Berkolaborasi dengan [ahli] terapis fisik, okupasi dan terapis rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan  Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas  Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis dan sosial  Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi kel emahan dalam level aktivitas tertentu  Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya



 Perubahan EKG terganggu  Respon frekuensi  Frekuensi tekanan darah pernapasan abnormal terhadap terganggu aktivitas



   



4.



nadi, tidak



Faktor yang berhubungan : Gaya hidup kurang gerak Imobilitas Ketidakseimbanga n antara suplai dan kebutuhan oksigen Tirah baring



Ketidakseimbanga n nutrisi: kurang dari Kebutuhan tubuh (00002) Domain 2. Nutrisi Kelas 1: Makan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, masalah keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi.



Status nutrisi (1004) Definisi: sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap Definisi : memenuhi Asupan nutrisi tidak untuk kebutuhan metabolik. cukup untuk memenuhi Kriteria hasil: kebutuhan metebolik  Asupan gizi tidak Batasan karakteristik menyimpang dari : rentangnormal  Berat badan 20%  Asupan makanan atau lebih dibawah tidak menyimpang rentang berat dari rentang normal badan ideal  Asupan cairan tidak  Bising usus menyimpang dari hiperaktif rentang normal  Diare  Energi tidak  Gangguan sensasi menyimpang dari rasa rentang normal



ambulasi, transfer/berpindah, kebersihan diri), sesuai dengan kebutuhan  Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi  Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas, dengan cara yang tepat  Bantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon emosi, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas  Bantu klien dan keluarga memantau perkembangan klien terhadap pencapaian tujuan [yang diharapkan] Manajemen nutrisi (1100) Definisi: Menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang.  Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhangizi.  Identifikasi alergi atau intoleransi makanan yang dimilikipasien.  Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagipasien.  Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (membahas pedomen diet dan piramida makanan).  Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan yang paling cocok dalam memenuhi kebutuhan nutrisi danpreferensi.  Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan



 Kelemahan otot  Rasio berat pengunyah badan/tinggi badan  Kelemahan otot tidak menyimpang untuk menelan dari rentang normal  Kerapuhan kapiler  Hidrasi tidak  Kram abdomen menyimpang dari  Kurang informasi rentang normal  Tonus otot menurun Status nutrisi : asupan Faktor yang nutrisi (1009) berhubungan : Definisi:  Faktor biologis  Ketidakmampuan asupan gizi untuk mengabsorpsi memenuhi kebutuhannutrient kebutuhan 5etabolic.  Kurang asupan Kriteria hasil: makanan  Asupan kalori sebagian besaradekuat  Asupan lemak sebagian besar adekuat  Asupan protein sebagian besar adekuat  Asupan kerbohidrat sebagian besar adekuat  Asupan serat sebagian besar adekuat  Asupan vitamin sebagian besar adekuat  Asupan mineral sebagian besar adekuat  Asupan zat besi sebagian besar adekuat  Asupan kalsium sebagian besa radekuat  Asupan natrium sebagian besar adekuat







 



    











  



gizi. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih sehat, jikadiperlukan. Atur diet yangdiperlukan. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan (misalnya, bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau yangmenyengat). Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelummakan. Pastikan pasien menggunakan gigi palsu yang pas, dengan cara yangtepat. Beri obat-obatan sebelum makan, jikadiperlukan. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi, jikamemungkinkan. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang paling cocok untuk konsumsi secaraoptimal. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara pasien berada di RS. Bantu pasien membuka kemasan makanan, memotong makanan, dan makan, jika diperlukan. Anjurkan pasien mengenal modifikasi diet yangdiperlukan. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisisakit. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan



 



   



 



5.



Defisiensi pengetahuan (00126) Domain Persepsi/kognisi Kelas 4: Kognisi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, defisiensi pengetahuan dapat 5. teratasi.



Definisi : Keadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu



Pengetahuan: Manajemen penyakit kronik (1847) Definisi: tingkat pemahaman yang disampaikan tentang penyakit kronis tertentu, pengobatannya, pencegahan perkembangan penyakit dan komplikasinya.



Batasan karakteristik :  Kurang Kriteria hasil: pengetahuan  Perilaku tidak  Memiliki



tertentu berdasarkan perkembangan atauusia. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi. Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegahkonstipasi. Monitor kalori dan asupanmakanan. Monitor kecendrungan terjadinya penuruan dan kenaikan beratbadan. Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intakemakanan. Dorong untuk melakukan bagaimana cara menyiapkan makanan dengan aman dan teknik pengawetanmakanan. Bantu pasien untuk mengakses program-program gizi komunitas. Berikan arahan, biladiperlukan.



Pengajaran: Proses penyakit (5602) Definisi: membantu pasien untuk memahami informasi yang berhubungan dengan proses penyakit secara spesifik.  Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit yang spesifik  Kenali pengetahuan pasien mengenai kondisinya  Jelaskan tanda dan gejala penyakit sesuai kebutuhan  Eksplorasi bersama pasien apakah dia telah melakukan manajemen gejala  Berikan informasi pada pasien mengenai kondisinya, sesuai dengan kebutuhan  Identifikasi perubahan kondisi



tepat Faktor yang berhubungan :  Kurang informasi  Kurang sumber pengetahuan



6.



Resiko ketidakseimbangan· · elektrolit · Definisi : Berisiko mengalami · perubahan kadar elektrolít serum yang dapat mengganggu kesehatan Faktor Risiko :  Defisiensi volume cairan  Diare  Disfungsi endokrin  Kelebihan volume cairan  Gangguan mekanisme regulasi (mis.,diabetes, isipidus, sindrom



pengetahuan mengenai manfaat manajemen penyakit, strategi mencegah komplikasi, tanggung jawab personal mengenai rejimen pengobatan, pentingnya kepatuhan terhadap rejimen pengobatan, diet yang dianjurkan, kelompok dukungan yang tersedia, tindakan– tindakan yang perlu dilakukan pada saat keadaan darurat



NOC Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : · Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal · Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal · Tidak ada tanda tanda dehidrasi, · Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan



fisik pasien  Beri informasi kepada keluarga/ orang yang penting bagi pasien mengenai perkembangan pasien, sesuai kebutuhan  Diskusikan perubahan gaya hidup yangmngkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan/atau mengontrol proses penyakit  Jelaskan alasan dibalik manajemen/terapi/penangana n yang direkomendasikan  Eksplorasi sumber-sumber dukungan yang ada, sesuai kebutuhan  Perkuat informasi yang diberikan dengan anggota tim kesehatan lain, sesuai kebutuhan NIC Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasikan pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk



ketidaktepatan sekresi hormon antidiuretik)  Disfungsi ginjal  Efek samping obat (mis, medikasi, drain)  Muntah



7.



Gangguan persepsi sensori adalah perubahan pada jumlah atau pola stimulus yang diterima, yang disertai respons terhadap stimulus tersebut yang dihilangkan, dilebihkan, disimpangkan atau dirusakkan Faktor Yang Berubungan :



membantu pasien makan  Tawarkan snack (jus buah, buah segar)  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan lV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal Menunjukkan status



Manajemen sensasi perifer (NIC):



neuroogis: fungsi motorik sensorik/kranial, yang dibuktikan oleh: 1. 2. 3. 4. 5.



Gangguan ekstrem Berat Sedang Ringan Tidak ada gangguan







Pantau kemampuan untuk membedakan sensasi tajam atau tumpul dan panas atau dingin  Pantau terhadap parestesia: kebas, kesemutan, hiperestesia, dan hpoestesia



Manajemen lingkungan (NIC): 



Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,berdasarkan tingkat fungsi fisik dan fungsi kognitif serta riwayat perilaku



pasien 



  











Perubahan resepsi, transmisi, dan/atau integrasi sensori Ketidakseimbang an biokimia Ketidakseimbang an elektrolit Stimulus lingkungan yang berlebihan Ketidakcukupan stimulus lingkungan Stres psikologis



Penyuluhan untuk pasien/keluarga 



Peningkatan komunikasi: defisit pendengaran (NIC): ajarkan pasien bahwa suara dapat dirasakan berbeda dengan penggunaan alat bantu dengar  Manajemen sensasi perifer (NIC): instruksikan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari terhadap kerusakan integritas kulit



Aktivitas kolaboratif 



Mulai perujukan terapi okupasi, jika perlu



Aktivitas lain 



Pastikan akses terhadap dan penggunaan alat bantu sensori, seperti alat bantu dengar dan kaca mata  Tingkatkan jumlah stimulus untuk mencapai input sensori yang sesuai (misalnya, peningkatan interaksi sosial; jadwal kontak; dan sediakan radio, televisi, dan jam dinding dengan angka-angka yang besar)  Kurangi jumlah stimulus untuk mencapai input sensori yang sesuai (misalnya, lampu yang redup, sediakan kamar pribadi,



batasi pengunjung, dan sediakan waktu istirahat untuk pasien)  Orientasikan pada orang, tempat, waktu, dan situasi dalam setiap interaksi  Yakinkan pasien dan keluarga bahwa defisit persepsi atau defisit sensori hanya sementara, jika perlu



Peningkatan komunikasi: defisit pendengaran (NIC): 



Beri satu arahan yang sederhana dalam satu waktu  Tinggikan volume suara, jika diperlukan  Tarik perhatian pasien melalui sentuhan  Jangan menutupi mulut, merokok, berbicara dengan mulut terbuka lebar atau mengunyah permen karet ketika berbicara  Hindari berteriak pada pasien yang mengalai gangguan komunikasi



Peningkatan komunikasi: defisit pegelihatan (NIC): 



Identifikasi diri anda saat masuk kamar pasien  Tingkatkan pengelihatan pasien yang masih tersisa, jika diperlukan  Jangan memindahkan barang-barang di dalam kamar pasien tanpa memberitahu pasien



Maajemen nutrisi (NIC): 



Berikan pasien makanan tinggi protein, tinggi kalori, kudapan bergizi, dan minuman yang siap diminum, jika diperlukan  Berikan pilihan makanan



Manajemen sensasi perifer (NIC): 



Hindari atau pantau secara ketat penggunaan dingin dan panas, seperti bantalan pemanas, botol air panas, dan kemasan es  Ajarkan pasien untuk secaa visual memantau posisi bagian tubuh, jika ada kerusakan propriosepsi



Perawatan di rumah 



Tindakan diatas tepat digunakan untuk perawatan dirumah  Untuk pasien yang mengalami gangguan pendengaran, rekomendasikan pemasangan alat, seperti amplifier telepon dan lampu penanda dering telepon  Untuk pasien yang mengalami gangguan pengeihatan, rekomendasikan tindakan untuk memastikan pencahayaan adekuat di seluruh rumah, dan pemasangan lampu yang membentuk garis di batas permukaan, anjurkan alat, seperti telepon dengan angka yang



besar; atau nomor telepon darurat pada telepon



Untuk bayi dan anak-anak 



Rekomendasikan orang tua untuk melakukan skrining pendengaran terhadap bayi mereka  Jelaskan kepada orang tua dan guru pentingnya mempertahankan suara latar belakang yang minimum untuk anak yang mengalami gangguan pendengaran



Untuk lansia 



Dorong keluarga melakukan stimuasi sensori jika perlu (misalnya, foto, sentuhan)  Bantu klien memperkuat jaringan sosial