15 0 191 KB
ANALISIS DATA No. 1 (Pre op)
Data DS: Klien mengatakan nyeri di selangkangan bagian kanan P: Nyeri saat aktivitas Q: seperti ditekan
Etiologi
Masalah keperawatan
kelemahan otot dinding trigonium hesselbach
Nyeri akut
Menonjol ke belakang canalis inguinalis
R: Selangkangan kanan
Usus halus turun ke inguinal
S: 3/10 T: hilang timbul
Vasokontriksi vaskuler
DO: TD: 150/90 mmHg
Tekanan intra abdomen
N : 76x/menit Nyeri
2 (Post OP)
DS: Klien mengatakan nyeri di selangkangan bagian kanan P: Nyeri saat aktivitas Q: seperti ditusuk
Hernia inguina irreponible
Tindakan Pembedahan
Insisi jaringan
R: Selangkangan kanan S: 5/10
Terputusnya kontinuitas jaringan (Luka)
T: hilang timbul Nyeri DO: TD: 134/75 mmHg N : 78x/ menit
Nyeri Akut
3
Tindakan pembedahan DS: Klien mengatakan tidak nyaman karena badan berkeringat DO: -
Efek anastesi
Kelemahan
Klien Post op hari ke 1
-
Defisit perawatan diri
Bedrest
Baju klien tampak basah
-
Klien bedrest
-
ADL (Mandi, gosok
ADL dibantu
Defisit Perawatan diri
gigi, berpakaian) klien dibantu keluarga -
Tonus otot
Risiko Jatuh 4
DS: Klien megatakan pernah jatuh dikamr mandi 1 bulan yang lalu DO: - Klien berusia 65 tahun - Klien pasca operasi - Morse scale : 45
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Berdasarkan prioritas) Ruang
: IRNA 2
Nama Pasien
: Tn. S
Diagnosis Medis : Hernia Inguina Irreponible No. Dx
TANGGAL MUNCUL
1
27-01-2020
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d Agen Pencedera Fisiologis (tekanan
TANGGAL TERATASI 28-01-2020
intra abdomen) d/d TD: 150/90 mmHg
2
28-01-2020
Nyeri akut b/d Agen Pencedera Fisik (Pembedahan)
29-01-2020
d/d klien tampak meringis TD: 134/75 mmHg
3
28-01-2020
4
28-01-2020
Defisit perawatan diri b/d kelemahan pasca operasi d/d ADL (Mandi, gosok gigi, ganti pakaian, toileting) klien dibantu
29-01-2020
Risiko Jatuh d/d Klien berusia 65 tahun, klien pasca operasi
29-01-2020
TANDA TANGAN
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN No.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1
Nyeri akut b/d Agen Cedera Fisiologis (tekanan intra abdomen)
LUARAN KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 X 24 Manajemen Nyeri (I.08238) jam, Nyeri menurun dengan kriteria hasil: Tingkat Nyeri : Luaran Utama (L.08066) - Keluhan nyeri Menurun - Meringis menurun - Sikap protektif menurun - Gelisah menurun - Kesulitan tidur menurun
Observasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Identifikasi respons nyeri non verbal Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Terapeutik Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (melatih nafas dalam) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (menyarankan agar yang menunggu maksimal 2 orang) Memberikan posisi yang nyaman untuk istrahat dan tidur klien
Edukasi Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi nafas dalam) mengurangi rasa nyeri
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN No.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
2
Nyeri akut b/d Agen Cedera Fisik (Pembedahan)
LUARAN KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 X 24 Manajemen Nyeri (I.08238) jam, Nyeri menurun dengan kriteria hasil: Tingkat Nyeri : Luaran Utama (L.08066) - Keluhan nyeri Menurun - Meringis menurun - Sikap protektif menurun - Gelisah menurun - Kesulitan tidur menurun
Observasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Identifikasi respons nyeri non verbal Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Terapeurik Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (melatih nafas dalam) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (menyarankan agar yang menunggu maksimal 2 orang) Memberikan posisi yang nyaman untuk istrahat dan tidur klien
Edukasi Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi nafas dalam) mengurangi rasa nyeri
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN No. 3
DIAGNOSIS LUARAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN Defisit Perawatan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 dri b/d jam diharapkan perawatan diri pasien meningkat dengan kelemahan kriteria hasil Luaran Utama : Perawatan Diri (L.11103) Kemampuan mandi meningkat Kemampuan mengenakan pakian Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) Mempertahankan kebersihan diri meningkat Mempertahankan kebersihan mulut meningkat
INTERVENSI KEPERAWATAN Dukungan perawatan diri (I.11348) Observasi Identifikasi
kebiasaan
aktivtas
perawatan diri sesuai usia Monitor tingkat kemandirian Identifikasi
kebutuhan
alat
bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
Luaran Tambahan: Mobilitas fisik (L.05042) Pergerakan ekstremitas (meningkat) Kekuatan otot meningkat (3 5) Rentang gerak meningkat
Terapeutik Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis. Suasana hangat, rileks, privasi ) Siapkan
keperluan
pribadi
(
mis.
Parfum, sikat gigi dan sabun mandi Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN No. 4
DIAGNOSIS LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN KEPERAWATAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pencegahan Jatuh (L.14540) Risiko Jatuh d/d Klien berusia 65
evaluasi tingakt jatuh pasien dapat menurun dengan kriteria
tahun, klien
hasil:
pasca operasi
Luaran utama : Evaluasi tingkat jatuh (L.14238) Jatuh dari tempat tidur menurun Jatuh saat berdiri menurun Jatuh saat duduk menurun Jatuh saat berjalan menurun Jatuh saat dikamr mandi menurun Luaran Tambahan: Mobilitas Fisik (L.05042) Pergerakan meningkat Eksterimitas meningkat Kekuatan otot meningkat (3 Rentang gerak meningkat
5)
Observasi Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia > 65 th, penurunan tingkat kesadaran, defisist kognitif, hipotensi ortoststik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati) Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis: lantai licin, penerangan kurang) Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis.Fall morse, Humpty dumpty scale), jika perlu Monitor kemampuan berpindah dari tempat berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya Terapurik Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci Pasang Handrall tempat tidur Dekatkan bel pemanggil dalam jangkakuan pasien
Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah Edukasi Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbngan tubuh Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat.
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI I Diagnosa Nyeri akut b/d Agen Cedera Fisiologis (tekanan intra
Tanggal/Jam 27-1-2020 jam 11.30 jam 11.30 jam 11.30
abdomen) jam 11.30
jam 11.30 Jam 14.30
Catatan Perkembangan I (Implementasi) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Menganjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi 5. Mengatur posisi tidur yang tepat untuk pasien E (Evaluasi Proses): S: - Provokativ : Nyeri saat bergerak -
Quality
: Seperti ditekan
-
Regio
: Selangkangan bagian kanan
-
Skala
: 3 (rentang 1-10)
-
Time
: Hilang timbul
O:
Klien tampak meringis ketika bergerak dan ditekan pada area selangkangan kanan Td : 150/90 mmHg, N: 76/menit, RR: 20x/menit, S: 36,50C
A: Nyeri Akut P: Intervensi dilanjutkan Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Iidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Anjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi Atur posisi tidur yang tepat untuk pasien
PPA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Hari II Diagnosa Nyeri akut b/d Agen Cedera Fisik (Pembedahan)
Tanggal /Jam 28 -1-2020 Jam 13.30 Jam 13.30 Jam 13.30 Jam 13.30
Jam 13.30 Jam 13.30
Jam 14.30
Catatan Perkembangan I (Implementasi) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Menganjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi 5. Mengatur posisi tidur yang tepat untuk pasien 6. Kolaborasi pemberian ketorolac 10mg IV 3x1 E (Evaluasi Proses): S: Provokativ : Nyeri saat bergerak Quality
: Seperti ditusuk tusuk
Regio
: Selangkangan bagian
kanan Skala
: 5 (rentang 1-10)
Time
: Hilang timbul
O: Klien tampak meringis ketika bergerak dan ditekan pada area selangkangan kanan Td : 134/75 mmHg, N: 78/menit, RR: 20x/menit, S: 36,50C A: Nyeri Akut P: Intervensi dilanjutkan Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Iidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Anjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi Kolaborasi pemberian ketorolac 10mg IV 3x1
PPA
Defisit Perawatan dri b/d kelemahan
28-01-2020 Jam 13.30
I (Implementasi) 1. Monitor tingkat kemandirian pasien 2. Mendampingi keluarga dan pasien dalam
Jam 13.30
perawatan diri sampai mandiri Jam 13.30
3. Menganjurkan pasien dan keluarga agar melakukan perawaan dilakukan secara konsisten
Jam 14.30
E (Evaluasi Proses): S:
Klien mengatakan masih membuthkan bantuan orang laian dalam menggunakan pakian dan toileting.
Ku lemah, kesadaran composmentis
Pasien masih bedrest
Pasien pasca operasi
O:
A: Defisit perawatan diri P: Intervensi dilanjutkan Dukungan perawatan diri (monitor tingkat kemandirian) Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
Risiko Jatuh d/d Klien berusia 65 tahun, klien
28-01-2020 Jam 13.30
I (Implementasi) 1. Mengidentifikasi faktor risiko (gangguan keseimbangan, penurunan kesadaran)
Jam 13.30
2. Menghitung risiko jatuh dengan skala morse pada setiap shift
pasca operasi
3. Melakukan perawatan oral hygiene
Jam 13.30 Jam 13.30
Jam 14.30
4. Memasang handrall tempat tidur E (Evaluasi Proses): S:
Klien mengatakan masih perlu bantuan orang lain dalam melakukan perawatan diri selama dirawat
Ku lemah, kesadaran composmentis
O:
Pasien masih bedrest, mobilisasi masih dibantu sebagian
Kekuatan otot
4
4
3
3
A: Risiko jatuh P: Intervensi dilanjutkan Pencegahan jatuh (mengidentifikasi faktor lingkunagn yang meningkatkan risiko jatuh, menghitung risisko jatuh dengan skala morse setiap shift)
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Hari III Diagnosa Nyeri akut b/d Agen Cedera
Tanggal /Jam 29 -1-2020 Jam 08.30
Catatan Perkembangan I (Implementasi) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Menganjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi 5. Mengatur posisi tidur yang tepat untuk pasien
Fisik (Pembedahan)
Jam 08.30 Jam 08.30 Jam 08.30
Jam 08.30
Jam 14.30
E (Evaluasi Proses): S: - Provokativ : Nyeri saat bergerak -
Quality
: Seperti ditusuk tusuk
-
Regio
: Selangkangan bagian kanan
-
Skala
: 4 (rentang 1-10)
-
Time
: Hilang timbul
O:
Klien tampak meringis ketika bergerak dan ditekan pada area selangkangan kanan Td : 130/70 mmHg, N: 77/menit, RR: 19x/menit, S: 36,50C
A: Nyeri Akut P: Intervensi dihentikan klien KRS edukasi tentang Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Iidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Anjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi
PPA
Defisit Perawatan dri b/d kelemahan
29-01-2020 Jam 08.30
I (Implementasi) 1. Monitor tingkat kemandirian pasien
Jam 08.30
2. Mendampingi keluarga dan pasien dalam perawatan diri sampai mandiri
Jam 08.30
3. Menganjurkan pasien dan keluarga agar melakukan perawaan dilakukan secara konsisten
Jam 14.30
E (Evaluasi Proses): S:
Klien mengatakan masih membuthkan bantuan orang laian dalam menggunakan pakian dan toileting.
Ku cukup, kesadaran composmentis
Pasien masih bedrest
Pasien pasca operasi
Pasien dibantu mandi
O:
A: Defisit perawatan diri P: Intervensi dihentikan klien KRS KIE perawatan dirumah tentang Dukungan perawatan diri (monitor tingkat kemandirian) Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
Risiko Jatuh d/d Klien berusia 65
29-01-2020 Jam 08.30
I (Implementasi) 1. Mengidentifikasi faktor risiko (gangguan keseimbangan, penurunan kesadaran)
Jam 08.30
2. Menghitung risiko jatuh dengan skala
tahun, klien pasca operasi
morse pada setiap shift
Jam 08.30 Jam 08.30
3. Melakukan perawatan oral hygiene 4. Memasang handrall tempat tidur
Jam 14.30
E (Evaluasi Proses): S:
Klien mengatakan masih perlu bantuan orang lain dalam melakukan perawatan diri selama dirawat
O:
Ku lemah, kesadaran composmentis
Pasien masih bedrest, mobilisasi masih dibantu sebagian
Kekuatan otot
4
4
4
4
A: risiko jatuh P: Intervensi dihentikan klien KRS perawatan dilanjutkan dirumah dengan Pencegahan jatuh (mengidentifikasi faktor lingkunagn yang meningkatkan risiko jatuh, menghitung risisko jatuh dengan skala morse setiap shift)
EVALUASI Diag. 2
Hari/ Tanggal/ Jam 29 Januari 2020
Evaluasi S: Klien mengatakan masih nyeri ketika bergerak/beraktivitas O: P: Nyeri saat aktivitas
Jam 14.30
Q: seperti ditusuk jarum R: Selangkangan kanan S: 3 T: hilang timbul
A: Nyeri akut P: Hentikan intervensi klien KRS 29 Januari 2020 3
S; O: mobilisasi pasien masih dibantu oleh keluarga dan petugas, A: defisit perawatan diri
Jam. 14.30
29 Januari 2020 4
P: Intervensi dihentikan pasien KRS
S: O: Ku sedang, cm. Klien dianjurkan miring kana kiri dan duduk di tempat tidur, keluarga agar tetap mendampingi klien dalam melakukan aktivitas
Jam 14.00
dirumah A: Risiko jatuh P: Intervensi dihentikan, pasien KRS
PPA