Diagnosa Tn. S (Hernia) [PDF]

Citation preview

ANALISIS DATA No. 1 (Pre op)



Data DS: Klien mengatakan nyeri di selangkangan bagian kanan P: Nyeri saat aktivitas Q: seperti ditekan



Etiologi



Masalah keperawatan



kelemahan otot dinding trigonium hesselbach



Nyeri akut



Menonjol ke belakang canalis inguinalis



R: Selangkangan kanan



Usus halus turun ke inguinal



S: 3/10 T: hilang timbul



Vasokontriksi vaskuler



DO: TD: 150/90 mmHg



Tekanan intra abdomen



N : 76x/menit Nyeri



2 (Post OP)



DS: Klien mengatakan nyeri di selangkangan bagian kanan P: Nyeri saat aktivitas Q: seperti ditusuk



Hernia inguina irreponible



Tindakan Pembedahan



Insisi jaringan



R: Selangkangan kanan S: 5/10



Terputusnya kontinuitas jaringan (Luka)



T: hilang timbul Nyeri DO: TD: 134/75 mmHg N : 78x/ menit



Nyeri Akut



3



Tindakan pembedahan DS: Klien mengatakan tidak nyaman karena badan berkeringat DO: -



Efek anastesi



Kelemahan



Klien Post op hari ke 1



-



Defisit perawatan diri



Bedrest



Baju klien tampak basah



-



Klien bedrest



-



ADL (Mandi, gosok



ADL dibantu



Defisit Perawatan diri



gigi, berpakaian) klien dibantu keluarga -



Tonus otot



Risiko Jatuh 4



DS: Klien megatakan pernah jatuh dikamr mandi 1 bulan yang lalu DO: - Klien berusia 65 tahun - Klien pasca operasi - Morse scale : 45



DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Berdasarkan prioritas) Ruang



: IRNA 2



Nama Pasien



: Tn. S



Diagnosis Medis : Hernia Inguina Irreponible No. Dx



TANGGAL MUNCUL



1



27-01-2020



DIAGNOSIS KEPERAWATAN



Nyeri akut b/d Agen Pencedera Fisiologis (tekanan



TANGGAL TERATASI 28-01-2020



intra abdomen) d/d TD: 150/90 mmHg



2



28-01-2020



Nyeri akut b/d Agen Pencedera Fisik (Pembedahan)



29-01-2020



d/d klien tampak meringis TD: 134/75 mmHg



3



28-01-2020



4



28-01-2020



Defisit perawatan diri b/d kelemahan pasca operasi d/d ADL (Mandi, gosok gigi, ganti pakaian, toileting) klien dibantu



29-01-2020



Risiko Jatuh d/d Klien berusia 65 tahun, klien pasca operasi



29-01-2020



TANDA TANGAN



RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN No.



DIAGNOSIS KEPERAWATAN



1



Nyeri akut b/d Agen Cedera Fisiologis (tekanan intra abdomen)



LUARAN KEPERAWATAN



INTERVENSI KEPERAWATAN



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 X 24 Manajemen Nyeri (I.08238) jam, Nyeri menurun dengan kriteria hasil: Tingkat Nyeri : Luaran Utama (L.08066) - Keluhan nyeri Menurun - Meringis menurun - Sikap protektif menurun - Gelisah menurun - Kesulitan tidur menurun



Observasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Terapeutik  Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (melatih nafas dalam)  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (menyarankan agar yang menunggu maksimal 2 orang)  Memberikan posisi yang nyaman untuk istrahat dan tidur klien



Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri  Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi nafas dalam) mengurangi rasa nyeri



RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN No.



DIAGNOSIS KEPERAWATAN



2



Nyeri akut b/d Agen Cedera Fisik (Pembedahan)



LUARAN KEPERAWATAN



INTERVENSI KEPERAWATAN



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 X 24 Manajemen Nyeri (I.08238) jam, Nyeri menurun dengan kriteria hasil: Tingkat Nyeri : Luaran Utama (L.08066) - Keluhan nyeri Menurun - Meringis menurun - Sikap protektif menurun - Gelisah menurun - Kesulitan tidur menurun



Observasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Terapeurik  Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (melatih nafas dalam)  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (menyarankan agar yang menunggu maksimal 2 orang)  Memberikan posisi yang nyaman untuk istrahat dan tidur klien



Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri  Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi nafas dalam) mengurangi rasa nyeri



RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN No. 3



DIAGNOSIS LUARAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN Defisit Perawatan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 dri b/d jam diharapkan perawatan diri pasien meningkat dengan kelemahan kriteria hasil Luaran Utama : Perawatan Diri (L.11103) Kemampuan mandi meningkat Kemampuan mengenakan pakian Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) Mempertahankan kebersihan diri meningkat Mempertahankan kebersihan mulut meningkat



INTERVENSI KEPERAWATAN Dukungan perawatan diri (I.11348) Observasi  Identifikasi



kebiasaan



aktivtas



perawatan diri sesuai usia  Monitor tingkat kemandirian  Identifikasi



kebutuhan



alat



bantu



kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan



Luaran Tambahan: Mobilitas fisik (L.05042) Pergerakan ekstremitas (meningkat) Kekuatan otot meningkat (3  5) Rentang gerak meningkat



Terapeutik  Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis. Suasana hangat, rileks, privasi )  Siapkan



keperluan



pribadi



(



mis.



Parfum, sikat gigi dan sabun mandi  Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri  Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan  Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri



 Jadwalkan rutinitas perawatan diri



Edukasi  Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN No. 4



DIAGNOSIS LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN KEPERAWATAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pencegahan Jatuh (L.14540) Risiko Jatuh d/d Klien berusia 65



evaluasi tingakt jatuh pasien dapat menurun dengan kriteria



tahun, klien



hasil:



pasca operasi



Luaran utama : Evaluasi tingkat jatuh (L.14238) Jatuh dari tempat tidur menurun Jatuh saat berdiri menurun Jatuh saat duduk menurun Jatuh saat berjalan menurun Jatuh saat dikamr mandi menurun Luaran Tambahan: Mobilitas Fisik (L.05042) Pergerakan meningkat Eksterimitas meningkat Kekuatan otot meningkat (3 Rentang gerak meningkat



5)



Observasi  Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia > 65 th, penurunan tingkat kesadaran, defisist kognitif, hipotensi ortoststik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)  Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis: lantai licin, penerangan kurang)  Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis.Fall morse, Humpty dumpty scale), jika perlu  Monitor kemampuan berpindah dari tempat berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya Terapurik  Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga  Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci  Pasang Handrall tempat tidur  Dekatkan bel pemanggil dalam jangkakuan pasien



 Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah Edukasi  Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah  Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin  Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbngan tubuh  Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri  Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat.



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI I Diagnosa Nyeri akut b/d Agen Cedera Fisiologis (tekanan intra



Tanggal/Jam 27-1-2020 jam 11.30 jam 11.30 jam 11.30



abdomen) jam 11.30



jam 11.30 Jam 14.30



Catatan Perkembangan I (Implementasi) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Menganjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi 5. Mengatur posisi tidur yang tepat untuk pasien E (Evaluasi Proses): S: - Provokativ : Nyeri saat bergerak -



Quality



: Seperti ditekan



-



Regio



: Selangkangan bagian kanan



-



Skala



: 3 (rentang 1-10)



-



Time



: Hilang timbul



O:  



Klien tampak meringis ketika bergerak dan ditekan pada area selangkangan kanan Td : 150/90 mmHg, N: 76/menit, RR: 20x/menit, S: 36,50C



A: Nyeri Akut P: Intervensi dilanjutkan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Iidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Anjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi  Atur posisi tidur yang tepat untuk pasien



PPA



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Hari II Diagnosa Nyeri akut b/d Agen Cedera Fisik (Pembedahan)



Tanggal /Jam 28 -1-2020 Jam 13.30 Jam 13.30 Jam 13.30 Jam 13.30



Jam 13.30 Jam 13.30



Jam 14.30



Catatan Perkembangan I (Implementasi) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Menganjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi 5. Mengatur posisi tidur yang tepat untuk pasien 6. Kolaborasi pemberian ketorolac 10mg IV 3x1 E (Evaluasi Proses): S:  Provokativ : Nyeri saat bergerak  Quality



: Seperti ditusuk tusuk



 Regio



: Selangkangan bagian



kanan  Skala



: 5 (rentang 1-10)



 Time



: Hilang timbul



O:  Klien tampak meringis ketika bergerak dan ditekan pada area selangkangan kanan  Td : 134/75 mmHg, N: 78/menit, RR: 20x/menit, S: 36,50C A: Nyeri Akut P: Intervensi dilanjutkan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Iidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Anjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi  Kolaborasi pemberian ketorolac 10mg IV 3x1



PPA



Defisit Perawatan dri b/d kelemahan



28-01-2020 Jam 13.30



I (Implementasi) 1. Monitor tingkat kemandirian pasien 2. Mendampingi keluarga dan pasien dalam



Jam 13.30



perawatan diri sampai mandiri Jam 13.30



3. Menganjurkan pasien dan keluarga agar melakukan perawaan dilakukan secara konsisten



Jam 14.30



E (Evaluasi Proses): S: 



Klien mengatakan masih membuthkan bantuan orang laian dalam menggunakan pakian dan toileting.







Ku lemah, kesadaran composmentis







Pasien masih bedrest







Pasien pasca operasi



O:



A: Defisit perawatan diri P: Intervensi dilanjutkan  Dukungan perawatan diri (monitor tingkat kemandirian)  Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



Risiko Jatuh d/d Klien berusia 65 tahun, klien



28-01-2020 Jam 13.30



I (Implementasi) 1. Mengidentifikasi faktor risiko (gangguan keseimbangan, penurunan kesadaran)



Jam 13.30



2. Menghitung risiko jatuh dengan skala morse pada setiap shift



pasca operasi



3. Melakukan perawatan oral hygiene



Jam 13.30 Jam 13.30



Jam 14.30



4. Memasang handrall tempat tidur E (Evaluasi Proses): S: 



Klien mengatakan masih perlu bantuan orang lain dalam melakukan perawatan diri selama dirawat







Ku lemah, kesadaran composmentis



O:







Pasien masih bedrest, mobilisasi masih dibantu sebagian







Kekuatan otot



4



4



3



3



A: Risiko jatuh P: Intervensi dilanjutkan  Pencegahan jatuh (mengidentifikasi faktor lingkunagn yang meningkatkan risiko jatuh, menghitung risisko jatuh dengan skala morse setiap shift)



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Hari III Diagnosa Nyeri akut b/d Agen Cedera



Tanggal /Jam 29 -1-2020 Jam 08.30



Catatan Perkembangan I (Implementasi) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Menganjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi 5. Mengatur posisi tidur yang tepat untuk pasien



Fisik (Pembedahan)



Jam 08.30 Jam 08.30 Jam 08.30



Jam 08.30



Jam 14.30



E (Evaluasi Proses): S: - Provokativ : Nyeri saat bergerak -



Quality



: Seperti ditusuk tusuk



-



Regio



: Selangkangan bagian kanan



-



Skala



: 4 (rentang 1-10)



-



Time



: Hilang timbul



O:  



Klien tampak meringis ketika bergerak dan ditekan pada area selangkangan kanan Td : 130/70 mmHg, N: 77/menit, RR: 19x/menit, S: 36,50C



A: Nyeri Akut P: Intervensi dihentikan klien KRS edukasi tentang  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi,kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Iidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Anjurkan dan mengajarkan memonitor nyeri secara mandiri dengan melakukan tehnik relaksasi



PPA



Defisit Perawatan dri b/d kelemahan



29-01-2020 Jam 08.30



I (Implementasi) 1. Monitor tingkat kemandirian pasien



Jam 08.30



2. Mendampingi keluarga dan pasien dalam perawatan diri sampai mandiri



Jam 08.30



3. Menganjurkan pasien dan keluarga agar melakukan perawaan dilakukan secara konsisten



Jam 14.30



E (Evaluasi Proses): S: 



Klien mengatakan masih membuthkan bantuan orang laian dalam menggunakan pakian dan toileting.







Ku cukup, kesadaran composmentis







Pasien masih bedrest







Pasien pasca operasi







Pasien dibantu mandi



O:



A: Defisit perawatan diri P: Intervensi dihentikan klien KRS KIE perawatan dirumah tentang  Dukungan perawatan diri (monitor tingkat kemandirian)  Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



Risiko Jatuh d/d Klien berusia 65



29-01-2020 Jam 08.30



I (Implementasi) 1. Mengidentifikasi faktor risiko (gangguan keseimbangan, penurunan kesadaran)



Jam 08.30



2. Menghitung risiko jatuh dengan skala



tahun, klien pasca operasi



morse pada setiap shift



Jam 08.30 Jam 08.30



3. Melakukan perawatan oral hygiene 4. Memasang handrall tempat tidur



Jam 14.30



E (Evaluasi Proses): S: 



Klien mengatakan masih perlu bantuan orang lain dalam melakukan perawatan diri selama dirawat



O: 



Ku lemah, kesadaran composmentis







Pasien masih bedrest, mobilisasi masih dibantu sebagian







Kekuatan otot



4



4



4



4



A: risiko jatuh P: Intervensi dihentikan klien KRS perawatan dilanjutkan dirumah dengan  Pencegahan jatuh (mengidentifikasi faktor lingkunagn yang meningkatkan risiko jatuh, menghitung risisko jatuh dengan skala morse setiap shift)



EVALUASI Diag. 2



Hari/ Tanggal/ Jam 29 Januari 2020



Evaluasi S: Klien mengatakan masih nyeri ketika bergerak/beraktivitas O: P: Nyeri saat aktivitas



Jam 14.30



Q: seperti ditusuk jarum R: Selangkangan kanan S: 3 T: hilang timbul



A: Nyeri akut P: Hentikan intervensi klien KRS 29 Januari 2020 3



S; O: mobilisasi pasien masih dibantu oleh keluarga dan petugas, A: defisit perawatan diri



Jam. 14.30



29 Januari 2020 4



P: Intervensi dihentikan pasien KRS



S: O: Ku sedang, cm. Klien dianjurkan miring kana kiri dan duduk di tempat tidur, keluarga agar tetap mendampingi klien dalam melakukan aktivitas



Jam 14.00



dirumah A: Risiko jatuh P: Intervensi dihentikan, pasien KRS



PPA