Dinas Kesehatan Daerah: Surat Keterangan Sakit [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI



DINAS KESEHATAN DAERAH UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA Alamat : Jl.Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda



SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor : 800/



/PKM.LJ/



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Laantula Jaya menerangkan bahwa : Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Yang bersangkutan telah menderita sakit dapat diberikan istirahat



(



dan kiranya



) hari sejak tanggal



s/d



2017



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.



Laantula Jaya, 2017 Dokter UPTD Puskesmas Laantula Jaya



dr. ANDI HERNANINGSIH AE Nip.19870416 201403 2 001



PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI



DINAS KESEHATAN DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LAANTULA JAYA Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/



/PKM.LJ/



/2015



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Laantula Jaya menerangkan bahwa : Nama



: Abdul Syawal



Umur



: 29 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Karyawan



Alamat



: Ds.Fatupia Kec.Bahodopi Kab.Morowali



Yang bersangkutan memang mengantar dan menjaga kemenakan yang sedang di rawat di Puskesmas Laantula Jaya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.



Laantula Jaya, 2015 Kepala Puskesmas Laantula Jaya



SUNARSO,S.Kep Nip. 19700119 199103 1 002



PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI



DINAS KESEHATAN DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LAANTULA JAYA Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/



/PKM.LJ/



/2015



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Laantula Jaya menerangkan bahwa : Nama



:YASWAL



Umur



: 26 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Karyawan



Alamat



: Ds.Fatupia Kec.Bahodopi Kab.Morowali



Yang bersangkutan memang mengantar dan menjaga anak yang sedang di rawat di Puskesmas Laantula Jaya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.



Laantula Jaya, 2015 Kepala Puskesmas Laantula Jaya



SUNARSO,S.Kep Nip. 19700119 199103 1 002



PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI



DINAS KESEHATAN DAERAH UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA Alamat : Jl.Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar biaya pemeriksaan USG sebesar Rp..................di puskesmas Laantula Jaya. Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari ihak manapun.



Yang memeriksa



. dr. ANDI HERNANINGSIH AE Nip.19870416 201403 2 001



Laantula Jaya, 2017 Yang membuat pernyataan



...............................



Yang menerima Mengetahui Kepala Puskesmas Laantula Jaya ................................ SUNARSO,S.Kep Nip.197000119 199103 1 002



DRG. RATNA SULASTRI SINURAT



PRAKTEK DOKTER GIGI Alamat : Jalan Poros Desa Emea, Kec. witaponda



SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor :



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Gigi Praktek menerangkan bahwa : Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Yang bersangkutan telah menderita sakit dapat diberikan istirahat



(



dan kiranya



) hari sejak tanggal



s/d



2017



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.



Emea, 2017 Dokter Gigi Praktek



Drg. RATNA SULASTRI SINURAT Nip.197902052014122001