MOU Puskesmas Babat Toman Dengan JEJARING - Ambulan Abeng [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJASAMA UPT PUSKESMAS BABAT TOMAN DENGAN PEMILIK AMBULANCE PRIBADI/MASYARAKAT TENTANG PINJAM PAKAI MOBIL AMBULANCE MILIK PRIBADI/MILIK MASYARAKAT UNTUK DIPAKAI/DIMANFAATKAN OLEH UPT PUSKESMAS BABAT TOMAN Nomor : 445/442/PKM-BT/VII/2022 Nomor : 140/514/2008/VII/2022 Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Enam Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (26-72022) bertempat di UPT Puskesmas Babat Toman Kabupaten Musi Banyuasin. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat



: dr. Nora Aminayanti : Kepala UPT Puskesmas Babat Toman : Jalan Sekolah Lingkungan IV Kelurahan Babat



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Babat Toman Kabupaten Musi Banyuasin selanjutnya disebut Pihak Pertama. Nama Jabatan Alamat



: Tarmizi : Kepala Desa Toman : Desa Toman



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa Toman selanjutnya disebut Pihak Kedua. Kedua Belah Pihak terlebih dahulu menerangkan : 1. 2. 3.



Bahwa Pihak Pertama adalah UPT Puskesmas Babat Toman Kabupaten Musi Banyuasin sebagai peminjam pakai Mobil Ambulance. Bahwa Pihak Kedua adalah Kepala Desa Toman sebagai pemilik Mobil Ambulance. Bahwa Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama pinjam pakai mobil Ambulance milik Pihak Kedua untuk dipinjam dan dipakai oleh Pihak Pertama untuk merujuk pasien dari UPT Puskesmas Babat Toman ke RSUD Sekayu sesuai kebutuhan dengan biaya sesuai peraturan yang berlaku di Kabupaten Musi Banyuasin.



Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka Kedua Belah Pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:



Pasal 1 Maksud dan Tujuan Pihak Pertama akan meminjam pakai Ambulance kepada Pihak Kedua, ketika Pihak Pertama kekurangan Ambulance untuk melakukan perujukan pasien ke Rumah Sakit Rujukan yaitu RSUD Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin. Pasal 2



Tata Cara Pelaksanaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Pihak Pertama menunjuk dan memberikan Data Penanggung Jawab harian kepada Pihak Kedua. Pihak Kedua menunjuk dan memberikan Data Penanggung Jawab atau Sopir Ambulance kepada Pihak Pertama. Pihak Pertama akan mengajukan peminjaman Ambulance kepada Pihak Kedua melalui penanggungjawab masing-masing. Pihak Kedua memberikan pinjaman Ambulance beserta sopir Ambulance. Pihak Pertama bertanggung jawab atas Bahan Bakar Minyak Ambulance ketika peminjaman. Pihak Kedua wajib menyimpan dan melaporkan bukti administrasi rujukan pasien sebagai bukti untuk Klaim Pembayaran Jasa Sopir selama pemakaian Ambulance. Pihak Pertama membayar jasa Sopir Ambulance sesuai jumlah klaim rujukan sesuai dengan tarif yang berlaku.



Pasal 3 Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi 1. 2.



Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam pengelolaan sistem pinjam meminjam membentuk penanggung jawab harian. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama:



Nama Jabatan Alamat No. HP 3.



Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua:



Nama Jabatan Alamat No. HP 4. 5. 6.



: Dedi Cahyadi : Sopir Ambulance : Kelurahan Babat : 081369087308



: Amirwan : Sopir Ambulance : Desa Toman : 082319902990



Apabila terjadi pergantian penanggungjawab, maka pihak yang melakukan pergantian penanggungjawab wajib menginformasikan secara tertulis kepada pihak lain. Pergantian penanggungjawab seperti yang dimaksud dalam ayat (4) tidak membatalkan perjanjian yang sudah ditandatangani. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditunjukkan kepada penanggungjawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya.



Pasal 4 Jasa Sopir 1.



Jasa Sopir yang dimaksud dalam hal ini adalah biaya yang dibayar oleh UPT Puskesmas Babat Toman atas jasa sopir Ambulance sesuai tarif yang berlaku berdasarkan Bukti Klaim Rujukan. 



2.



1 x Rujukan



= Rp. 68.192,-



Apabila terjadi perubahan tarif maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan kepada PIHAK KEDUA dalam tempo 14 (empat belas) hari kerja sebelum daftar tarif tersebut diberlakukan.



Pasal 5 Cara Pembayaran PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran di UPT Puskesmas Babat Toman setiap ada pencairan klaim rujukan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin.



Pasal 6 Jangka Waktu Perjanjian 1. 2. 3. 4.



Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak ditandatanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 1 Agustus 2023. Apabila Kedua Belah Pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka Kedua Belah Pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelumnya. Apabila Salah Satu Pihak ingin mengakhiri perjanjian sebelum masa berlakunya selesai maka akan dilakukan kesepakatan Kedua Belah Pihak. Berakhirnya perjanjian bekerjasama akan menghapuskan kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terealisasikan.



Pasal 7 Penyelesaian Perselisihan Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka Kedua Belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.



Pasal 8 Lain-lain Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.



Pasal 9 Penutup 1. 2.



Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di UPT Puskesmas Babat Toman pada tanggal tersebut di atas.



PIHAK PERTAMA Kepala UPT Puskesmas Babat Toman



PIHAK KEDUA Pemilik Mobil Ambulance



dr. Nora Aminayanti NIP. 198311092010012005



Tarmizi