Domisili Samarinda [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA KECAMATAN SAMARINDA UTARA KELURAHAN LEMPAKE Alamat : JL. Poros Kebun Agung No 98, Kel. Lempake, Kec Samarinda Utara, Kota Samarinda



SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 216/SMD/VI/2019 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: Drs. Nurharyanto : Lurah Lempake



Menerangkan bahwa : Nama : Hamdan S.T Tempat, Tanggal Lahir : Bontang, 13-12-1976 Jenis Kelamin : Laki Laki Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Kewarganagaraan : Indonesia Alamat : JL. Porwerejo Prum. Korem, Lempake, Samarinda Utara Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Kel. Lempake, Kec. Samarinda Utara, Kota Samarinda Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapati Gunakan sebagaimana mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.



Samarinda, 11 Juni 2019 Kep. Lurah Lempake



Drs. Nurharyanto