27 - Weaning (Penyapihan) Ventilator PDF [PDF]

Citation preview

Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Intensif Komprehensif



WEANING (PENYAPIHAN) VENTILATOR Budi Prayitno HIPERCCI JATENG/ RSUP DR KARIADI SEMARANG



A. Pengertian Penyapihan adalah usaha untuk melepaskan penderita dari ketergantungan ventilator mekanik. Tindakan ini biasanya mengandung dua hal yan terpisah tetapi memiliki hubungan erat yaitu pemutusan ventilator dan pelepasan jalan nafas buatan (Saryono, 2010). Menurut Rokhaeni et al. (2001) weaning ventilator adalah usaha untuk melepaskan penderita dari ketergantungan ventilasi mekanik yang dilakukan secara bertahap. Weaning ventilator adalah pengurangan bantuan hingga penghentian pemberian terapi oksigen ventilasi mekanik karena kebutuhan ventilasi pasien terpenuhi. Antisipasi penyulit penyapihan sebaiknya sudah dianalisa sebelum ventilasi mekanik diaplikasika, begitu juga dengan jenis penyapihan dan indikasi dari masing-masing jenis penyapihan ventilasi mekanik itu sendiri untuk mengindari pengaplikasian yang berkepanjangan. Tujuan weaning ventilator adalah mempersingkat kebutuhan ventilasi mekanik sehingga resiko untuk terjadinya infeksi nosokomial dapat diminimalisir dan lama perawatan diruang intensif dapat dipersingkat.



B. Indikasi Menurut Hudak dan Gallo (1994) dan Boles et al. (2007) terdapat beberapa kriteria mengenai keputusan penyapihan ventilasi mekanik pada pasien. Namun demikian tidak semua pasien yang memenuhi kriteria tersebut mampu bertoleransi terhadap latihan nafas spontan. Indikasi Penyapihan Ventilasi Mekanik tersebut antara lain : 1. Proses penyakit yang menyebabkan pasien membutuhkan ventilator mekanik sudah tertangani. 2. Pasien sadar, afebris (suhu tubuh normal), nafas dan batuk adekuat. 3. Fungsi jantung stabil: 



HR < 140 x/menit







Tekanan darah dalam batas normal 316



Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Intensif Komprehensif







Preload baik : CVP 8 – 14 mmHg







Tidak ada aritmia







Tidak terdapat iskemi otot jantung (myokardial Ischemia)







Bebas dari obat-obatan vasopresor atau hanya menggunakan obat-obatan inotropik dosis rendah.



4. Fungsi paru stabil: 



Minut volume < 10 L/min







Tidal volume adekuat ( 5 – 10 cc / kgBB )







Rontgent thorak dalam batas normal







Hasil pemeriksaan BGA baik



5. Fungsi GIT baik 



Asambasa dan elektrilot baik







Status nutrisi baik, tidak ada hematemesis.



6. Tidak anemia ( Hb > 8 gr% ) 7. Obat – obatan 



Agen sedatif dihentikan lebih dari 24 jam.







Agen paralisis dihentikan lebih dari 24 jam.



8. Psikologis pasien 



Mempersiapkan psikologi pasien untuk tindakan penyapihan.



Jika beberapa kriteria dalam parameter tersebut di temukan, maka hal tersebut merupakan indikasi bantuan ventilasi mekanik dihentikan.



C. Kontraindikasi 1. Hemodinamik belum stabil 



Tingkat kesadaran turun ( GCS < 9 )







Tekanan darah terlalu tinggi atau terlalu rendah







Nutrisi belum bagus ( hematemesis )



2. Spasme bronkus 3. Masih memerlukan sedasi tinggi



D. Prosedur Langkah-langkah standar dalam proses penyapihan adalah sebagai berikut: 317



Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Intensif Komprehensif



1. Tinggikan kepala tempat tidur 45º 2. Hentikan pemakaian sedatif atau narkotik beberapa jam sebelum penyapihan 3. Pasien sadar dan kooperatif 4. Menjelaskan prosedur penyapihan kepada pasien 5. Lakukan penghisapan 6. Mendapatkan parameter spontan 7. Berikan bronkodilator jika perlu 8. Istirahatkan pasien selama 15-20 menit



Menurut Valverdu et al. (1998) metode yang digunakan dalam proses penyapihan jangka pendek adalah metode T-Piece dan Intermitten Mandatory Ventilation. 1. Metode T-Piece Metode penyapihan dengan T-Piece mungkin berguna bagi pasien dengan status kardiopulmoner yang normal yang hanya memerlukan mesin ventilasi yang ringkas. Penghentian mendadak dukungan ventilator biasanya disediakan bagi pasien yang sudah menggunakan ventilator untuk waktu yang relatif pendek (biasanya selama tak lebih dari dua atau tiga hari) dan yang terlihat sudah lepas dari kebutuhan terhadap mesin ventilasi. Secara umum semakin lama



pasien



menggunakan



ventilator



semakin



lama



pula



proses



penyapihannya. Prosedur yang dilakukan melalui metode ini antara lain: a. Mengumpulkan data fisiologis yang mendukung pelaksanaan penyapihan b. Menghubungkan set T-Piece dengan FiO2 yang dibutuhkan pasien (tunggu selama 20-30 menit untuk evaluasi potensial ektubasi. Lakukan pengawasan data fisiologis tiap 5-10 menit jika perlu) c. Pada akhir menit ke-30, periksa AGD pasien dan evaluasi pasien dari tanda kelemahan. d. Tingkatkan periode istirahat sampai 1 jam setelah periode penyapihan 30 menit tercapai e. Turunkan volume tidal pada repirator dengan 50 cc/hari f. Setelah 8 jam periode penyapihan dilakukan, tingkatkan penyapihan pada malam hari dan dini hari. g. Lanjutkan 1 jam istirahat diantara periode penyapihan



318



Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Intensif Komprehensif



h. Lakukan penyapihan pada malam hari dengan perlahan, ini merupakan periode kritis i. Penyapihan selesai dan bila kriteria penyapihan terpenuhi, maka ektubasi dapat dilakukan Selama proses penyapihan yang panjangini, pencatatan harus dilakukan terus, salah satunya adalah total jam yang dibutuhkan selama penyapihan ini. Nilai AGD dan peningkatan pernapasan spontan juga harus ditambahkan untuk meyakinkan pasien secara actual mengalami perkembangan yang signifikan. 2. Metode Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) Meskipun metode ini sama efektifnya dengan metode T-Piece, namun membutuhkan waktu yang lebih panjang karena tiap tambahan frekuensi pernapasan harus disertai dengan AGD. Sedangkan langkah-langkahnya sama dengan prosedur pada metode T-Piece. Kecepatan pernafasan pada IMV diturunkan dua pernafasan hingga mencapai 2 atau 0. Pada titik ini, pasien dapat dievaluasi dengan kriteria penyapihan untuk menentukan potensial ekstubasi.



Selain itu, metode penyapihan juga dapat menggunakan SIMV, CPAP, dan Pressure Support Ventilation (PSV) 1. Continues Positive Air Ways Pressure (CPAP) Meskipun masih kontroversial, namun penggunaan CPAP pada 5 cm H2O dianggap menguntungkan bagi pasien dengan pernafasan tidak stabil dan memiliki gradien besar PO2 alveolar-arteri yang menimbulkan kolaps alveolar dini. 2. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV) Persiapan penyapihan melalui mode SIMV sama dengan pada mode lain. Kecepatan SIMV diturunkan perlahan. Hal ini memberikan kesempatan kepada pasien untuk melatih otot pernafasan. Evaluasi yang cepat terhadap kemungkinan hipoventilasi dan hiperkapnia merupakan hal yang sangat penting. Kemudian volume tidal juga secara perlahan diturunkan sesuai dengan kemajuan pasien. Pengawasan dilakukan dengan pemeriksaan AGD dan ventilasi pasien.



3. Pressure Support Ventilation (PSV) 319



Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Intensif Komprehensif



Penggunaan



Pressure



Support



dalam



penyapihan



bertujuan



untuk



meningkatkan tahanan dan kekuatan otot pernapasan. Penyapihan dimulai dengan tingkat tekanan yang bisa menghasilkan volume tidal yang diharapkan. Kemudian tekanan dikurangi secara perlahan tapi tetap memperhatikan pemenuhan volume tidal yang diharapkan.



E. Extubasi Extubasi adalah pengangkatan pipa napas buatan atau Endo Tracheal Tube (ETT) dari trakea. Menurut Standar Operasional Prosedur (SOP) ekstubasi dari RSUP Dr. Kariadi tahun 2010 adalah sebagai berikut: 1. Mendorong emergency trolly mendekat kesisi tempat tidur untuk persiapan agar dapat mengantisipasi segera apabila ada kejadian-kejadian yang tidak diinginkan 2. Beritahu pasien akan rencana pengangkatan pipa pernapasan (ETT) 3. Injeksi Kalmetason biasanya sesuai dengan instruksi dokter (10 mg IV  ½ jam sebelum extubasi) 4. Pasien dianjurkan nafas dalam dan batuk 5. Lakukan penghisapan sekresi sampai bersih 6. Plester tube dilepas dan berikan oksigen 100% melalui ETT menggunakan ambu bag. Suction Kateter dimasukkan kedalam tube, ditarik bersama dengan suction kateter sambil memutar pengangkatan tube, penarikan ETT dilakukan pada saat inspirasi 7. Selesai pengangkatan ETT beri O2 dengan konsentrasi 5-8 liter dengan menggunakan masker non rebreathing 8. Observasi ketat tanda-tanda sesak napas, suara pernapasan, tanda-tanda vital dan analisa gas darah, 30 menit setelah extubasi dan selanjutnya bila dianggap perlu. 9. Bersihkan alat-alat untuk siap digunakan segera dan cucitangan



F. Faktor Yang Mempengaruhi Lamanya Penyapihan Idealnya waktu yang dibutuhkan untuk ventilator seharusnya tidak lebih lama dari waktu yang dibutuhkan untuk menangani penyebab utama kegagalan



320



Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Intensif Komprehensif



pernapasan tersebut. Menurut Iwan dan Saryono (2010) kondisi ini pada dasarnya dipengaruhi oleh dua faktor, yakni faktor non ventilator dan faktor ventilator 1. Faktor Non Ventilator a. Penyalahgunaan obat sedasi Kebanyakan pasien dengan penyakit kritis, mengalami gangguan renal dan hepar selama masa sakitnya. Penggunaan obat sedatif jangka panjang yang mempengaruhi eleminasi hepatorenal akan menyebabkan atrofi otot pernapasan. Hal ini terjadi karena otot tidak digunakan dalam jangka waktu yang lama. b. Malnutrisi Keadekuatan fungsi otot tidak hanya tergantung pada kekuatan otot, tapi juga pada normal posfat, kalsium, magnesium, dan potasium. c. Kurangnya dukungan psikologis bagi pasien d. Kurangnya dukungan dari jantung jika terdapat kerusakan ventrikel kiri. 2. Faktor ventilator a. Over ventilation Menyebabkan disuse atrofi (atropi akibat jarang digunakannya otot pernapasan) b. Under ventilation Menyebabkan kelelahan otot pernafasan. Untuk pemulihan dibutuhkan waktu 48 jam. Kegagalan untuk mengadopsi ventilasi yang aman bagi paru pada pasien dengan gagal nafas akut atau kronis. Hal ini dapat memperburuk resiko terjadinya kerusakan paru.



G. Kegagalan Penyapihan Menurut Iwan dan Saryono (2010) bahwa kegagalan penyapihan umumnya berhubungan dengan : 1. Peningkatan retensi aliran udara. 2. Berkurangnya kepatuhan. 3. Kelelahan otot pernafasan. Kegagalan dalam memulai penyapihan biasanya disebabkan oleh belum tertanganinya penyakit yang memicu penggunaan ventilator, penyembuhan penyakit yang tidak komplit atau berkembangnya masalah baru. Proses 321



Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Intensif Komprehensif



penyapihan tergantung pada kekuatan otot pernafasan, bebas yang ditanggung otot tersebut, dan pengendali pusat



Kesimpulan Penyapihan adalah usaha untuk melepaskan penderita dari ketergantungan ventilator mekanik. Dalam proses penyapihan pasien kritis dari ventilator pasti akan menemui berbagai penyulit. Berbagai penyulit itu harus segera diantisipasi sejak dini selama pasien tersebut masih menggunakan ventilator. Penyapihan ventilator ini dapat melalui berbagai metode yaitu dengan T-Piece, IMV, SIMV, CPAP dan Pressure Suport. Dalam proses penyapihan harus tetap memperhatikan nilai hasil Analisa Gas Darah Arterinya



Daftar Pustaka Boles JM, et. al. (2007). Weaning from mechanical ventilation. European Respiratory Journal; 29: 1033-1056. Hudak, C.M & B.M, Gallo. (1994) Critical Care Nursing: A Holistic Approach. Philadelphia: J.B. Lippincott Company Iwan & Saryono. (2010). Mengelola pasien dengan ventilator mekanik. Jakarta: Rekatama Rokhaeni, H, dkk. (2001). Buku ajar keperawatan kardiovascular. Jakarta: Harapan Kita TIM RSUP Dr. Kariadi. (2010). Standar operasional prosedur RSUP dr. Kariadi Semarang. Valverdu, I. et al. (1998). Clinical characteristics, respiratory functional parameters, and otrial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med.



322