32 Form Laporan Keadaan Darurat [PDF]

Citation preview

F-SMK3-06-03 Rev.00



LAPORAN KEADAAN DARURAT Hari/Tanggal Lokasi Waktu Kasus Keadaan Darurat :



Unit Kerja Bagian



Tindakan Perbaikan dan Pencegahan :



Ditangani oleh Hari / Tanggal



Kematian Luka



Dilaporkan oleh: Tim Keadaan Darurat



Komite P2K3



F-SMK3-06-04



Rev.00



DAFTAR NOMOR TELP DARURAT Internal No.



Nama Personil



Nomor Telpon



Keterangan



No Rumah :



1



No. HP



:



No Rumah :



2



No. HP



:



No Rumah :



3



No. HP



:



No Rumah :



4



No. HP



:



No Rumah :



5



No. HP



:



Eksternal No.



Nama Organisasi



1



Rumah Sakit



2



Puskesmas



3



Kantor Polisi



4



Dinas pemadam



No. Telpon



Keterangan