7.4.4.c Blanko Inform Concent [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG Jl. Raya Rengas Bandung No.07 – Ds. Karangsambung Kec. Kedungwaringin Telp:(021) 89140708 Email : [email protected] Kode Pos17540



PERSETUJUAN TIDAKAN MEDIS Saya yang bertandatangan di bawahini : Nama



: …………………………………….



Umur



: …………………………………….



Alamat



: …………………………………….



Bukti diri/KTP



: …………………………………….



DenganIniMenyatakanSesungguhnyaTelahMemberikan



PERSETUJUAN



Untuk di lakukan tindakan medis berupa : …………………………………………..



TerhadapDiriSayaSendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Orang Tua / Saudara dengan nama: Nama



: …………………………………….



Umur



: …………………………………….



Alamat



: …………………………………….



No CM



: …………………………………….



Bukti diri/KTP



: …………………………………….



Yang Tujuan / Sifat Dan Perlunya Tindakan Medis Tersebut Di Atas Serta Resiko Yang Ditimbulkannya, Telah Dijelaskan Oleh Dokter dan telah mengerti sepenuhnya, apabila terjadi sesuatu yang tidak di inginkan akibat dari tindakan medis tersebut di atas,kami dapat menerima dan tidak akan menjadikan permasalahan serta tidak akan mengadakan tuntutan berupa apapun. Demikian peryataan persetujuan ini saya buat dengan penuh ksadaran dan tanpa paksaan . Bekasi ,………………………… . Petugas



Yang MembuatPernyataan



(………………………)



(…………………………..)



PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG Jl. Raya Rengas Bandung No.07 – Ds. Karangsambung Kec. Kedungwaringin Telp:(021) 89140708 Email : [email protected] Kode Pos17540



PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK Saya yang bertandatangan di bawahini : Nama



: …………………………………….



Umur



: …………………………………….



Alamat



: …………………………………….



Bukti diri/KTP



: …………………………………….



DenganIniMenyatakanSesungguhnyaTelahMemberikan



PENOLAKAN



Menolak UntukDilakukanTindakanMedis ………………………………….. TerhadapDiriSayaSendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Orang Tua / Saudara : Nama



: ……………………………………



Umur



: ……………………………………



Alamat



: ……………………………………



No CM



: …………………………………..



Bukti diri/ KTP



: ……………………………………



Yang Tujuan / Sifat Dan PerlunyaTindakanMedisTersebut Di Atas Serta Resiko Yang Ditimbulkannya, Telah Dijelaskan Oleh Dokter dan telah mengerti sepenuhnya, apabila terjadi sesuatu yang tidak di inginkan akibat dari tindakan medis tersebut di atas,kami dapat menerima dan tidak akan menjadikan permasalahan serta tidak akan mengadakan tuntutanberupa apapun. Demikian peryataan persetujuan ini saya buat dengan penuh ksadaran dan tanpa paksaan



Bekasi,………………………… . Petugas



Yang MembuatPernyataan



(………………………)



(…………………………..)