6 0 525 KB
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS AIK DAREK Jln. Raya Aik Darek No. Desa Aik Darek Kec. Batukliang
FORMAT MONITORING RUJUKAN Nama pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
TANGGAL/JAM Kesadaran
KONDISI PASIEN Tensi Respirasi Nadi
Keterangan lain
Aik Darek, ................................2017 Perawat yang merujuk
(........................................)