![79A50Lampiran Uji Kompetensi Inpassing Jabfung PKM [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/79a50lampiran-uji-kompetensi-inpassing-jabfung-pkm.jpg)
5 0 857 KB
lampiran 1 KOP SURAT INSTANSI
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT) DI BIDANG PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT Nomor : ………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Instansi : Jabatan : menyatakan bahwa, Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Unit Kerja
: : : :
yang bersangkutan telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana Penyuluh Kesehatan Masyarakat di Subdit/Bidang/Instalasi............., Instansi ……………….. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang dapat mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya sanggup menanggung kerugian tersebut. ……………, …………………… Pimpinan Unit Kerja/Instansi Ttd, stempel
(………………………………..) NIP. …………………….......... 13
lampiran 2 KOP SURAT INSTANSI SURAT REKOMENDASI Nomor : …………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Instansi : Jabatan : menyatakan bahwa, Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Unit Kerja
: : : :
1. masih dan telah menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat selama …. tahun; 2. tidak sedang menjalani/dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat pada masa inpassing; 3. tidak sedang menjalani proses pemberhentian dari jabatan fungsional tertentu; dan dapat mengikuti proses inpassing ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. ……………, …………………… Pimpinan Unit Kerja/Instansi Ttd, stempel
(………………………………..) NIP. ……………………..........
14
lampiran 3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, saya bersedia : 1. Diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat 2. Tidak merangkap jabatan, baik jabatan struktural maupun jabatan fungsional lainnya 3. Bertanggung
jawab
dalam
menjalankan
tugas
di
bidang
Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat jenjang (Pelaksana/Pelaksana lanjutan/Penyelia/Pertama/Muda/Madya)* Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang dapat mengakibatkan
kerugian
terhadap
Negara,
maka
saya
menanggung kerugian tersebut. ……………, …………………… Yang membuat pernyataan, Ttd Materai 6000 (………………………………..) NIP. ……………………..........
15
sanggup
lampiran 4.1
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT JENJANG PELAKSANA 1)
Data Diri
1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Pangkat/Golongan/TMT
4.
Tempat/Tanggal Lahir
5.
Pendidikan Terakhir
6.
Jabatan
7.
Instansi/Unit Kerja
8.
Alamat
Instansi/Unit
Kerja 9 10.
Nomor Telp/HP Email
16
Pas Foto Berwarna Terbaru ukuran 3x4 cm
2)
Pendidikan Jenjang
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi
Bidang Studi/ Jurusan
Tahun Lulus
SMA/Sederajat D1/D2/D3 S1 S2
3)
No
Pengalaman Jabatan Struktural Nama Jabatan
Pangkat/ Golongan
Eselon/ Jenjang Jabatan
Tahun s/d ...
… Instansi/ Unit Kerja
1 2 dst..
4)
Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam
dan Luar Negeri) No
Nama Kursus/Diklat
Penyelenggara
1 2 dst.
17
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
5)
Kegiatan Ilmiah/Seminar
No
Nama Kegiatan Ilmiah/Seminar
Penyelenggara
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
1 2 3 dst.
6)
Riwayat Jabatan Fungsional No
Nama Jabatan
Jenjang
Nomor SK
TMT
1 2 dst.
7)
Tanda Jasa/Penghargaan
No
Nama Tanda Jasa/ Penghargaan
Penyelenggara
1 2 dst.
18
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
8)
Daftar Karya Tulis Ilmiah No
Judul
Tahun
Publikasi
1 2 dst.
9)
Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portofolio
No
Unsur Butir Kegiatan
Ada/Tidak*
Unsur Utama A.
Pendidikan dan Pelatihan
1.
Surat Tanda Tamat Pendidikan Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat Diklat Fungsional di Bidang Promosi Kesehatan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat 1. Dokumen Hasil pengolahan data rencana triwulanan 2. Dokumen
Hasil
wawancara/
observasi
/
angket langsung 3. Dokumen identifikasi
laporan
hasil
potensi
pelaksanaan
wilayah
dengan
menggunakan satu instrument 4. Dokumen
laporan
individu/kelompok
pendekatan
terhadap
masyarakat
umum pada kegiatan penyuluhan kesehatan
19
Tahun
masyarakat 5. Dokumen
laporan
dan
dokumentasipenyuluhan melalui pemutaran film C. Pengembangan Profesi 1. Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Promosi Kesehatan 2. Buku hasil terjemahan/saduran dan Bahan lainnya di bidang Promosi Kesehatan 3. Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Bidang Promosi Kesehatan
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana
bukti
pendukungterlampir,
dan
apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
Mengetahui,
…..............,.............................
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Calon Pejabat Kesehatan
………………………………………
Fungsional
Materai Rp.6000
(……… ………………………………) NIP.
(……… ……………………............…) NIP.
20
lampiran 4.2
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT JENJANG PELAKSANA LANJUTAN 1)
Data Diri
1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Pangkat/Golongan/TMT
4.
Tempat/Tanggal Lahir
5.
Pendidikan Terakhir
6.
Jabatan
7.
Instansi/Unit Kerja
8.
Alamat
Instansi/Unit
Kerja 9 10.
Nomor Telp/HP Email
21
Pas Foto Berwarna Terbaru ukuran 3x4 cm
2)
Pendidikan
Jenjang
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi
Bidang Studi/ Jurusan
Tahun Lulus
SMA/Sederajat D1/D2/D3 S1 S2
3)
No
Pengalaman Jabatan Struktural Nama Jabatan
Pangkat/ Golongan
Eselon/ Jenjang Jabatan
Tahun s/d ...
… Instansi/ Unit Kerja
1 2 dst..
4)
Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam
dan Luar Negeri) No
Nama Kursus/Diklat
Penyelenggara
1 2 dst
22
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
5)
Kegiatan Ilmiah/Seminar
No
Nama Kegiatan Ilmiah/Seminar
Penyelenggara
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
Nomor SK
TMT
1 2 dst..
6)
Riwayat Jabatan Fungsional No
Nama Jabatan
Jenjang
1 2 dst..
7)
Tanda Jasa/Penghargaan
No
Nama Tanda Jasa/ Penghargaan
Penyelenggara
1 2 dst.
23
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
8)
Daftar Karya Tulis Ilmiah No 1
Judul
Publikasi
Tahun
2 dst.
9) No
Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio Unsur Butir Kegiatan
Ada/Tidak*
Unsur Utama A.
Pendidikan
1.
Surat Tanda Tamat Pendidikan Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat Diklat Fungsional di Bidang Promosi Kesehatan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1.
Dokumen hasil pengolahan data rencana tahunan
2.
Dokumen materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam bentuk diskusi kelompok
3.
Dokumen laporan pelaksanaan penyuluhan massa dengan ceramah dengan menggunakan satu alat bantu
4.
Dokumen materi penyuluhan untuk media
24
Tahun
pameran 5.
Dokumen materi penyuluhan untuk media luar ruang C. Pengembangan Profesi 1. Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Promosi Kesehatan 2. Buku hasil terjemahan/saduran dan Bahan lainnya di bidang Promosi Kesehatan 3. Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Bidang Promosi Kesehatan
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana
bukti
pendukungterlampir,
dan
apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. Mengetahui,
…..............,.............................
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Calon Pejabat Kesehatan
………………………………………
Fungsional
Materai Rp.6000
(……… ………………………………) NIP.
(……… ……………………............…) NIP.
25
lampiran 4.3
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT JENJANG PENYELIA 1)
Data Diri
1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Pangkat/Golongan/TMT
4.
Tempat/Tanggal Lahir
5.
Pendidikan Terakhir
6.
Jabatan
7.
Instansi/Unit Kerja
8.
Alamat
Instansi/Unit
Kerja 9 10.
Nomor Telp/HP Email
26
Pas Foto Berwarna Terbaru ukuran 3x4 cm
2)
Pendidikan
Jenjang
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi
Bidang Studi/ Jurusan
Tahun Lulus
SMA/Sederajat D1/D2/D3 S1 S2
3)
No
Pengalaman Jabatan Struktural Nama Jabatan
Pangkat/ Golongan
Eselon/ Jenjang Jabatan
Tahun s/d ...
… Instansi/ Unit Kerja
1 2 dst..
4)
Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam
dan Luar Negeri) No
Nama Kursus/Diklat
Penyelenggara
1 2 dst.
27
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
5)
Kegiatan Ilmiah/Seminar
No
Nama Kegiatan Ilmiah/Seminar
Penyelenggara
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
1 2 dst.
6)
Riwayat Jabatan Fungsional No
Nama Jabatan
Jenjang
Nomor SK
TMT
1 2 dst..
7)
Tanda Jasa/Penghargaan
No
Nama Tanda Jasa/ Penghargaan
Penyelenggara
1 2 dst.
28
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
8)
Daftar Karya Tulis Ilmiah No 1
Judul
Publikasi
Tahun
2 dst.
9)
Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portofolio
No
Unsur Butir Kegiatan Unsur Utama
A. 1.
Pendidikan dan Pelatihan Surat Tanda Tamat Pendidikan Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat Diklat Fungsional di Bidang Promosi Kesehatan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1.
Dokumen hasil pengolahan dan analisa data triwulan
2.
Dokumen materi penyuluhan untuk media cetak
3.
Dokumen rancangan atau design media luar ruang
4.
Dokumen hasil identifikasi calon mitra potensial
29
Ada/Tidak*
Tahun
5.
Dokumen laporan pelaksanaan penyuluhan kelompok dengan metode ceramah C. Pengembangan Profesi 1. Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Promosi Kesehatan 2. Buku hasil terjemahan/saduran dan Bahan lainnya di bidang Promosi Kesehatan 3. Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Bidang Promosi Kesehatan
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana
bukti
pendukungterlampir,
dan
apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. Mengetahui,
….............., .............................
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Calon Pejabat Kesehatan
………………………………………
Fungsional
Materai Rp.6000
(……… ………………………………) NIP.
(……… …………………............…) NIP.
30
lampiran 4.4
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT JENJANG PERTAMA 1)
Data Diri
1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Pangkat/Golongan/TMT
4.
Tempat/Tanggal Lahir
5.
Pendidikan Terakhir
6.
Jabatan
7.
Instansi/Unit Kerja
8.
Alamat
Instansi/Unit
Kerja 9 10.
Nomor Telp/HP Email
31
Pas Foto Berwarna Terbaru ukuran 3x4 cm
2)
Pendidikan
Jenjang
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi
Bidang Studi/ Jurusan
Tahun Lulus
SMA/Sederajat D1/D2/D3 S1 S2
3)
No
Pengalaman Jabatan Struktural Nama Jabatan
Pangkat/ Golongan
Eselon/ Jenjang Jabatan
Tahun s/d ...
… Instansi/ Unit Kerja
1 2 dst..
4)
Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam
dan Luar Negeri) No
Nama Kursus/Diklat
Penyelenggara
1 2 dst.
32
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
5)
Kegiatan Ilmiah/Seminar
No
Nama Kegiatan Ilmiah/Semina r
Penyelenggara
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
1 2 dst..
6)
Riwayat Jabatan Fungsional No
Nama Jabatan
Jenjang
Nomor SK
TMT
1 2 dst..
7)
Tanda Jasa/Penghargaan
No
Nama Tanda Jasa/ Penghargaan
Penyelenggara
1 2 dst.
33
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
8)
Daftar Karya Tulis Ilmiah No 1
Judul
Publikasi
Tahun
2 dst.
9)
Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio
No
Unsur Butir Kegiatan Unsur Utama
A. 1.
Pendidikan dan Pelatihan Surat Tanda TamatPendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat Diklat Fungsional di Bidang Promosi Kesehatan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1.
Dokumen kerangka acuan tahunan
2.
Dokumen laporan hasil diskusi kelompok terarah dalam rangka identifikasi potensi wilayah yang berkaitan kesehatan
3.
Dokumen hasil analisis data secara analitik
4.
Dokumen materi penyuluhan untuk media cetak
5.
Dokumen laporan hasil identifikasi sasaran tersier dalam rangka pelaksanaan advokasi 34
Ada/Tidak*
Tahun
kesehatan C. Pengembangan Profesi 1. Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Promosi Kesehatan 2. Buku hasil terjemahan/saduran dan Bahan lainnya di bidang Promosi Kesehatan 3. Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Bidang Promosi Kesehatan
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana
bukti
pendukungterlampir,
dan
apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. Mengetahui,
…..............,.............................
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Calon Pejabat Kesehatan
………………………………………
Fungsional
Materai Rp.6000
(……… ………………………………) NIP.
(……… ……………………............…) NIP.
35
lampiran 4.5
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT JENJANG MUDA 1)
Data Diri
1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Pangkat/Golongan/TMT
4.
Tempat/Tanggal Lahir
5.
Pendidikan Terakhir
6.
Jabatan
7.
Instansi/Unit Kerja
8.
Alamat
Instansi/Unit
Kerja 9 10.
Nomor Telp/HP Email
36
Pas Foto Berwarna Terbaru ukuran 3x4 cm
2)
Pendidikan
Jenjang
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi
Bidang Studi/ Jurusan
Tahun Lulus
SMA/Sederajat D1/D2/D3 S1 S2
3)
No
Pengalaman Jabatan Struktural Nama Jabatan
Pangkat/ Golongan
Eselon/ Jenjang Jabatan
Tahun s/d ...
… Instansi/ Unit Kerja
1 2 dst..
4)
Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam
dan Luar Negeri) No
Nama Kursus/Diklat
Penyelenggara
1 2 dst.
37
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
5)
Kegiatan Ilmiah/Seminar
No
Nama Kegiatan Ilmiah/Seminar
Penyelenggara
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
Nomor SK
TMT
1 2 dst.
6)
Riwayat Jabatan Fungsional No
Nama Jabatan
Jenjang
1 2 dst..
7)
Tanda Jasa/Penghargaan
No
Nama Tanda Jasa/ Penghargaan
Penyelenggara
1 2 dst.
38
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
8)
Daftar Karya Tulis Ilmiah No 1
Judul
Publikasi
Tahun
2 3 dst.
9)
Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio
No
Unsur Butir Kegiatan Unsur Utama
A. 1.
Pendidikan dan Pelatihan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat Diklat Fungsional di Bidang Promosi Kesehatan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1.
Dokumen instrumen terbuka dalam rangka identifikasi potensi wilayah yang berkaitan kesehatan
2.
Dokumen laporan pelaksanaan uji coba dengan menggunakan lebih dari satu instrumen
3.
Dokumen desain media penyuluhan untuk media computer
4.
Dokumen instrumen pemantauan program 39
Ada/Tidak*
Tahun
penyuluhan kesehatan 5.
Dokumen laporan pelaksanaan advokasi secara deskriptif C. Pengembangan Profesi
1. Karya
Tulis/Karya
Ilmiah
Bidang
Promosi
Kesehatan 2. Buku hasil terjemahan/saduran dan Bahan lainnya di bidang Promosi Kesehatan 3. Buku
Pedoman/
Petunjuk
Pelaksanaan
/
Petunjuk Teknis Bidang Promosi Kesehatan
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana
bukti
pendukungterlampir,
dan
apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. Mengetahui,
…..............,.............................
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Calon Pejabat Kesehatan
………………………………………
Fungsional
Materai Rp.6000
(……… ………………………………) NIP.
(……… ……………………............…) NIP.
40
41
lampiran 4.6
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT JENJANG MADYA 1)
Data Diri
1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Pangkat/Golongan/TMT
4.
Tempat/Tanggal Lahir
5.
Pendidikan Terakhir
6.
Jabatan
7.
Instansi/Unit Kerja
8.
Alamat
Instansi/Unit
Kerja 9 10.
Nomor Telp/HP Email
42
Pas Foto Berwarna Terbaru ukuran 3x4 cm
2)
Pendidikan
Jenjang
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi
Bidang Studi/ Jurusan
Tahun Lulus
SMA/Sederajat D1/D2/D3 S1 S2
3)
No
Pengalaman Jabatan Struktural Nama Jabatan
Pangkat/ Golongan
Eselon/ Jenjang Jabatan
Tahun s/d ...
… Instansi/ Unit Kerja
1 2 dst.
4)
Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam
dan Luar Negeri) No
Nama Kursus/Diklat
Penyelenggara
1 2 dst.
43
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
5)
Kegiatan Ilmiah/Seminar
No
Nama Kegiatan Ilmiah/Seminar
Penyelenggara
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
Nomor SK
TMT
1 2 dst.
6)
Riwayat Jabatan Fungsional No
Nama Jabatan
Jenjang
1 2 dst.
7)
Tanda Jasa/Penghargaan
No
Nama Tanda Jasa/ Penghargaan
Penyelenggara
1 2 dst.
44
Tempat Penyelenggaraan
Tahun
8)
Daftar Karya Tulis Ilmiah No
Judul
Publikasi
Tahun
1 2 dst.
9) No
Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portofolio Unsur Butir Kegiatan Unsur Utama
A. 1.
Pendidikan dan Pelatihan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat Diklat Fungsional di Bidang Promosi Kesehatan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1.
Dokumen instrumen tertutup dalam rangka mengidentifikasi potensi wilayah
2.
Dokumen laporan evaluasi rencana tahunan
3.
Dokumen instrumen evaluasi program penyuluhan kesehatan
4.
Dokumen laporan evaluasi program penyuluhan kesehatan
5.
Dokumen rumusan konsep kebijakan
45
Ada/Tidak*
Tahun
promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat C. Pengembangan Profesi 1. Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Promosi Kesehatan 2. Buku hasil terjemahan/saduran dan Bahan lainnya di bidang Promosi Kesehatan 3. Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Bidang Promosi Kesehatan Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana
bukti
pendukungterlampir,
dan
apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. Mengetahui,
…..............,.............................
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Calon Pejabat Kesehatan
………………………………………
Fungsional
Materai Rp.6000
(……… ………………………………) NIP.
(……… ……………………............…) NIP.
46
Lampiran 5 Berita Acara Pelaksanaan Seleksi Administrasi Inpassing Berita Acara Pelaksanaan Seleksi Administrasi Inpassing Jabatan Fungsional Kesehatan di RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai
Kesehatan
Masyarakat/
Poliklinik/Satuan Kesehatan* ………. Pada hari ini ………. tanggal ………. bulan ………. tahun 2018 a. Telah diselenggarakan Seleksi Administrasi Inpassing Jabatan Fungsional Kesehatan dari ………. [tanggal/bulan] sampai dengan ………. [tanggal/bulan] tahun 2018. b. Pada instansi: RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan* ………. 1) Jumlah Usulan Jabfung dokter yang lulus seleksi administrasi: ………. orang. 2) Jumlah Usulan Jabfung dokter gigi yang lulus Seleksi administrasi: ………. orang. 3) Jumlah Usulan Jabfung dokter pendidik klinis yang lulus Seleksi administrasi: ………. orang. 4) Dst .... 5) Jumlah Peserta yang Lulus Seleksi Administrasi: ………. orang c. Catatan selama pelaksanaan Seleksi Administrasi ***) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Demikian berita acara beserta lampiran daftar peserta Lulus Seleksi Administrasi Inpassing ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya. Yang membuat berita acara Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. ) NIP ………………………………… 47
1. Daftar Jumlah Peserta Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan* ………. No
Jabatan Fungsional (Jenis dan Jenjang)
Seleksi Administrasi RS/KKP/BPFK/BTKL/ Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan Jumlah
Rumah Jabatan
1. 2. Dst. 2. Daftar Peserta Lulus Seleksi Administrasi RS/KKP/BPFK/BTKL/ Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan* ………. No Nama Calon Pejabat Rumah Jabatan Keterangan Fungsional Kesehatan (Jenis (Peringkat dan dan Jenjang) jadwal uji kompetensi) 1. 2. Dst
…………….,……………………. Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. ) NIP …………………………………..
Tembusan: 1. Kemenkes 2. Unit Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan *) coret yang tidak perlu
48
Lampiran 6 Daftar Unsur Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Keterampilan No
Unsur Kegiatan
Butir Definisi Operasional
Dokumen
Keterangan
Pelatihan (Diklat) Fungsional di Bidang Promosi Kesehatan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan atau Sertifikat Diklat Fungsional (STTPP)
Fotokopi sertifikatdilegali sasi oleh pejabat yang berwenang
a. Mengolah data rencana triwulanan
adalah kegiatan mengumpulkan dan mengolah data yang diperlukan untuk membuat rencana triwulanan
2 dokumen hasil pengolahan Data rencana triwulan
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
b. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara biasa/observasi sesaat / angket langsung
adalah kegiatan mengumpulkan data primer dengan cara wawancara biasa / observasi sesaat / angket langsung
2 dokumen hasil wawancara/obse rvasi/angket langsung
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
c. Menyusun laporan hasil pelaksanaan identifikasi potensi wilayah
adalah kegiatan menyusun laporan hasil pelaksanaan identifikasi potensi wilayah dengan menggunakan satu
2 dokumen laporan hasil pelaksanaan identifikasi potensi wilayah dengan
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
A
Pendidikan Pelatihan
1)
Pelatihan
B
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
dan
1) Pelaksana
49
dengan menggunakan satu instrumen
instrumen
menggunakan satu instrumen
d. Melaksanakan pendekatan individu/ kelompok terhadap masyarakat umum pada kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat di lapangan
adalah melakukan pendekatan kelompok/individu secara informal untuk mengetahui karakteristik wilayah dan sasaran sebelum melakukan penyuluhan kesehatan masyarakat di lapangan
2 dokumen laporan pendekatan individu/ kelompok terhadap masyarakat umum pada kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat di lapangan
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
e. Melaksanakan penyuluhan masa dengan pemutaran film
adalah kegiatan pemutaran film kesehatan kepada masyarakat
3 dokumen laporan dan dokumentasi
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
a. Mengolah data rencana tahunan
adalah kegiatan mengumpulkan dan mengolah data rencana tahunan
2 dokumen hasil pengolahan data rencana tahunan
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
b. Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam bentuk diskusi kelompok
adalah kegiatan mengumpulkan dan menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam bentuk diskusi kelompok
2 dokumen Materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam bentuk diskusi kelompok
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
2) Pelaksana Lanjutan
contoh: menyusun materi untuk media lembar balik, slide presentasi dll 50
c. Melaksanakan penyuluhan masa dengan ceramah dengan menggunakan satu alat bantu
adalah kegiatan melakukan penyebaran informasi kesehatan melalui ceramah kepada khalayak banyak dengan satu alat bantu
2 dokumen laporan pelaksanaan penyuluhan massadengan ceramah dengan menggunakan satu alat bantu
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
d. Menyusun materi penyuluhan untuk media pameran
Adalah kegiatan menyusun materi penyuluhan untuk media pameran
2 dokumen materi penyuluhan untuk media pameran
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
e. Menyusun materi penyuluhan untuk media luar ruang
Adalah kegiatan menyusun materi penyuluhan untuk media luar ruang seperti spanduk atau umbul-umbul
3 dokumen materi penyuluhan untuk media luar ruang
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
a. Mengolah dan menganalisa data rencana triwulan
adalah kegiatan mengumpulkan dan mengolah data rencana triwulan
2 dokumen hasil pengolahan dan analisa data rencana triwulan
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
b. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak
adalah kegiatan menyusun materi penyuluhan untuk media cetak (lembar balik, flashcard,dll )
2 dokumen materi penyuluhanuntu k media cetak
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
c. Membuat rancangan media penyuluhan luar ruang
adalah kegiatan membuat rancangan atau design media penyuluhan luar ruang
2 dokumen rancangan atau design media luar ruang
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
1 dokumen hasil identifikasi calon mitra potensial
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
3) Penyelia
d. Melakukan adalah kegiatan identifikasi mengidentifikasi peluang untuk calon-calon mitra menjalin potensial kemitraan 51
e. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan ceramah dengan beberapa alat bantu
adalah kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan melalui ceramah dengan beberapa alat bantu
2 dokumen laporan pelaksanaan penyuluhan kelompok
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
C. Pengembangan Profesi
Adalah kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kemampuan dan mutu penyuluhan kesehatan melalui : 1) Pembuatan karya Tulis / karya ilmiah bidang promosi kesehatan, 2) Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan bidang promosi kesehatan, 3) Pembuatan buku / pedoman / pentunjuk teknis/pentujuk pelaksanaan bidang promosi kesehatan.
1 Dokumen kegiatan pengembangan profesi
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
52
Lampiran 7 Daftar Unsur Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Keahlian No
Unsur Kegiatan
A
Pendidikan
1)
Pelatihan
B
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
Butir Definisi Operasional
Dokumen
Keterangan
Pelatihan (Diklat) Fungsional di Bidang Promosi Kesehatan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan atau Sertifikat Diklat Fungsional (STTPP)
Fotokopi sertifikatdilegalis asi oleh pejabat yang berwenang
a. MembuatKerangk aAcuan tahunan
adalah kegiatan membuat kerangka acuan rencana tahunan yang terdiri dari tujuan, sasaran, tempat, jadwal, anggaran
2 Dokumen Kerangka acuan
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
b. Mengumpulkan data primer dengan diskusi kelompok terarah
adalah kegiatan mengumpulkan data primer dengan diskusi kelompok terarah dalam rangka identifikasi potensi wilayah yang berkaitan kesehatan
1 Dokumen Laporan Hasil Diskusi Kelompok Terarah
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
c. Melakukan analisis tabulasi data secara analitik
adalah kegiatan menganalisis tabulasi data secara analitik dalam rangka identifikasi potensi wilayah yang
1 dokumen hasil analisis data
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
1) Pertama
53
berkaitan kesehatan d. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak
adalah kegiatan menyusun materi penyuluhan untuk media cetak
2 dokumen materi penyuluhan untuk media cetak
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
e. Melakukan identifikasi untuk sasaran tersier dalam pelaksanaan Advokasi kesehatan
adalah kegiatan mengidentifikasi sasaran tersier dalam pelaksanaan advokasi kesehatan
2 Dokumen Laporan Hasil identifikasi sasaran tersier
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
a. Menyusun instrumen terbuka dalam rangka mengidentifikasi potensi wilayah
adalah kegiatan menyusun instrumen terbuka dalam rangka mengidentifikasi potensi wilayah
1 instrumen terbuka
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
b. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan berbagai instrumen
Adalah kegiatan menyusun hasil pelaksanaan dengan menggunakan lebih dari satu instrumen (terbuka dan tertutup)
1 dokumen laporan kegiatan
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
c. Membuat rancangan media penyuluhan untuk media komputer
adalah kegiatan merancang media penyuluhan untuk media komputer, misalnya paparan powerpoint, website, media sosial
4 dokumen desain media penyuluhan untuk media komputer
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
d. Membuat instrumen pemantauan program penyuluhan kesehatan
Adalah kegiatan membuat instrumen pemantauan program penyuluhan kesehatan
2 dokumen instrumen pemantauan
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
2) Muda
54
e. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi secara deskriptif
Adalah kegiatan 2 dokumen menyusun laporan laporan advokasi pelaksanaan advokasi
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
a. Menyusun Instrumen Tertutup dalam rangka mengidentifikasi potensi wilayah
adalah kegiatan menyusun instrumen tertutup dalam rangka mengidentifikasi potensi wilayah
2 dokumen Instrumen tertutup
ditandatangani oleh atasan langsung
b. Mengevaluasi penyusunan rencana tahunan
adalah kegiatan menilai rencana tahunan
2 dokumen laporan evaluasi rencana tahunan
ditandatangani oleh atasan langsung
c. Membuat instrumen untuk evaluasi program penyuluhan kesehatan
adalah kegiatan membuat instrumen untuk menilai keberhasilan penyuluhan kesehatan
2 dokumen Instrumen evaluasi penyuluhan
ditandatangani oleh atasan langsung
d. Melaksanakan evaluasi program penyuluhan kesehatan
Adalah kegiatan menilai program penyuluhan kesehatan
2 dokumen laporan evaluasi program penyuluhan kesehatan
ditandatangani oleh atasan langsung
e. Menganalisa data dan informasi dan merumuskan konsep kebijakan promosi kesehatan
Adalah kegiatan menganalisa data dan informasi serta merumuskan konsep kebijakan promosi kesehatan
1 dokumen rumusan konsep kebijakan promosi kesehatan
ditandatangani oleh atasan langsung
C. Pengembangan Profesi
Adalah kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kemampuan dan mutu penyuluhan kesehatan melalui : 1) Pembuatan karya Tulis / karya ilmiah
1 Dokumen kegiatan pengembangan profesi
Setiap dokumen ditandatangani oleh atasan langsung
3) Madya
55
bidang promosi kesehatan, 2) Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan bidang promosi kesehatan, 3) Pembuatan buku / pedoman / pentunjuk teknis/pentujuk pelaksanaan bidang promosi kesehatan.
56
Lampiran 8.1 Lembar Penilaian Portofolio CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT Jenjang Pelaksana 1)
Data Diri
1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Usia
4.
Masa Kerja
5.
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
6.
Jabatan
7.
Pendidikan Terakhir
8.
Pengalaman Kerja Bidang Promosi
Kesehatan
dan
Pemberdayaan Masyarakat 9.
Instansi/Unit Kerja
57
Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4cm
2)
No
Penilaian
Unsur Butir Kegiatan
Jumlah dokumen
Memadai Ya
Tidak
Valid Ya
Tida k
Asli Ya
Tid ak
Terkini Ya
I. Administrasi
Tida k
Jumlah
25
II. Portofolio: A.
Pendidikan dan Pelatihan
1
Pelatihan dan Pendidikan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1
Mengolah data rencana triwulanan
2
1 dokumen
1
2
2
2
2 dokumen
3
4
3
2
Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara biasa/observasi sesaat / angket langsung
2 dokumen
3
4
3
2
3
Menyusun laporan hasil pelaksanaan identifikasi potensi wilayah dengan menggunakan satu instrumen
2 dokumen
3
4
3
2
4
Melaksanakan pendekatan individu/ kelompok terhadap masyarakat umum pada kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat di lapangan
2 dokumen
3
4
3
2
5
Melaksanakan penyuluhan masa dengan pemutaran film
3 dokumen
3
4
3
2
58
C.
Pengembangan Profesi
1
Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah, Penyaduran buku dan bahan lain, Pembuatan Buku /Pedoman / Petunjuk Teknis / Petunjuk Pelaksanaan bidang promosi kesehatan
1 dokumen
2
2
2
2
Jumlah
Hasil Penilaian *) ( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Jenjang Pelaksana sesuai pangkat, golongan/ruang (
)
Tidak
lulus
dan
belum
layak
untuk
diangkat
ke
dalam
Jabatan
FungsionalPenyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ……………………………… Tim Penguji Kompetensi: Penguji I
Penguji II
(…………………………….) NIP………………………..
(……………………………………) NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….) NIP ………………………. 59
Mengetahui, Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. ) NIP …………………………………..
60
Lampiran 8.2 Lembar Penilaian Portofolio CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT Jenjang Pelaksana Lanjutan 1) Data Diri 1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Usia
4.
Masa Kerja
5.
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
6.
Jabatan
7.
Pendidikan Terakhir
8.
Pengalaman Kerja Bidang Promosi
Kesehatan
dan
Pemberdayaan Masyarakat 9.
Instansi/Unit Kerja
61
Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4cm
2)
No
Penilaian
Unsur Butir Kegiatan
Jumlah dokumen
I.
Administrasi
II.
Portofolio :
A.
Pendidikan dan Pelatihan
1
Pendidikan dan Pelatihan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1
Mengolah data rencana tahunan
2
Memadai Ya
Tidak
Valid Ya
Tida k
Asli Ya
Tid ak
Terkini Ya
Tida k
Jumlah
25
1 dokumen
2
2
2
1
2 dokumen
3
4
3
2
Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam bentuk diskusi kelompok
2 dokumen
3
4
3
2
3
Melaksanakan penyuluhan masa dengan ceramah dengan menggunakan satu alat bantu
2 dokumen
3
4
3
2
4
Menyusun materi penyuluhan untuk media pameran
2 dokumen
3
4
3
2
5
Menyusun materi penyuluhan untuk media luar ruang
3 dokumen
3
4
3
2
C.
Pengembangan Profesi
1
Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah, Penyaduran buku dan bahan lain, Pembuatan Buku /Pedoman / Petunjuk Teknis / Petunjuk
1 dokumen
2
2
2
2
62
Pelaksanaan bidang promosi kesehatan Jumlah
Hasil Penilaian *) ( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan
Masyarakat.
Jenjang
Pelaksana
Lanjutan
sesuai
pangkat,
golongan/ruang ( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ……………………………… Tim Penguji Kompetensi: Penguji I
Penguji II
(…………………………….) NIP………………………..
(……………………………………) NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….) NIP ………………………. Mengetahui, Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. ) NIP …………………………………..
63
Lampiran 8.3 Lembar Penilaian Portofolio CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT Jenjang Penyelia 1) Data Diri 1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Usia
4.
Masa Kerja
5.
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
6.
Jabatan
7.
Pendidikan Terakhir
8.
Pengalaman Kerja Bidang Promosi
Kesehatan
dan
Pemberdayaan Masyarakat 9.
Instansi/Unit Kerja
64
Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4cm
2)
No
Penilaian
Unsur Butir Kegiatan
Jumlah dokumen
I.
Administrasi
II.
Portofolio :
A.
Pendidikan
1
Pendidikan dan Pelatihan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1
Mengolah dan menganalisa data rencana triwulan
2
Memadai Ya
Tidak
Valid Ya
Tida k
Asli Ya
Tid ak
Terkini Ya
Tida k
Jumlah
25
1 dokumen
2
2
2
1
2 dokumen
3
4
3
2
Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak
2 dokumen
3
4
3
2
3
Membuat rancangan media penyuluhan luar ruang
2 dokumen
3
4
3
2
4
Melakukan identifikasi peluang untuk menjalin kemitraan
1 dokumen
3
4
3
2
5
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan ceramah dengan beberapa alat bantu
2 dokumen
3
4
3
2
C.
Pengembangan Profesi
1
Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah, Penyaduran buku dan bahan lain, Pembuatan Buku /Pedoman / Petunjuk Teknis / Petunjuk
1 dokumen
2
2
2
2
65
Pelaksanaan bidang promosi kesehatan Jumlah
Hasil Penilaian *) ( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. Jenjang Penyelia sesuai pangkat, golongan/ruang ....... ( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ……………………………… Tim Penguji Kompetensi: Penguji I
Penguji II
(…………………………….) NIP………………………..
(……………………………………) NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….) NIP ………………………. Mengetahui, Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. ) NIP ………………………………….. 66
Lampiran 8.4 Lembar Penilaian Portofolio CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT Jenjang Pertama 1) Data Diri 1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Usia
4.
Masa Kerja
5.
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
6.
Jabatan
7.
Pendidikan Terakhir
8.
Pengalaman Kerja Bidang Promosi
Kesehatan
dan
Pemberdayaan Masyarakat 9.
Instansi/Unit Kerja
67
Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4cm
2)
No
Penilaian
Unsur Butir Kegiatan
Jumlah dokumen
I.
Administrasi
II.
Portofolio :
A.
Pendidikan
1
Pendidikan dan Pelatihan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1
Membuat Kerangka Acuan tahunan
2
Memadai Ya
Tidak
Valid Ya
Tida k
Asli Ya
Tid ak
Terkini Ya
Tida k
Jumlah
25
1 dokumen
2
2
2
1
2 dokumen
3
4
3
2
Mengumpulkan data primer dengan diskusi kelompok terarah
1 dokumen
3
4
3
2
3
Melakukan analisis tabulasi data secara analitik
1 dokumen
3
4
3
2
4
Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak
2 dokumen
3
4
3
2
5
Melakukan identifikasi untuk sasaran tersier dalam pelaksanaan Advokasi kesehatan
2 dokumen
3
4
3
2
C.
Pengembangan Profesi
1
Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah, Penyaduran buku dan bahan lain, Pembuatan Buku /Pedoman / Petunjuk Teknis / Petunjuk Pelaksanaan bidang
1 dokumen
2
2
2
2
68
promosi kesehatan Jumlah
Hasil Penilaian *) ( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. Jenjang Pertama sesuai pangkat, golongan/ruang ( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ……………………………… Tim Penguji Kompetensi: Penguji I
Penguji II
(…………………………….) NIP………………………..
(……………………………………) NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….) NIP ………………………. Mengetahui, Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. ) NIP …………………………………..
69
Lampiran 8.5 Lembar Penilaian Portofolio CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT Jenjang Muda 1) Data Diri 1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Usia
4.
Masa Kerja
5.
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
6.
Jabatan
7.
Pendidikan Terakhir
8.
Pengalaman Kerja Bidang Promosi
Kesehatan
dan
Pemberdayaan Masyarakat 9.
Instansi/Unit Kerja
70
Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4cm
2)
No
Penilaian
Unsur Butir Kegiatan
Jumlah dokumen
I.
Administrasi
II.
Portofolio :
A.
Pendidikan
1
Pendidikan dan Pelatihan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1
Menyusun instrumen terbuka dalam rangka mengidentifikasi potensi wilayah
2
Memadai Ya
Tidak
Valid Ya
Tida k
Asli Ya
Tid ak
Terkini Ya
Tida k
Jumlah
25
1 dokumen
2
2
2
1
1 dokumen
3
4
3
2
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan berbagai instrumen
1 dokumen
3
4
3
2
3
Membuat rancangan media penyuluhan untuk media komputer
4 dokumen
3
4
3
2
4
Membuat instrumen pemantauan program penyuluhan kesehatan
2 dokumen
3
4
3
2
5
Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi secara deskriptif
2 dokumen
3
4
3
2
C.
Pengembangan Profesi
1
Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah, Penyaduran buku dan bahan lain, Pembuatan Buku /Pedoman / Petunjuk Teknis / Petunjuk
1 dokumen
2
2
2
2
71
Pelaksanaan bidang promosi kesehatan Jumlah
Hasil Penilaian *) ( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. Jenjang Mudasesuai pangkat, golongan/ruang ( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ……………………………… Tim Penguji Kompetensi: Penguji I
Penguji II
(…………………………….) NIP………………………..
(……………………………………) NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….) NIP ………………………. Mengetahui, Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. ) NIP …………………………………..
72
Lampiran 8.6 Lembar Penilaian Portofolio CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT Jenjang Madya 1) Data Diri 1.
Nama Lengkap (Gelar)
2.
NIP
3.
Usia
4.
Masa Kerja
5.
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
6.
Jabatan
7.
Pendidikan Terakhir
8.
Pengalaman Kerja Bidang Promosi
Kesehatan
dan
Pemberdayaan Masyarakat 9.
Instansi/Unit Kerja
73
Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4cm
2)
No
Penilaian
Unsur Butir Kegiatan
Jumlah dokumen
I.
Administrasi
II.
Portofolio :
A.
Pendidikan
1
Pendidikan dan Pelatihan
B.
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1
Menyusun Instrumen Tertutup dalam rangka mengidentifikasi potensi wilayah
2
Memadai Ya
Tidak
Valid Ya
Tida k
Asli Ya
Tid ak
Terkini Ya
Tida k
Jumlah
25
1 dokumen
2
2
2
1
2 dokumen
3
4
3
2
Mengevaluasi penyusunan rencana tahunan
1 dokumen
3
4
3
2
3
Membuat instrumen untuk evaluasi program penyuluhan kesehatan
1 dokumen
3
4
3
2
4
Melaksanakan evaluasi program penyuluhan kesehatan
2 dokumen
3
4
3
2
5
Menganalisa data dan informasi dan merumuskan konsep kebijakan promosi kesehatan
2 dokumen
3
4
3
2
C.
Pengembangan Profesi
1
Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah, Penyaduran buku dan bahan lain, Pembuatan Buku /Pedoman / Petunjuk
1 dokumen
2
2
2
2
74
Teknis / Petunjuk Pelaksanaan bidang promosi kesehatan Jumlah
Hasil Penilaian *) ( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat. JenjangMadya sesuai pangkat, golongan/ruang ( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ……………………………… Tim Penguji Kompetensi: Penguji I
Penguji II
(…………………………….) NIP………………………..
(……………………………………) NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….) NIP ………………………. Mengetahui, Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. ) NIP …………………………………..
75
Lampiran 9 Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Inpassing Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Inpassing Jabatan Fungsional Kesehatan di RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai
Kesehatan
Masyarakat/
Poliklinik/Satuan Kesehatan* ………. Pada hari ini ………. tanggal ………. bulan ………. tahun 2018 a. Telah diselenggarakan Seleksi Administrasi Inpassing Jabatan Fungsional Kesehatan dari ………. [tanggal/bulan] sampai dengan ………. [tanggal/bulan] tahun 2018. b. Pada Instansi: RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan* ………. 1) Jumlah Usulan yang Validasi Instansi Pembina
: ………. orang.
2) Jumlah Peserta yang lulus Seleksi administrasi
: ………. orang.
3) Jumlah Peserta yang mengikuti uji kompetensi
: ………. orang.
4) Jumlah Peserta yang Tidak lulus uji kompetensi
: ………. orang.
5) Jumlah Peserta yang Lulus Uji Kompetensi
: ………. orang.
c. Catatan selama pelaksanaan Uji Kompetensi ***)
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Demikian berita acara beserta lampiran daftar peserta Inpassing ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya. Yang membuat berita acara Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. ) NIP …………………………………..
76
1. Daftar Usulan yang telah divalidasi Instansi Pembina dari instansi pengusul RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan* ………. No
Jabatan Fungsional (Jenis dan Jenjang)
Jumlah
Hasil Validasi dan Verifikasi
1. 2. dst
2. Daftar Peserta Lulus Seleksi Administrasi RS/KKP/BPFK/BTKL/ Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan* ………. No Nama Calon Pejabat (Jenis dan Keterangan Fungsional Kesehatan Jenjang) (Peringkat) 1. 2. dst 3. Daftar Peserta Lulus Uji Kompetensi RS/KKP/BPFK/BTKL/ Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan* ………. No Nama Calon Pejabat (Jenis dan Keterangan Fungsional Kesehatan Jenjang) (Peringkat) 1. 2. dst …………….,……………………. Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. ) NIP …………………………………..
Tembusan: 1. Kemenkes 2. Unit Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan *) coret yang tidak perlu
77
Lampiran 10 Sertifikat Lulus Uji Kompetensi Penyuluh Kesehatan Masyarakat (mengacu pada Permenkes 42 Tahun 2017) LOGO INSTANSI SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor: (Di isi sesuai dengan nomor dari masing-masing instansi penguji) ....................................(Instansi pengusul/penyelenggara) berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor42 tahun 2017 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Fungsional Melalui Penyesuaian/Inpassing menyatakan bahwa: ..................................................................... Berdasarkan hasil uji kompetensi inpassing yang dilaksanakan pada tanggal.........................dinyatakan Lulus. Yang bersangkutan berhak mengikuti proses inpassing ke dalam jabatan fungsional.................... jenjang .........................
Dinyatakan :di ............................. Pada tanggal:................................ Kepala..............................................
Foto Warna terbaru Ukuran
Stempel Instansi
3 x 4 Cm
Nama NIP
78
