8 RSSI Pedoman Pengkajian Pasien [PDF]

Citation preview

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN NOMOR : TENTANG PEDOMAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN Menimbang



Mengingat



: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin, maka diperlukan penyelenggaraan bermutu tinggi; b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Pedoman Asesmen Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/ Menkes/ Per/ IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/ Menkes/ SK/ XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 20 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun MEMUTUSKAN :



Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT



: : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin tentang Pedoman Asesmen Pasien; : Pedoman Asesmen Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini; : Dengan diterbutkan keputusan direktur ini maka keputusan direktur sebelumnya yang mengatur tentang pedoman asesmen pasien dinyatakan tidak berlaku; : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pangkalan Bun Pada tanggal 1 Maret 2017 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun,



Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM Pembina Tingkat I NIP. 19680807 200003 1 005



Lampiran Peraturan Direktur RSUD Sultan Imanuddin Nomor : Tanggal : 1 Maret 2017 PEDOMAN ASESMEN PASIEN RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun BAB 1 PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Menurut Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknolohi, dan kehidupan sosialn ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Sebagai institusi, rumah sakit selalu dituntut untuk menjalankan misinya sebagi institusi pelayanan sosial yang mengutamakan pelayanan kepada masyarakat. Tantangan utama yang akan mempengaruhi dunia kesehatan di Indonesia yang harus dihadapi oleh rumah sakit adalah era globalisasi. Sebagai implementasi Undang-undang No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1, yang menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib mengikuti proses akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut: 1. Kelompok standar berfokus kepada pasien 2. Kelompok standar manajemen rumah sakit 3. Kelompok sasaran keselamatan pasien 4. Kelompok sasaran menuju Milleneum Development Goals Pelaksaan survey akreditasi rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (Akses Pelayanan dan Kontinuitas atau APK, Asesmen Pasien atau AP, Pelayanan Pasien atau PP, Pelayanan Anestesi dan Bedah atau PAB, Manajemen dan Penggunaan Obata atau MPO, Pendidikan Pasien dan Keluarga atau PPK) dan kelompok standar menajemen rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012) Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat dokter atau dokter gigi, keperawatan, dan professional kesehatan lainnya mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.



I.2. Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh staf medic, keperawatan, dan professional kesehatan lain dalam melakukan asesmen pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun. I.3. Sasaran Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun. I.4. Ruang Lingkup Asesmen pasien berdasarkan waktu dilakukan asesmen dibagi menjadi : I.4.1. Asesmen Informasi Awal (Initial Assesment) Merupakan asesmen yang dilakukan tenaga kesehatan saat pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit. Asesmen ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan terkait di bidang masing-masing. 1.4.2. Asesmen Lanjutan (Re-Assesment) Merupakan asesmen yang bertujuan untuk memonitor/ mengevaluasi hasil darin pelaksaan rencana pelayanan. Pengobatan dan membuat rencana pelayanan/ pengobatan selanjutnya. Bisa dilakukakn dalam interval menit hingga hari, tengantung kondisi pasien saat asesmen awal. Adapun kerangka asesmen pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin dapat dilihat pada status pasien tepatnya pada format CM-1. 1.5. Dasar Hukum Standar profesi sebagai acuan oleh tenaga kesehatan merupakan persyaratan yang mutlak hatus dimiliki. Mengukur kemampuan tenaga kesehatan dapat diketahui dari standar profesi yang harus dipatuhi terlebih lagi apabila dalam penyusunan standar profesi tersebut mengacu pada standar profesi yang telah dibuat oleh kolegium yang disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit umum daerah. Profesi kesehatan di Indonesia diharuskan memiliki standar profesi sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996 pasal 21 dan 22 menyatakan bahwa setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan profesinya berkewajiban untuk mematuhi standar orifesi dan standar profeis itu harus ditetapkan oleh Menteri. Puspronakes LN (Pusat Pemberdayaan Profesi dan Tenaga Kesehatan Luar Negeri) sesuai dengan salah satu tupoksinya yaitu Pemberdayaan Profesi telah memfasilitasi 10 Organisasi Profesi untuk menyusun standar profesi mulai dari 2002-2006 dan telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Kesepuluh standar profesi tersebut adalah profesi Bidan, Sanitarian, Ahli Laboratorium Kesehatan, Rekam Medis, Perawat Gigi, Tekniker Gigi, Gizi, Radiologi, Elektro Medik, dan Fisioterapi. Pada tahun 2007 telah berlangsung proses penyusunan standar profesi profesi untuk Profesi Tenaga Kesehatan Teknik Wicara, Ahli Madya Farmasi, Okupasi Terapi, Ahli Kesehatan Masyarakat, dan Kimia Klinik Indonesia. Dengan ditetapkannya standar profesi oleh Menteri Kesehatan, maka uji kompetensi untuk setiap jenis tenaga kesehatan dapat dilaksanakan sehingga kualitas tenaga kesehatan sma baik di seluruh Indonesia.



BAB II KETENTUAN UMUM II.1. Pengertian II.1.1. Asesmen pasien adalah mengidentifikasi kebutuhan pasien sesuai dengan mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensi pasien yang dilakukan proses secara dinamis dan berlangsung terus-menerus, berkesinambungan dalam keadaan rawat inap dan rawat jalan yang dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya. II. 1.2. Asesmen awal (Initial assessment) adalah asesmen yang dilakukan pada setiap pasien masuk kerumah sakit meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, visual, dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan termasuk discharge planning, yang terdiri dari asesmen awal rawat jalan dan asesmen awal rawat inap. II.1.2.1. Asesmen awal rawat jalan: suatu tindakan asesmen awal data pasien, pada saat pasien tersebut pertama kali datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah kesehatan, yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi, guna mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien, riwayat psikososial-ekonomi pasien, keadaan fisik pasien, menegakkan diagnosis kerja dan menentukan rencana penatalaksanaan pasien. II.1.2.2.Asesmen awal rawat inap : suatu proses asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap, guna melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien di rawat inap dan menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan II.1.3. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan kepada semua pasien ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka mengetahui respons mereka terhadap pengobatan.Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan atau pemulangan. II.1.4. Asesmen medis adalah asesmen yang dilakukan oleh tenaga medis dalam memberikan asuhan pelayanan medis kepada pasien yang berisi tentang riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, kondisi psikologis, sosial ekonomi, penilaian nyeri, penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif, penilaian risiko jatuh, kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi penanganan gizi yang komprehensif oleh ahli gizi, uji tapis risiko kulit, pemeriksaan fisik, penetapan diagnosis, rencana dan tindak lanjut, perencanaan pemulangan (discharge planning) dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual. II.1.5. Asesmen keperawatan adalah asesmen yang dilakukan oleh keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan RM) yang kemudian dicocokkan dengan data pada rekam medis. 1. Perawat menulis nama lengkap, alamat, dan tanggal lahir pasien serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan keperawatan 2. Perawat melakukan asesmen keperawatan dengan mengisi form rawat jalan pada kolom “diisi oleh perawat” 3. Setelah perawat mengisi lengkap, pasien diperiksa oleh dokter 4. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat pada formulir rawat jalan 5. Dokter melakukan asesmen dari data yang diperoleh untuk menentukan diagnosis kerja



6. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan dokter lanjut mengisi rencana penatalaksanaan yang dicatat pada formulir rawat jalan II.1.6. Asesmen gizi/nutrisi adalah asesmen/penapisan gizi yang diakukan pada semua pasien saat awal datang untuk nerobat jalan atau masuk dirawat di RSUD Sultan Imanuddin. Apabila berisiko memiliki masalah gizi maka dilakukan rujukan kepada ahli gizi untuk dilakukan asesmen dan bila perlu dilakukan pengobatan lebih lanjut. II.1.7. Asesmen nyeri adalah asesmen setiap pasien yang datang ke ruang rawat dan masuk dirawat. Setiap pasien dilakukan pemeriksaan untuk rasa nyeri, jika nyeri teridentifikasi pada pemeriksaan awal maka pasien ditangani atau rumah sakit melakukan penilaian komprehensif sesuai dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri, seperti sifat, frekuensi, lokasi, dan lamanya nyeri. Penilaian ini dicatat, ada penilaian ulang, dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien II.1.8. Asesmen risiko jatuh adalah pengelolaan pasien risiko jatuh selama dalam perawatan merupakan suatu upaya untuk membuat asuhan perawatan pasien menjadi lebih aman. 1. Pencegahan pasien jatuh di ruang perawatan adalah suatu usaha dalam rangka meminimalkan atau meniadakan faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya pasien jatuh di ruang pelayanan keperawatan. 2. Penanganan pasien jatuh di ruang perawatan merupakan tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh di ruang perawatan. 3. Pengelolaan pasien jatuh adalah suatu kegiatan yang harus dilakukan oleh seluruh SDM di Rumah Sakit mulai dari asesmen, penilaian, pencegahan, penatalaksanaan, pencatatan dan pelaporan. II.1.9. Asesmen populasi khusus adalah penilaian awal secara individual yang dilakukan terhadap populasi khusus yang ditetapkan. Penilaian khusus ditujukan untuk pasien dengan kebutuhan khusus, anak-anak, geriatri, pasien paliatif, pasien kebidanan dan kandungan, pasien gangguan emosi/jiwa, pasien keterantungan obat/alkohol, korban penganiayaan dan penelantaran, pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit, pasien dengan kemoterapi/radiasi, pasien dengan gangguan system kekebalan tubuh II.1.10. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. II.1.11. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah seorang dokter atau dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan II.1.12. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan setiap pasien. Tujuaannya untk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. II.1.13. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari asesmen sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaikik ataupun memeliohara derajayt kesehatan yang optimal. II.1.14. Dietisien adalah sseorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietikam, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.



II.2. Pengorganisasian II.2.1. Ketua : dr Novie Widjaja II.2.2. Sekretaris : Norfahmy II.2.3. Anggota : 1. Semua dokter Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2. Semua perawat poliklinik 3. Semua DPJP 4. II.3. Kebijakan Adapun kebijakan dari Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin dalam Pokja Asesmen Pasien yaitu sebagai berikut: II.3.1. SK Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin tentang: Kebijakan Pelayanan Gizi di Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin II.3.2. SK Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin tentang: Kebijakan Pelayanan Kerohanian di Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin II.3.3. SK Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin tentang: Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin II.3.4. SK Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin tentang: Kebijakan Pengelolaan Rasa Nyeri di Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin II.3.5. SK Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin tentang: Kebijakan Persyaratan Tenaga Kesehatan yanga Melakukan Asesmen Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, dan IGD di Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin II.3.6. SK Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin tentang: Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin II.3.7. SK Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin tentang: Kebijakan Penunjukan Petugas Profesional yang Kompeten Malaksanakan Asesmen kepada Pasien yang Dilayani di Rumah Sakit Umum Dareah Sultan Imanuddin BAB III MATERI / ISI PEDOMAN III.1. Definisi III.1.1. Asesmen pasien adalah tahapan mengidentifikasi kebutuhan pasien sesuai dengan mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensi pasien yang dilakukan proses secara dinamis dan berlangsung terus-menerus, berkesinambungan dalam keadaan rawat inap dan rawat jalansesuai data pasien baik subyektif maupun obeyktif yang dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya untuk membuat keputusan terkait : III.1.1.1. Status Kesehatan Pasien III.1.1.2. Kebutuhan Perawatan III.1.1.3. Intervensi III.1.1.4. Evaluasi III.1.2. Asesmen awal rawat jalan: suatu tindakan asesmen awal data pasien, pada saat pasien tersebut pertama kali datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah kesehatan, yang dilakukan



oleh dokter dan perawat secara terintegrasi, guna mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien, riwayat psikososial-ekonomi pasien, keadaan fisik pasien, menegakkan diagnosis kerja dan menentukan rencana penatalaksanaan pasien. III.1.3. Asesmen awal rawat inap : suatu proses asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap, guna melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien di rawat inap dan menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan III.1.4. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan kepada semua pasien ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka mengetahui respons mereka terhadap pengobatan.Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan atau pemulangan III.1.5. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. III.1.6. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah seorang dokter atau dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan III.1.7. Asesmen keperawatan adalah asesmen yang dilakukan oleh keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan RM) yang kemudian dicocokkan dengan data pada rekam medis. III.1.8. Asesmen gizi/nutrisi adalah asesmen/penapisan gizi yang diakukan pada semua pasien saat awal datang untuk nerobat jalan atau masuk dirawat di RSUD Sultan Imanuddin. Apabila berisiko memiliki masalah gizi maka dilakukan rujukan kepada ahli gizi untuk dilakukan asesmen dan bila perlu dilakukan pengobatan lebih lanjut.



III.2. RUANG LINGKUP III.2.1. Kategori Asesmen Pasien III.2.1.1. Asesmen Medis III.2.1.2. Asesmen Keperawatan III.2.1.3. Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan ini mencakup keadaan gawat darurat, elektif, atau untuk perawatan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung terus-menerus di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien perlu mempertimbangan kondisi usia, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensi pasien. Proses ini paling efektif jika dilakukan berbagai ahli kesehatan yang bertanggung jawab bersama terhadap pasien. Ruang lingkup panduan ini adalah:asesmen medis dan keperawatan yang meliputi asesmen awal dan asesmen ulang pasien rawat jalan dan rawat inap, perencanaan pulang / discharge planning pasien rawat inap, asesmen gizi/nutrisi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen populasi khusus, dan asesmen menjelang ajal.



ASESMEN



ASESMEN KEPERAWATAN



ASESMEN MEDIS



ASESMEN GIZI



RENCANA TERAPI BERSAMA



MENGEMBANGKAN TERAPI ASUHAN Pendaftaran Pasien Rawat Jalan



Pasien MELAKUKAN masuk Poliklinik EVALUSASI Keperawatan : MELAKUKANAdministrasi ASESMEN ULANG Memeriksa Kelengkapan Mengentri data pasien ke poliklinik yang dituju



Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asesmen DPJP : Asesmen (Anamnesis dan Pemeriksaan Prosedur Fisik) Penunjang kepada pasien menjadi optimal.Medis Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan factor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil yang diharapkan. Perlu Penunjang ?



Ya



Perlu Tindakan ? Tidak III.2.1. Alur Masuk Rawat Jalan



Perlu MRS ?



DPJP Menulis Resep/ Surat Kontrol/ Rujuk Balik



Ya



DPJP Menulis Surat Permintaan MRS



Prosedur Pendaftaran di Pusat Admisi



Pasien Masuk Melalui Admisi



Pasien/ Keluarga Menandatangani Persetujuan Perawatan



DPJP Asesmen Awal Medis: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Diagnosis Kerja Pemeriksaan penunjang



Keperawatan Manajemen awal keperawatan: Keluhan utama Kenyamanan/ aktivitas/ proteksi Pola makan dan eliminasi Respon emosi dan kognisi Saran Nutrisi



Asesmen Risiko Jatuh DPJP Perlu Terapi Gizi ? Menulis resep/ alkes dalam lembar RP Asesmen Nyeri (bila ada) Meminta diagnosis penunjang



Dietisien Kolaborasi Pemberian Nutrisi



Keperawatan Asuhan Keperawatan: Data Khusus/ fokus Apoteker Menyiapkan Obat Masalah/ diagnosis Keperawatan Tgl/ jam intervensi Tgl/ jam evaluasi DPJP Melakukan Terapi sesuai PPK dan CP



III.2.2. ALUR MASUK RAWAT INAP Dietisien DPJP/ Keperawatan/ Asesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi DPJP dan Keperawatan merencanakan pemulangan



DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisien memberikan edukasi kepada pasien DPJP Mengisi dan keluarga formulir discharge



III.2.3. Asesmen Ulang



Asesmen Ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subyektif, Obyektif, Asesmen, dan Planning).



III.2.3.1. Bagian Subyektif (S) : berisis informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: 1. Keluhan/ gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan katakatanya sendiri (keluhan utama) 2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini) 3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau) 4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien) 5. Riwayat alergi 6. Riwayat sosial dan/atau keluarga 7. Tinjauan/ ulasan sistim organ III.2.3.2. Bagian Obyektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnosis dan laboratorium III.2.3.3. Bagian Asesmen (A): berisi penilaian kondisi pasien untuk diterapi III.2.3.4. Bagian Plan (P): berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan III.2.3.5. Bagian Intruksi (I): berisi rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistimatik, konsisten, dan seragam tersebut maka lembar SOAPI akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAPI adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medic, keperawatan, dan gizi dalam rencana terapi/ terapeutik serta asuhan pasien. III.2.3. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut hrus disimpan dalam rekam medis pasien.



III.3. TATALAKSANA III.3.1. ASESMEN PASIEN DI RAWAT JALAN Dasar asesmen pasien : 1. Asesmen medis dan keperawatan untuk pasien rawat jalan dilakukan pada saat pasien datang berobat ke rawat jalan secara terintegrasi 2. Asesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau rawat jalan dirumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari 3. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan, asesmen medis dan keperawatan awal sudah lebih dari 30 hari, maka dokter dan perawat harus mereview asesmen awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu asesmen awal diulangi secara lengkap atau



hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi 4. Asesmen awal lengkap didokumentasikan pada formulir rawat jalan secara lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing-masing SMF. 5. Pengisian form asesmen awal medis rawat jalan diisi secara terpadu oleh perawat dan dokter Terdiri Atas: 1. ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN a. Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada saat pasien pertama kali berobat ke RSUD Sultan Imanuddin dan diulang setahun sekali untuk pembaharuan data. b. Isi minimum asesmen awal meliputi anamnesis, riwayat penyakit dan pengobatan, psikososial – ekonomi, pemeriksaan fisik, penilaian nyeri, penilaian risiko jatuh, diagnosis, dan rencana tindak lanjut 2. ASESMEN ULANG PASIEN RAWAT JALAN a. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan pada saat kunjungan pasien selanjutnya atau saat kontrol ke rawat jalan b. Isi minimum asesmen ulang meliputi : pencatatan menggunakan metoda pemecahan masalah SOAPI TATALAKSANA ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN 1. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan RM) yang kemudian dicocokkan dengan data pada rekam medis. 2. Perawat menulis nama lengkap, alamat, dan tanggal lahir pasien serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan keperawatan. 3. Perawat melakukan asesmen keperawatan dengan mengisi form rawat jalan pada kolom “diisi oleh perawat” 4. Setelah perawat mengisi lengkap, pasien diperiksa oleh dokter 5. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat pada formulir rawat jalan 6. Dokter melakukan asesmen dari data yang diperoleh untuk menentukan diagnosis kerja 7. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan, dokter lanjut mengisi rencana penatalaksanaan yang dicatat pada formulir rawat jalan. III.3.2. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP Dasar Asesmen Pasien : 1. Semua kebutuhan pasien yang menjalani rawat inap di rumah sakit baik dari rawat jalan dan gawat darurat harus diidentifikasi melalui proses asesmen. 2. Jika pada saat penerimaan pasien untuk masuk rawat inap, asesmen medis awal dan pemeriksaan - pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi sudah dilakukan lebih dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus diulangi dan dicatat pada form pemgkajian awal yang baru. 3. Jika pada saat penerimaan pasien untuk masuk rawat inap, terjadi perubahan kondisi yang signifikan dalam waktu kurang dari 30 hari maka perubahan dicatat dalam lembar terintegrasi pasien.



4. Asesmen pasien yang dilakukan terdiri atas asesmen medis, asesmen keperawatan, asesmen gizi/nutrisi, asesmen nyeri dan asesmen risiko jatuh. 5. Semua pasien yang akan rawat inap harus dibuatkan perencanaan pemulangan saat melakukan asesmen awal. 6. Apabila terjadi perubahan kondisi pasien selama dirawat maka perencanaan pulang dapat diulang disesuaikan dengan kondisi pasien terakhir dan dicatat perubahan rekam medis. 7. Asesmen awal pasien, berisi a. Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi b. Kondisi psikologis c. Kondisi sosial ekonomi d. Penilaian nyeri e. Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif f. Penilaian risiko jatuh g. Kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi penanganan gizi yang komprehensif oleh ahli gizi h. Uji tapis risiko kulit i. Pemeriksaan fisik j. Penetapan diagnosis k. Rencana dan tindak lanjut l. Perencanaan pemulangan (discharge planning) m. Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual 8. Penilaian risiko jatuh dan perencanaan pemulangan (discharge planning). Masing-masing dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat asesmen pasien rawat inap. 9. Semua form yang mencakup hal diatas diisi secara lengkap dan jelas Terdiri Atas: 1. ASESMEN AWAL (Initial Assessment) Pasien Rawat Inap a. Asesmen awal pada pasien yang masuk dari IGD dan dapat dilanjutkan saat pasien masuk rawat inap. Pada pasien yang belum mendapatkan tempat tidur untuk dirawat maka asesmen awal diselesaikan di IGD atau Intermediate ward dalam waktu 1x24 jam. b. Asesmen awal pasien yang masuk dari rawat jalan dilakukan saat pasien masuk ruang rawat dan diselesaikan dalam waktu 1x24 jam. c. Isi asesmen awal meliputi : anamnesis, riwayat penyakit dan pengobatan, psikologi, sosial, pemeriksaan fisik, skrining gizi, penilaian nyeri, penilaian risiko jatuh, diagnosis dan rencana tindak lanjut serta rencana pemulangan pasien (discharge planning) 2. ASESMEN ULANG (Re-assessment) Pasien Rawat Inap a. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan dari rumah sakit b. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari setiap visite dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi.



c. Penilaian ulang perawat dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi d. Dokter berkewajiban memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan atau keluarga tentang perkembangan kondisi pasien e. Pelaksanaan asesmen ulang dilakukan setiap hari kecuali ada perubahan kondisi pasien 1) Asesmen keperawatan ulang dilakukan setiap pergantian shift kecuali jika terjadi perubahan kondisi pasien maka dilakukan asesmen ulang. 2) Asesmen ulang gizi / nutrisi setiap 2 hari oleh ahli gizi 3) Asesmen ulang nyeri diulang setiap 2 jam 4) Asesmen risiko jatuh diulang setiap hari jika terjadi perubahan kondisi f. Berdasarkan pelaksanaan asesmen pada pasien, dibagi atas Asesmen Medis dan asesmen keperawatan yang dalam pelaksanaannya diintergrasikan dengan asesmen oleh tenaga kesehatan lainnya seperti ahli gizi, farmasi, fisioterapi dan lain-lain TATALAKSANA ASESMEN MEDIS 1. Asesmen awal medis yang sudah dilakukan pada pelayanan rawat jalan atau gawat darurat, saat pasien tiba di ruang rawat inap harus dibaca ulang oleh dokter dirawat inap, dan membubuhkan tanda tangan dan nama terang dokter yang merawat pada bagian akhir dokumen perawatan dalam rekam medis sebelah kanan. 2. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya perubahan kondisi dicatat pada “catatan perkembangan terintegrasi” 3. Asesmen awal medis pasien rawat inap diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atau dokter jaga atau case manager atau dokter yang diberi kewenangan oleh DPJP yang bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inap. 4. Asesmen ulang dilakukan setiap hari setiap visite dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi 5. Dokumentasikan penilaian awal medis rawat inap dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca. TATALAKSANA ASESMEN KEPERAWATAN 1. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh perawat primer (PP) atau perawat associate (PA) yang bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inap 2. Asesmen ulang dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi. 3. Dokumentasikan asesmen awal keperawatan rawat inap dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca. Asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara terintegrasi sebagai proses untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap, yang bertujuan untuk : a. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien di rawat inap. b. Menentukan rencana serta tindak lanjut medis dan keperawatan



TATALAKSANA RENCANA PEMULANGAN (Discharge planning) Suatu asesmen yang dilakukan untuk membuat perencanaan pemulangan pasien, yang dilakukan bersamaan dengan asesmen awal pasien yang akan masuk rawat inap, yang bertujuan untuk 1. Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat pemulangannya dari rumah sakit 2. Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan pasien saat keluar rumah sakit Asesmen Awal : Rencana Pemulangan (discharge planning) 1. Form rencana pemulangan pasien tergabung dalam form asesmen awal 2. Asesmen estimasi pemulangan pasien 3. Asesmen rencana tempat tinggal pasien setelah keluar dari rumah sakit 4. Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama DPJP yang merawat pasien 5. Apabila ada perubahan kondisi, maka harus dipersiapkan pada saat pemulangan pasien pada yang tersedia dan dilengkapi paraf dan nama terang perawat.



III.3.4. ASESMEN GIZI / NUTRISI Semua pasien pada awal masuk dilakukan penapisan gizi dan apabila berisiko memiliki masalah gizi maka dilakukan rujukan kepada ahli gizi untuk dilakukan asesmen dan bila perlu dilakukan pengobatan lebih lanjut. 1. Pasien diskrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional utnuk mengetahui risiko gizi sebagai bagian dari asesmen awal, yang kemudian dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan\ 2. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi yang harus dilakukan kerjasama untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi. 3. Monitor respon pasien terhadap terapi gizi yang kemudian dicatat dalam rekam medis Status Nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) dan Malnutrition Screening Tool (MST) untuk pasien dewasa dan untuk anak diatas 5 tahun menggunakan grafik CDC dan anak dibawah 5 tahun dengan grafik Z-Score (WHO 2005) sebagai berikut : 1. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: a. Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.



Keterangan : Obes Overweight Normal Underweight



= Skor 0 = Skor 0 = Skor 1 = Skor 2



Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan alternative dengan mengukur panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan table di bawah ini.



.



b. Langkah 2; nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan table di bawah ini, dan berikanlah skor.



c. Langkah 3: nilai adanya pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). d. Langkah 4: tambah skor yang diperoleh dari langkah 1,2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi Skor 0 = risiko rendah Skor 1 = risiko sedang Skor ≥=¿ risiko tinggi e. Langkah 5; gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut - Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit setiap pasien yang masuk rawat inap, pada pasien rawat jalan (tiap 6 bulan) - Risiko sedang Observasi dengan a. Mencatat asupan makanan selama 3 hari



-



b. Jika asupan adekuat, ulangi skrining; pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (sesuai kebutuhan) c. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pembetian nutrisi secara teratur Risiko tinggi Tatalaksana: a. Rujuk ke ahli gizi b. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi c. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi, pada pasien rawat inap (tiap mimggu), pada pasien rawat jalan (sesuai kebutuhan)



Untuk semua kategori: a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan b. Catat kategori risiko malnutrisi c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat 2. Malnutrition Screening Tool Metode ini digunakan dalam identifikasi pasien untuk pasien dewasa pada kondisi akut yang membutuhkan pengkajian gizi lebih lanjut. a. Langkah-langkah MST 1. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di parameter skrining MST



2. Penilaian a. Bila total skor (parameter no 1 dan 2) ≥ 2, maka pasien dinyatakan berisiko malnitrisi b. Bila parameter no 3 ‘ya’ tanpa dilakukan penilai skor (parameter 1 dan 2) maka pasien dinyatakan sudah berisiko malnutrisi c. Yang dimaksud diagnosis khusus adalah pasien saat masuk rumah sakit langsung didiagnosis Diabetes Melitus, atau mengalami Kemoterapi, Hemodialisis, Penurunan Imunitas, dan penyakit degenerative lainnya. 3. Adaptasi STRONG-Kids Digunakan untuk pasien anak umur 1 bulan sampai dengan 13 tahun. a. Langkah-langkah (dilakukan oleh dokter anak)



1. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di parameter



2. Penilaian a. Bilai salah satu pertanyaan jawabannya ‘ya’ pasien dinyatakan berisiko malnutrisi b. Pertanyaan nomor 2 berdasarkan penilai obyektif data berat badan bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien c. Pertanyanan nomor 4; yang dimaksud penyakit atau keadaan yang mengakibatkan malnutrisi adalah: - Diare kronik(lenih dari 2 minggu - Tersangka penyakit jantung bawaan - Tersangka pasien HIV - Tersangka Kanker - Penyakit hati kronik - TB paru - Terpasang stoma - Trauma - Combusio/ luka bakar luas - Kelainan anatomi mulut yang menyebabkan kesulitan makan (missal: bibir sumbing) - Rencana atau pasca operasi mayor (missal: laparotomi, torakotomi) - Kelainan metabolic bawaan - Retardasi mental - Keterlambatan perkembangan - Atau berdasarkan pertimbangan dokter III.3.5. ASESMEN NYERI 1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untukrasa nyeri dan dilakukan asesmen apabila terdapat rasa nyeri 2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen pasien, maka rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, intensitas nyeri dan kualitas nyeri seperti sifat/karakter, frekuensi, lokasi, dan lama nyeri. 3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.



4. Penilaian derajat nyeri dilakukan dengan menggunakan skala sesuai usia dan kondisi pasien. a. Untuk pasien dewasa yang sadar menggunakan 1. Visual Analogue Scale, 2. Numerical Rating Scale, 3. Wong Baker Faces Scale, b. Untuk pasien dewasa dengan critically illness menggunakan Behavioural Pain Scale. c. Untuk neonati/bayi < 1 tahun menggunakan NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) d. untuk anak > 1 tahun menggunakan FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability) atau Wong Baker Faces scale Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale sebagai berikut:



Intensitas nyeri yang ditunjukkan pada : Angka 0 = tidak nyeri 1-3 = Nyeri Ringan (sedikit mengganggu aktifitas sehari-hari) 4-6 = Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari) 7-10 = Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker Faces Pain Scale sebagai berikut



Behavioral Pain Scale Ekspresi wajah 1 Tenang 2 Sebagian muka tegang, dahi mengernyit 3 Seluruh muka tegang, kelopak mata menutup 4 Wajah menyeringai Posisi/Gerakan ekstremitas atas 1 Tenang 2 Menekuk sebagian di daerah siku 3 Menekuk total, jari-jari mengepal 4 Menekuk total terus-menerus



Toleransi terhadap ventilasi mekanik 1 Dapat mengikuti pola ventilasi 2 Batuk tapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 3 Melawan pola ventilasi 4 Pola ventilasi tidak ditoleransi Penilaian: Nilai < 5 bebas nyeri Nilai ≥ 5 terdapat nyeri NIPS Ekspresi wajah 0 Santai / tenang, ekspresi netral 1 Meringis, otot wajah tegang, alis, dagu, rahang berkerut, Menangis 0 Tenang, tidak menangis 1 Mengerang, rengekan ringan, intermiten 2 Menangis/ menjerit keras, melengking, terus menerus Pola pernapasan 0 Biasa / santai seperti kebiasaan bayi tersebut 1 Perubahan pola pernapasan, tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, menahan napas Lengan 0 Tidak ada kekakuan otot, gerakan lengan acak sesekali 1 Tegang, kaku, fleksi dan / atau ekstensi cepat Tungkai 0 Tidak ada kekakuan otot; gerakan kaki acak sesekali 1 Tegang, kaki lurus, kaku , fleksi dan / atau ekstensi cepat Reaksi terhadap rangsangan/stimuli 0 Tidur / bangun tenang, tidur damai, gerakan kaki acak 1 Gelisah dan meronta-ronta Penilaian: Skor >4 terdapat nyeri FLACC Wajah 0 Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 1 Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri 2 Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup,dagu bergetar Ekstremitas 0 Posisi normal / rileks 1 Tidak tenang, gelisah, tegang 2 Menendang atau menarik kaki



Gerakan 0 Berbaring tenang, posisi normal, bergerak bebas 1 Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang 2 Posisi tubuh meringkuk, kaku, atau menyentak Menangis 0 Tidak menangis 1 Merintih, merengek, kadang mengeluh 2 Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit Kemampuan Ditenangkan 0 Senang, rileks 1 Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara, dapat dialihkan. 2 Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi Penilaian: Nyeri ringan: < 4 Nyeri sedang: 4 – 6 Nyeri berat: > 7 1. Jika terdapat nyeri dengan skor nyeri < 4 dilakukan penilaian ulang tiap 8 jam oleh perawat. 2. Bila skor nyeri ≥ 4 dokter DPJP harus melakukan penanganan terhadap nyeri sesuai dengan SPO manajemen nyeri.



III.3.6. ASESMEN RISIKO JATUH Merupakan salah satu upaya penerapan sasaran keselamatan pasien dengan melakukan asesmen risiko jatuh pada asesmen awal pasien.Asesmen dilakukan pada saat penerimaan pasien awal dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi dan pengobatan. Dasar asesmen : 1. Untuk pasien dewasa menggunakan asesmen dengan menggunakan skala Morse, sebagai berikut :



faktor risiko



skala



riwayat jatuh diagnosis sekunder diagnosis medis)



ya (≥



2



poin 25



tidak



0



ya



15



tidak



0



alat bantu



Berpegangan pada perabot



30 15



terpasang infus



tongkat/alat penopang tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring ya



gaya berjalan



tidak terganggu



0 20



0 20



skor pasien



status mental



lemah



10



normal/tirah baring/imobilisasi sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki sadar akan kemampuan diri sendiri



0 15 0 Total



Kategori : Risiko Tinggi Risiko Sedang Risiko rendah



= ≥ 45 = 25-44 = 0-24



2. Untuk pasien anak-anak menggunakan asesmen skala Humpty Dumpty



3. Gelang risiko jatuh (kuning) dipasang pada pasien dengan skala risiko tinggi dengan skala Morse 8-13, dan lebih besar atau sama dengan 14, skala lebih besar sama dengan 12, skala Humpty Dumpty III.3.7. ASESMEN POPULASI KHUSUS Populasi khusus harus dilakukan asesmen awal yang didokumentasikan pada form yang sesuai dengan kebutuhan khususnya yang merupakan asesmen awal secara individual yang dilakukan terhadap populasi khusus yang ditetapkan. Yang termasuk populasi khusus : 1. Anak-anak 2. Geriatri 3. Pasien paliatif 4. Pasien kebidanan dan kandungan 5. Pasien gangguan emosi/jiwa



6. 7. 8. 9. 10.



Pasien keterantungan obat/alkohol Korban penganiayaan dan penelantaran Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit Pasien dengan kemoterapi/radiasi Pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh



III.3.8. ASESMEN MENJELANG AJAL Semua kebutuhan pasien yang menjelang ajal, yang menjalani perawatan di rumah sakit harus diidentifikasi melalui proses asesmen. Pasien-pasien yang menjelang ajal harus dinilai sesuai kondisi pasien meliputi : 1. Secara seperti mual muntah dan kesulitan bernafas 2. Faktor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik 3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien 4. Pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan 5. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, perasaan bersalah, kebutuhan untuk dimaafkan 6. Kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya 7. Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternative 8. Factor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk me ngatasi kesedihan, reaksi berkabung yang parah. 9. Asesmen ulang pasien menjelang ajal dilakukan setiap shift atau sewaktu-waktu jika pasien mengalami perubahan yang signifikan Penerapan 1. Penilaian pasien menjelang ajal dilakukan saat pasien mulai mengalami perburukan keadaan fisik. 2. Kebutuhan pasien yang dikaji meliputi hal-hal yang termuat dalam kebijakan poin kedua 3. Hasil asesmen didokumentasikan dalam integrated progress note



BAB 4 DOKUMENTASI Dokumentasi asesmen pasien RSUD Sultan Imanuddin terdiri dari : 1. ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT 2. ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT KEBIDANAN 3. ASESMEN AWAL RAWAT JALAN 4. ASESMEN AWAL RAWAT INAP



Daftar Pustaka: 1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600; pre hospital patient assessment. Toledo, 2010 2. Montana State Hospital Policy and Procedure, Patient Assesment policy, 2009 3. San Mateo Country EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and secondary survey, 2009 4. Danver Paramedic Division. Prehospital protocols, 2012 5. Malnutrition Advisory Group, a Standing Comittees of BAPEN, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010 6. Sizewise. Understandig fall risk, prevention, and protection 7. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy, 2006 8. National Institute of Health. Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity instruments; numerating rating scale, 2003 9. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. In; Nursing assessment, pplan of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006 10. Kholishah Thahriana Sutriani. Perbedaan antara tinggi badan berdasarkan panjang ulna dengan tinggi badan actual dewasa muda di kota Semarang. Skripsi. Prodi Ilmu Gizi FK Undip; Semarang, 2013 11.Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar. 2014