![Akreditasi BAB 7-9 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/akreditasi-bab-7-9.jpg)
13 0 666 KB
BAB.VII. Layanan Klinis yang Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 7.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
0.00%
KRITERIA 7.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60
0.00%
KRITERIA 7.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80
0.00%
KRITERIA 7.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.1.5. EP 1 EP 2 EP 3
SKOR
0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10
Jumlah
0
30
0.00%
KRITERIA 7.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
KRITERIA 7.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR
0
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
KRITERIA 7.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 7.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
SKOR 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10
0 0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
0 0 0
Jumlah
0
40
0.00%
KRITERIA 7.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
0.00%
KRITERIA 7.4.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 7.5.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
KRITERIA 7.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.5.4. EP 1 EP 2 Jumlah
SKOR 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 20
0.00%
KRITERIA 7.6.1. EP 1 EP 2
SKOR 0 0
SKOR Maksimal 10 10
EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah
0 0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 10 80
0.00%
KRITERIA 7.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 7.6.3. EP 1 EP 2 Jumlah
SKOR 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 20
0.00%
KRITERIA 7.6.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 7.6.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.6.6. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
KRITERIA 7.6.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.7.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 7.7.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
0.00%
KRITERIA 7.8.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.9.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 7.9.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
KRITERIA 7.9.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.10.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 7.10.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
KRITERIA 7.10.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
Total Skor Total EP CAPAIAN
0 1510 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
Identifikasi pasien ditambah tanggal lahir dan pencatatan rekam medik dg kode ICD X
Buat MOU/copy dokumen yang ada
Lakukan pelatihan rekam medis tenaga di loket Sosialisasikan 5 S
Buat SPO identifikasi hambatan
Buat SPO penkajian awal klinis Penuhi Kebijakan Permenkes no 5 th 2014 Buat SOP pelayanan medis
Lakukan pelatihan SPGDT dan buat SPO triase Penuhi kelengkapan pelatihan Perhatikan akses masuk UGD Buat SPO rujukan emergensi
Tidak ada pelimpahan tugas dan wewenang pada perawat di ruang tindakan Buat tim interprofesi unt home care Buat pendelegasian kewenangan Buat pelatihan untuk peningkatan kompetensi petugas
Telusuri proses sterilisasi alat keesehatan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informed concent
Lakukan komunikasi ke tempat rujukan
Susun SK Pelayanan Klinis, Revisi Pedoman dan
Lengkapi penulisan RM bagi dokter, Bidan , dan perawat
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Standar
Dokumen Internal
No
SK Kepala Puskesmas
Kriteria
Pedoman/ Panduan
SPO
Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen di Puskesmas
Telusur
Dokumen External Rekomendasi (RTL)
Elemen Penilaian Standar: 7.1. Proses Pendaftaran Pasien. Kriteria : 7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Jenis Pelayanan (pokja admin)
SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
Bagan alur pendaftaran SOP pendaftaran tentang prosedur dan identifikasi pasien
Pemahaman petugas dan pelaksanaan prosedur pendaftaran (Petugas pendaftaran)
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran (survei kepuasan pelanggan)
Pemahaman alur pendaftaran (Pasien)
SOP kepuasan pelanggan (terhadap proses pendaftaran)
KAK survei kepuasan dan Form survei kepuasan kebutuhan pasien akan pasien, rekam hasil pelayanan pusk survey kepuasan dan identifikasi kebutuhan pasien/pelanggan
Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan (Petugas pendaftaran)
permenpan 25 2004
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
SOP pengaduan masyarakat KAK survei identifikasi kebutuhan pasien akan informasi pendaftaran
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
SOP identifikasi pasien pada rekam medik terkait pengisian data, ketertiban dan penyimpanan dokumen pasien
Rekam hasil survei media penyampaian hasil identifikasi tindak lanjut aduan kebutuhan/kepuasan pasien akan infomasi pendaftaran, analisis dan tindak lanjut hasil survei
Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan ( Petugas pendaftaran)
Kriteria: 7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat pendaftaran, termasuk hak dan kewajiban pasien
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran yang diletakkan di tempat yang mudah dilihat
Media informasi (leaflet, flyer, spanduk, booklet, brosur, banner, papan pengumuman) tentang jenis2 pelayanan yang disediakan di tempat pendaftaran dan mudah terlihat
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
SOP infomasi pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
Proses pemberian infomasi di tempat pendaftaran/ada customer service (Pasien, petugas pendaftaran)
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, hak dan kewajiban pasien dan tahapan pelayanan serta ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
SOP penyampaian informasi pendaftaran (yang meliputi tarif, jenis pelayanan dan rujukan serta ketersediaan tempat tidur)
Informasi tarif, jenis pelayanan, rujukan dan ketersediaan tempat tidur (untuk puskesmas rawat inap)
Proses pemberian infomasi di tempat pendaftaran/ customer service (Pasien, petugas pendaftaran)
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas /ketersediaan informasi
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran (Pasien, petugas pendaftaran)
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan (di tempat pendaftaran)
Proses pemberian informasi kerjasama dengan fasilitas rujukan lain di tempat pendaftaran (Pasien, petugas pendaftaran)
UU RI No 25 th 2009 tentang Pelayanan Publik
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.MOU klinis dengan RS, klinik swasta, dr praktek maupun MOU manajerial tentang pembuangan limbah infeksius/non infeksius
MOU dengan fasilitas rujukan.
Kriteria: 7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
Terdapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga kepada pasien di tempat yang mudah dilihat (banner, brosur dsb)
Pemahaman pasien/keluarga pasien terhadap hak-hak dan kewajiban pasien dg survey kepuasan pasien
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
Proses pendaftaran pasien, apakah memperhatikan hak pasien ( Petugas pendaftaran)
Bukti penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien ( Pasien dan petugas pendaftaran)
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masingmasing
SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih SK uraian tugas dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga petugas rekam medis pasien (ramah, terampil)
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, sertifikat pelatihan petugas pendaftaran
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
SOP Pendaftaran
Analisa dan rencana PMK No 75 Th tindak lanjut baila belum 2014 tentang sesuai persyaratan Puskesmas kompetensi tenaga di pendaftaran, layanan klinis lain serta lab
Proses pendaftaran pasien terkait efisiensi, keramahan dan respon petugas (Pasien, petugas pendaftaran)
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unitunit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
KAK sosialisasi hak dan kewajiban pasien
7.1.4 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
Proses koordinasi dan komunikasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan termasuk transfer pasien (Petugas pendaftaran dan petugas terkait)
SOP alur pelayanan
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada pasien serta petugas di tempat yang mudah dilihat (brosur, leaflet, minilokakarya), undangan, daftar hadir, materi dan notulen
Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga (Pasien, petugas pendaftaran)
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
SOP pemberian informasi pelayanan klinis untuk masing2 penyakit (tahapan dan prosedur )
Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan
Media informasi (Brosur, papan pengumuman) tentang jenis dan jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif)
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik dan rujukan konsultatif
Kriteria: 7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis (Pasien dan petugas pendaftaran)
Bukti pelaksanaan rujukan ke sarana kesehatan lain (Pasien dan petugas klinis), form informed consent
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
SK tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan
SOP Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan serta cara mengatasinya, contoh: SOP untuk memberikan angket dan rapat untuk mengidentifikasi hambatan
Hasil survey tentang identifikasi hambatan (budaya, bahasa, kebiasaan dan kendala fisik/hambatan lain) dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas dan upaya tindak lanjutnya
Proses identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani (Pimpinan Puskesmas, petugas
Bukti analisa dan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan fisik, budaya, bahasa dsb dalam pelayanan.
Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas (Petugas pendaftaran dan pemberi pelayanan)
Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan (Petugas pendaftaran dan pemberi pelayanan)
Kriteria: 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.Hasil kajian dicatat dalam rekam medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik/pelayanan medis, kajian dan pemeriksaan penunjang medis dan perencanaan asuhan keperawatan serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien/ keluarga pasien
2. Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten
SK tentang tahapan pelayanan klinis/kajian kebutuhan pasien ( mulai dari pendaftaran, anamnesa, pemeriksaan fisik/pelayanan medis, kajian, perencanaan asuhan, pengulangan yang tidak perlu dll)
SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan oleh tenaga yang kompeten (Petugas pemberi pelayanan klinis: dokter, perawat, bidan, gizi, apoteker)
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan/kebidanan
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
Observasi proses PMK No 75 Th penegakan diagnosis dan 2014 tentang pemberian asuhan, Puskesmas mencocokkan proses penegakan diagnosis (Dokter, perawat, rekam medis)
SOP pelayanan medis tentang pengulangan yang tidak perlu, contoh diterapi oleh 2 (dua) orang/ double pemeriksaan pada lab dll
Ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu (rekam medis)
7.2.2.Hasil kajian dicatat dl rekam medis dan mudah diakses petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Permenkes 55 th 2013 ttg penyelenggaraan pekerjaan rekam medis
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis (identifikasi, kajian awal, kajian medis,diagnosa, rencana terapi,kajian sosial, kajian keperawatan, lab, asuhan gizi ,rujukan, mengikutsertakan pasien dalam rencana layanan, interprofesi/tim, informed consent, monitoring tindakan dan efek samping obat serta asuhan gizi)
SOP kajian awal yang memuat informasi yang harus dicantumkan dalam rekam medis, SOP pencatatan, penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
idem
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Form rekam medis
Pelaksanaan SOP, kelengkapan catatan dalam rekam medis pasien (Petugas pelayanan klinis, rekam medis)
Pelaksanaan SOP kajian awal (Petugas pelayanan klinis, rekam medis)
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait (Petugas pelayanan klinis, rekam medis)
Kriteria : 7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan. 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
2. Petugas gawat darurat terlatih pelatihan gawat darurat (dasar maupun lanjutan)
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
Pedoman Triase
SOP Triase
Proses pelaksanaan triase Pedoman di unit gawat darurat Penanganan Gadar (Pasien dan Petugas gawat darurat)
Kerangka acuan pelatihan Sertifikat dan bukti Pelaksanaan pelatihan petugas unit gawat darurat pelatihan (Petugas unit gawat bagi petugas gawat darurat emergency/kegawatda darurat) ruratan (daftar hadir, materi)
Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien berdasarkan triase (Pasien dan Petugas unit gawat darurat)
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi sesuai kemampuan Puskesmas, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Form rujukan
Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan (Pasien dan Petugas gawat darurat)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan (Pasien)
Standar: 7.3. Keputusan Layanan Klinis. Kriteria: 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan yang profesional melakukan analisa kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten dalam satu tim interprofesi
Standar kompetensi, pola ketenagaan
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
SK tim interprofesi
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
SK Pendelegasian Buku Standar SOP Pendelegasian wewenang bila Puskesmas Dinkes Prov Wewenang petugas tidak sesuai Jatim kewenangan
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
SOP Pembentukan tim interprofesi, bila dibutuhkan ( termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)
Adanya tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)Kajian dan penanganan pasien oleh tim interprofesi, termsuk perawatan kes masy/home care ( bila perlu)
Pelaksanaan kajian dan penanganan pasien oleh tim interprofesi, termasuk perawatan kes masy/home care ( bila perlu) (Pasien, keluarga pasien, petugas)
Form surat pendelegasian wewenang
Proses pelaksanaan pelayanan klinis sesuai pendelegasian wewenang (Petugas pemberi pelayanan klinis: dokter dan perawat)
Kerangka acuan pelatihan Persyaratan pelatihan yang telah diikuti petugas yang harus diikuti dan yang diberi kewenangan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan (sertifikat)
Kriteria: 7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
Persyaratan peralatan klinis dan ruang, daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
PMK 75/2014 tentang Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
SOP Pemeliharaan peralatan dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
Jadwal pemeliharaan Pelaksanaan alat pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal (Petugas pemeliharaan, Petugas sterilisasi)
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas
SOP Pemeliharaan sarana/gedung dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana/gedung dan sterilisasi alat
Standar: 7.4. Rencana Layanan Klinis. Kriteria: 7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan sterilisasi sesuai dengan SOP(Petugas pemeliharaan sarana, Petugas sterilisasi)
Buku Pedoman Pemeliharaan Sarana Gedung Puskesmas
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
SK tentang rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu
SOP penyusunan rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu (jika diperlukan penanganan secara tim)
Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu (Petugas pemberi pelayanan klinis: dokter dan perawat)
PMK No 5 Th 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi dan/atau rencana asuhan ( SOP audit klinis)
Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi layanan klinis/terhadap pelaksanaan prosedur layanan klinis, analisis dan tindak lanjut (Petugas pemberi pelayanan klinis: dokter dan perawat)
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
Hasil evaluasi dan bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi jika ada ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan SK dan SOP (Petugas pemberi pelayanan klinis: dokter dan perawat)
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lajut
Kriteria: 7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan/ menginformasikan kepada pasien dalam menyusun rencana layanan, termasuk bila ada tindakan medis
SK tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
SOP tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
Form Informed Proses penyusunan consent yang sudah di rencana layanan: apakah tanda tangani melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien (Pasien, petugas pemberi layanan klinis)
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
rekam medis
Rencana layanan untuk tiap pasien dg kejelasan tujuan yg ingin dicapai(rekam medis)
3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
rekam medis
Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan( rekam medis, petugas pemberi pelayanan.)
4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Proses pemberian layanan:pasien boleh memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan (Pasien, petugas pemberi layanan klinis)
Kriteria: 7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
SOP layanan terpadu oleh tim kesehatan antar profesi jika diperlukan
Pelaksanaan layanan terpadu oleh tim kesehatan untuk mencapai hasil yang diinginkan nakes dan pasien/keluarga pasien (Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis)
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
SOP layanan terpadun tentang tahapan waktu layanan
Pelaksanaan layanan terpadu dimana renc disusun dg tahapan waktu jelas(Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis)
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
SOP layanan terpadu (dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia /sesuai kasus: prwt/gizi)
Pelaksanaan layanan terpadu (Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis)
4. Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan
SOP penyusunan layanan terpadu dengan mempertimbangkan resiko pada pasien
Pelaksanaan identifikasi risiko (Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis)
5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
SOP rencana layanan terkait pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
Kriteria : 7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan (Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis)
Rekam medis
Pendokumentasian rencana layanan terpadu ( rekam medis)
rekam medis
Pendidikan pasien (Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis)
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
SOP informed consent terkait pemberian informasi tindakan medis/pengobatan tertentu yang beresiko
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
Form informed consent
SOP informed consent tentang perolehan persetujuan
4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
Standar: 7.5. Rencana rujukan. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko ( Pasien/keluarga pasien yang ditunjuk)
Dokumen bukti Pelaksanaan informed pelaksanaan informed consent ( pasien, petugas consent pada rekam rekam medis) medis
SOP informed consent terkait evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
Hasil monitoring ,evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent
PMK No 585 Th 1989 tentang persetujuan tindakan medik
Kriteria: 7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
SOP rujukan dan jejaring fasilitas rujukan
SK rujukan tentang jenis kasus yang perlu dirujuk
SOP rujukan berdasar kebutuhan pasien dan jenis kasus yang perlu dirujuk
rekam medis
Proses rujukan ke sarana kesehatan lain (Pasien, petugas pemberi layanan)
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
SOP persiapan rujukan pasien/keluarga untuk dirujuk
Form rujukan/ lembar peretujuan pasien/ keluarga untuk dirujuk, laporan pasien yang dirujuk/ menolak dirujuk
Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan (Pasien, petugas pemberi layanan)
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
SOP alur komunikasi rujukan dengan faskes rujukan
Kriteria: 7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan (Petugas pemberi layanan)
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
SK rujukan
SOP rujukan terkait penyampaian informasi rujukan dengan cara yang mudah dipahami pasien/ keluarga pasien
Proses pemberian informasi tentang rujukan pada pasien (Pasien, petugas pemberi layanan)
SOP rujukan terkait isi informasi, yaitu alasan, sarana tujuan dan kapan rujukan harus dilakukan
Isi informasi rujukan PMK no. 001 (Pasien, petugas pemberi tahun 2012 layanan) tentang sistem rujukan pelayanan Kesehatan perorangan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Kriteria: 7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
MOU dengan fasyankes lain, daftar fasyankes lain terdekat
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
SOP rujukan yang memuat isi informasi/resume klinis pasien yang akan dirujuk ( kondisi, prosedur, tindakan yang telah dilakukan dan kebutuhan penanganan pasien)
Blangko rujukan: Resume klinis pasien Sampel resume klinis yang dirujuk (Pasien, pasien yang dirujuk petugas kesehatan)
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
Isi resume klinis mencakup kondisi pasien (Pasien, petugas kesehatan)
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakantindakan lain yang telah dilakukan
Isi resume klinis mencakup prosedur dan tindakan yang telah dilakukan (Pasien, petugas kesehatan)
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Isi resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (Pasien, petugas kesehatan)
Kriteria : 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien. 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
SOP pendampingan pasien yang dirujuk
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Standar: 7.6. Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan prosedur peraturan yang berlaku Kriteria: 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor/didampingi oleh staf yang kompeten
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Monitoring pasien selama proses rujukan (pasien, petugas pemberi pelayanan)
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis SK tentang Pedoman pelayanan SOP pelayanan klinis pemberian pelayanan klinis Puskesmas, dari klinis organisasi profesi,Panduan prakt kebidanan/keperawatan/ asuhan gizi, Pedoman Penanganan Pasien Gadar
PMK No 5 Th 2014 tentang Panduan Praktek Klinis FKTP, standar kompetensi
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan sesuai pedoman dan prosedur yang berlaku (Pasien, petugas pemberi layanan)
3. Pelayanan klinis dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang terdapat dalam pedoman
Proses pelaksanaan PMK no. 5 tahun layanan sesuai pedoman 2014 dan prosedur (Pasien, petugas pemberi layanan)
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan yang sudah dibuat
Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan (Pasien, petugas pemberi layanan)
5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
Dokumentasi layanan yang diberikan pada pasien di rekam medis
6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien dan dicatat dalam RM
Dokumentasi perubahan kondisi pasien di rekam medis
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Dokumentasi perubahan rencana layanan berdasarkan kondisi pasien di rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
rekam medis
Pelaksanaan informed consent (Pasien mendapat informasi sebelum memberikan persetujuan)(Pasien, petugas pemberi layanan)
Kriteria: 7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
SK daftar kasuskasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani, SK penanggung jawab petugas UGD
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
SK Penanganan pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien gawat darurat masingmasing penyakit
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan gawat darurat/ emergensi dan pasien berisiko tinggi
SK penanganan pasien berisiko tinggi
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Pelaksanaan prosedur Penanganan penanganan pasien gadar pasien gadar (Pasien, petugas pemberi layanan)
Kajian dan laporan penanganan pasien gawat darurat dan resiko tinggi
Pelaksanaan prosedur penanganan pasien resti (Pasien, petugas pemberi layanan)
MOU dengan fasilitas Pelaksanaan rujukan kesehatan rujukan, (Pasien, petugas pemberi Form rujukan layanan)
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terjadinya infeksi akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Panduan Kewaspadaan Universal
SOP Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI), SOP proteksi diri
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal,untuk pencegahan infeksi, spt cuci tangan, pemakaian APD,sterilisasi alat dll ( Petugas pemberi layanan)
7.6.3Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produknya ( jika dilakukan) 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian darah, SK penanganan, dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan penggunaan dan prosedur yang baku pemberian darah, dan produk darah
SOP penanganan, penggunaan dan pemberian darah, dan produk darah
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
Kriteria: 7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Rekam medis pasien Pelaksanaan pemberian yang mendapat darah dan produk darah transfusi atau produk (Dokter, perawat, bidan) darah
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
SK indikator dan standar kinerja klinis
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (Petugas pemberi layanan)
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan/kinerja klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Data hasil analisis, monitoring dan evaluasi pencapaian indikator kinerja klinis
Proses analisis pencapaian indikator (Petugas pemberi layanan)
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Data/Dokumentasi tindak lanjut
Kriteria: 7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut
SK Identifikasi dan penanganan keluhan pasien/ keluarga pasien sesuai kebutuhan dan hak pasien
SOP identifikasi dan penanganan keluhan pasien/ keluarga pasien
SOP identifikasi dan penanganan serta tindak lanjut keluhan pasien/ keluarga pasien
Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi untuk perbaikan layanan klinis (Petugas pemberi layanan)
3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Hasil identifikasi keluhan pasien, analisis dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan pasien/kel pasien ( Dokumen pengaduan masyarakat)
Kriteria: 7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien ( Pasien, petugas pemberi layanan)
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
SK terkait penulisan lengkap dalam rekam medis semua tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajiban perawat atau petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu
SOP layanan klinis terkait pengulangan yang tidak perlu pada pemeriksaan lab, tindakan, ataupun pemberian obat petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan
SK Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SOP Layanan klinis yang terkait untuk menjamin kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan, tidak terjadi pengulangan layanan klinis dan penunjang (Pasien, Petugas pemberi layanan)
Kriteria: 7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan SK tentang hak pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
SOP tentang hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan (Pasien, Petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan (Pasien, Petugas pemberi layanan)
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (Pasien, Petugas pemberi layanan)
4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan (Pasien, Petugas pemberi layanan)
Standar: 7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria: 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
SK tentang jenisjenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
Dokumen daftar pelayanan anastesi dan sedasi yang tersedia
UU, peraturan, standar profesi
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Rekam medis
Pemberian anestesi lokal Kepmenkes no dan sedasi (Petugas 779 th 2008 pemberi layanan) tentang standar pelayanan anestesiologi dan reanimasi di rumah sakit
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien
SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
SOP monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
rekam medis
Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi (Petugas pemberi layanan)
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
rekam medis
Pencatatan pemberian dan tehnik pemberian anestesi lokal dan sedasi (rekam medis)
Kriteria: 7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
SK tentang jenis2 pembedahan minor yang dapat dilakukan di Puskesmas
SOP tindakan pembedahan terkait kajian sebelum pembedahan
Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan (Pasien, dokter, dokter gigi)
SOP tindakan pembedahan terkait rencana asuhan pembedahan berdasar kajian
Penyusunan rencana asuhan pembedahan (Pasien, dokter, dokter gigi)
UU, peraturan, standar profesi
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
SOP pemberian informasi terkait penjelasan risiko, manfaat, komplikasi potensial dan alternatif pd pasien/keluarga pasien tentang tindakan pembedahan
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien
SOP informed consent
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
SOP tindakan pembedahan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan (Pasien, dokter, dokter gigi)
Informed consent
Pelaksanaan informed consent sebelum melakukan tindakan (Pasien, dokter, dokter gigi)
Pelaksanaan pembedahan sesuai prosedur (Pasien, dokter, dokter gigi)
Laporan operasi dalam rekam medik
Pencatatan laporan operasi (rekam medis)
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
SOP tindakan pembedahan terkait monitoring setelah pembedahan dan pencatatan dalam rekam medis
rekam medis
Monitoring status fisiologis pasien selama dan segera setelah pembedahan (Pasien, dokter, dokter gigi)
Dokumen pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien
Pendidikan/ penyuluhan pada pasien (Pasien, petugas pemberi layanan, rekam medis)
Standar: 7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga. Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria: 7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup SK pendidikan/ aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga penyuluhan pada pasien pasien
Pedoman Penyuluhan/pendidikan pasien
SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien
2. Materi pendidikan/ penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS dengan mempertimbangkan latar belakang sosial ekonomi dan sosial budaya
Panduan penyuluhan pada pasien
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
Panduan/pedoman pendidikan/ penyuluhan pada pasien
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien , contoh: informasi penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, etika di Puskesmas & PHBS ((Pasien, petugas pemberi layanan, rekam medis)
Catatan metode dan media pendidikan/ penyuluhan pasien di rekam medis
Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca) ((Pasien, petugas pemberi layanan, rekam medis)
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
KAK penilaian efektivitas Catatan Penilaian efektivitas penyampaian informasi pd pendidikan/penyuluha pendidikan/ penyuluhan pasien/kel n di rekam medis pada pasien (Pasien, petugas pemberi layanan, rekam medis)
Standar: 7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi (untuk Puskesmas Rawat Inap) Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria: 7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler. 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap terkait keteraturan pemberian
Catatan pemberian nurtrisi reguler
Ketersediaan pemberian nutrisi secara reguler (Pasien, petugas pemberi nutrisi)
2. Sebelum memberi makan pasien, telah dipesan makanan untuk semua pasien rawat inap dan dicatat.
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap terkait pemesanan dan pencatatan makanan
Catatan pemesanan makanan unt semua pasien rawat inap
Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap (Pasien, petugas pemberi nutrisi)
Perda tentang pemberian makanan pada pasien rawat inap puskesmas
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap terkait pemesanan berdasar status gizi dan kebutuhan pasien
Rencana asuhan gizi
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
SOP Pemberian nutrisi pada pasien rawat inap terkait pilihan makanan pada pasien
Variasi pilihan Variasi pilihan makanan/ makanan/ daftar menu daftar menu (Pasien, petugas pemberi nutrisi)
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien
SOP Pemberian edukasi untuk pembatasan diit pasien, bila keluarga menyediakan makanan
Kriteria: 7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap (Petugas gizi)
Edukasi tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga menyediakan makanan (Pasien, keluarga, petugas pemberi nutrisi)
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
SOP Penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
Proses penyiapan dan Undang-undang distribusi makanan (Petugas pemberi nutrisi)
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan dengan cara mengurangi kontaminasi dan pembusukan
Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan (Petugas pemberi nutrisi)
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus
SOP distribusi makanan tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus
Distribusi makanan (Pasien,petugas pemberi nutrisi)
Kriteria : 7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi, kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home care pada pasien yang memerlukan terapi gizi 1. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
SOP asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi (Pasien, petugas pemberi nutrisi, ahli gizi)
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi
SOP asuhan gizi terkait kerjasama dokter, perawat, ahli gizi dan petugas pemberi nutrisi untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi
Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi (Pasien, dokter, perawat, ahli gizi, petugas pemberi nutrisi)
3. Respons pasien terhadap terapi gizi dimonitor
4. Respons pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya
Standar: 7.10. Pemulangan dan tindak lanjut (untuk Puskesmas rawat inap) Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Kriteria: 7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar ( untuk Puskesmas rawat inap)
Monitoring respons pasien terhadap terapi gizi (Dokter, perawat, ahli gizi)
rekam medis
Pencatatan respons pasien terhadap terapi gizi
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut (Pasien, Dokter, perawat)
SK penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Penanggung jawab pemulangan pasien (dokter, perawat)
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4. Tersedia umpan balik dari sarana kesehatan lain yang menerima pasien, apabila dilakukan pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar sarana kesehatan.
Bukti umpan balik rujukan dari sarana kesehatan lain yang menerima rujukan apabila dilakukan pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar sarana kesehatan
Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria (Dokter, perawat)
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Pelaksanaan prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan (Pasien, dokter, perawat)
Kriteria: 7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Pedoman Pemulangan pasien/RS
SOP pemulangan pasien terkait pemberian informasi tindak lanjut layanan serta SOP rujukan ke sarana kesehatan lain
Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan (Pasien, dr, perawat)
Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami pasien/keluarga (Dokter, perawat)
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
Bukti evaluasi secara periodik dan tindak lanjut terhadap prosedur pemberian informasi kepada pasien
Evaluasi periodik terhadap prosedur penyampaian informasi kepada pasien (Dokter, perawat)
Kriteria: 7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
SOP tranportasi rujukan terkait kompetensi petugas yang mendampingi, sarana transportasi, sarana medis dan keluarga yang menemani
Proses transportasi rujukan terkait pendampingan oleh petugas yang kompeten (Pasien, petugas pemberi layanan)
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
SOP rujukan terkait pemberian informasi pada pasien tentang alternatif sarana rujukan
Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan (Pasien, petugas pemberi layanan)
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
SOP rujukan terkait kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
SOP rujukan
Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan (Pasien, dr, perawat)
Form persetujuan rujukan
Pelaksanaan persetujuan rujukan ( Pasien, pemberi layanan, rekam medis)
=
Skor 10 Skor 5
= =
Hasil TL
Skor 0
Analisa (Evaluasi)
Skor
RTL
RTL
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 8.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 5
KRITERIA 8.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 EP 11 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.5. EP 1
SKOR
5
10
0
10
0
0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
12.50%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 110
9.09%
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
0
10 10 10 10 50
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
0.00%
0.00%
KRITERIA 8.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah
SKOR
0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80
KRITERIA 8.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 Jumlah
0
KRITERIA 8.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.2.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.2.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.2.6. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.3.1. EP 1 EP 2
SKOR
0
0
0
0
10 10 10 10 10 10 10 10 10 90
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
SKOR Maksimal 10 10
Jumlah
0
20
0.00%
KRITERIA 8.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
0.00%
KRITERIA 8.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 8.3.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
KRITERIA 8.3.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60
0.00%
KRITERIA 8.3.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 8.3.7. EP 1
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
0
KRITERIA 8.3.8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.4.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.5.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
SKOR
0
0
0
0
0
10 10 10 10 10 60
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10
EP 5 EP 6 Jumlah
0
KRITERIA 8.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.7.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.7.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
10 10 60
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
KRITERIA 8.7.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.7.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
Total Skor Total EP CAPAIAN
15 1720
0
0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
0.87%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI Susun SK jenis-jenis pemeriksaan lab di Puskesmas
Susun SPO Pemantauan Penggunaan APD dan Lakukan
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Standar No
Dokumen internal
Kriteria
SK
Pedoman
SOP
Kerangka acuan keg
Dok Pusk
Telusur
Dok external
Elemen Penilaian Pelayanan Laboratorium Standar: Kriteria:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium yang laboratorium laboratorium Puskesmas tersedia
Brosur pelayanan laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi
SK pelayanan laboratorium tentang ketentuan jam buka pelayanan
Jam buka pelayanan, ketersediaan jenis pelayanan, pelayanan laboratorium oleh petugas yang kompeten (Pasien, petugas laboratorium)
PMK No 375 Th 2014 tentang laboratorium Puskesmas
Rekomendasi (RTL)
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
SK tentang petugas laboratorium
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas kompeten yang terlatih dan berpengalaman
SOP interpretasi hasil petugas yang terlatih dan berpengalaman
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Pemenuhan persyaratan kompetensi/ sertifikat ( analis/petugas lab)
Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium
Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium ( petugas lab)
Kriteria: 8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur untuk masing-masing pemeriksaan laboratorium
SK pelayanan laboratorium tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan, penanganan dan penyimpanan spesimen
Pelaksanaan prosedur permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen (Petugas laboratorium)
SOP pemeriksaan laboratorium untuk masing2 jenis
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab (Petugas laboratorium)
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
Jadwal pemantauan ,monitoring , hasil dan tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium (Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator layanan klinis)
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Dokumen lama tunggu suatu pemeriksaan
Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium (Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator layanan klinis)
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
SK pelayanan lab tentang pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
SOP pelayanan laboratorium di luar jam kerja
Pemeriksaan di luar jam kerja (Pasien, dokter, perawat, Petugas laboratorium)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
SK pelayanan lab tentang pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri (APD) dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
SK pelayanan lab tentang penggunaan APD dan pemantauan terhadap penggunaan APD
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan yang berisiko tinggi (Dokter, perawat, petugas lab)
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas laboratorium ( SOP proteksi diri di laboratorium)
Pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium (petugas lab)
SOP penggunaan dan pemantauan penggunaan APD
Pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja dan pemantauan/ daftar penggunaan APD (Petugas lab)
PMK No 37 Th 2012 tentang penyelenggaraan laboratorium di Puskesmas
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil medis pemeriksaan laboratorium
Pelaksanaan prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium (Petugas lab)
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
SOP pengelolaan reagen laboratorium
Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen laboratorium (Petugas lab)
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
SOP pengelolaan limbah medis
Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis (Petugas lab)
Kriteria: 8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
SK pelayanan lab tentang penetapan waktu yang diharapkan untuk penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien biasa maupun pasien yang urgen (cito)
Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium (Pasien, dokter, perawat, Petugas laboratorium)
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SK pelayanan lab tentang pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (Pasien, dokter, perawat, Petugas lab)
SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Dokumen tentang hasil pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar
Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (Pasien, dokter, perawat, Petugas lab)
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium (Pasien, dokter, perawat, Petugas laboratorium)
Pencatatan di rekam medis
Kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium yang kritis (Dokter, perawat, petugas lab)
Kriteria: 8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis. SOP kendali mutu lab
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
v
SOP pelaporan terkait oleh dan kepada siapa hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis harus dilaporkan
Rekam medis (Kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator layanan klinis)
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Pelaksanaan prosedur: siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan (Dokter, perawat, petugas lab)
Pencatatan hasil laboratorium yang kritis ( rekam medis)
SOP monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
Dokumen hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium yang kritis (Kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator layanan klinis)
Kriteria: 8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
SK pelayanan lab tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
PMK No 37 Th 2012 tentang penyelenggaraan laboratorium di Puskesmas
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, SK pelayanan lab tentang dan ada proses untuk menyatakan jika reagen menyatakan kapan reagensia tidak tersedia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen di laboratorium (petugas lab)
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
Pedoman dari pabrik SOP penyimpanan tentang distribusi dan dan distribusi penyimpanan reagensia reagensia
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
Panduan tertulis untuk evaluasi semua reagensia
Penyimpanan dan distribusi reagensia (Petugas lab)
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut reagen dalam pelayanan lab
Pelaksanaan panduan, evaluasi (Petugas lab)
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
SOP pemberian label larutan dan reagensia lengkap dan akurat
Pelaksanaan kelengkapan dan keakuratan pelabelan (petugas lab)
Kriteria: 8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai
SK pelayanan lab tentang penetapan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium
Bukti rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan
Persyaratan kompetensi
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium (Dokter, perawat, petugas lab)
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar (Dokter, perawat, petugas lab)
PMK 5/2015, Standar asuhan keperawatan/ kebidanan
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut/revisi
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut/revisi terhadap rentang nilai sesuai standar terbaru(Dokter, petugas lab)
Kriteria: 8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
SK pelayanan lab tentang pengendalian mutu laboratorium
SOP pengendalian mutu pelayanan laboratorium
Pelaksanaan SOP pengendalian mutu (Petugas lab)
SOP kalibrasi dan validasi instrumen/alat ukur
Bukti pelaksanaan dan masih berlakunya kalibrasi dan validasi peralatan lab (Petugas lab)
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
Bukti-bukti pelaksanaan dan masih berlakunya kalibrasi atau validasi peralatan lab
SOP perbaikan
Bukti pelaksanaan perbaikan jika ada hasil laboratorium yang menyimpang
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
Pelaksanaan perbaikan (Petugas lab)
Hasil pemantapan mutu eksternal/PME
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas.
SOP rujukan spesimen laboratorium tentang mekanisme rujukan spesimen dan pasien , bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di puskesmas
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal
SOP PMI dan PME
Pelaksanaan rujukan (Petugas lab)
Bukti pelaksanaan PMI dan PME ( petugas lab)
Pelaksanaan PMI dan PME ( petugas lab)
Kriteria: 8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
KAK program Bukti pelaksanaan keselamatan/keam program anan laboratorium keselamatan/keaman an laboratorium, analisis dan tindak lanjutnya
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SK pelayanan lab tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Pelaksanaan program keselamatan/ keamanan laboratorium ( Petugas lab)
idem
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
Bukti pelaporan insidens laboratorium (Petugas laboratorium)
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Proses Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (Ka pusk, petugas lab)
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko lab, analisis, dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (Petugas lab)
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamana n kerja
Bukti pelaksanaan program orientasi
Pelaksanaan orientasi (Petugas lab)
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (prosedur baru, bahan berbahaya, alat baru dll)
Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (Petugas lab)
Standar: 8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien. Kriteria: 8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
KA pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya dan peralatan baru
1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
Pedoman Pelayanan Obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
SK pelayanan obat tentang penanggung jawab pelayanan obat
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
SK pelayanan obat tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
SK pelayanan obat tentang pelayanan obat 24 jam
6. Tersedia daftar formularium obat puskesmas ( merujuk Fornas dan data penyakit terbanyak)
SK tentang formularium obat di Puskesmas
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
Dokumen pencatatan Metode penilaian, dan pelaporan pengendalian, penggunaa obat penyediaan dan penggunaan obat ( petugas farmasi)
SOP penyediaan dan penggunaan obat
Pelaksanaan prosedur ( petugas farmasi)
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat, SOP penggunaan stok obat bila habis
Bagaimana menjamin ketersediaan obat di Puskesmas (Kepala Puskesmas, penanggung jawab farmasi, pelaksana)
Peraturan Pemerintah RI No 51 Tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian, Jakarta
Peraturan Pemerintah RI No 51 Tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian, Jakarta
Pelaksanaan kebijakan pelayanan obat 24 jam (Petugas farmasi)
Daftar obat yang tersedia di Puskesmas
Formularium Obat Nasional BPJS
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat (Petugas farmasi))
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.
Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium/berkal a
Kriteria: 8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif ti 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
SK pelayanan obat tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat ( medis, perawat/bidan yang diberi kewenangan khusus)
Pelaksanaan kebijakan petugas yang berhak memberikan resep (Petugas farmasi)
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat termasuk jenis obat narkotika/psikotropika dengan persyaratan yang jelas
SK pelayanan obat tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Pelaksanaan kebijakan (Petugas farmasi)
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
SK pelayanan obat tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SK pelayanan obat tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
Pelaksanaan kebijakan (Petugas farmasi)
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat termasuk untuk narkotika/psikotropik a
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
Pelaksanaan SOP
Kartu stok/kendali
Pelaksanaan prosedur (Petugas farmasi)
Bukti pelaksanaan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (petugas farmasi)
Peraturan Pemerintah RI No 51 Tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
SK pelayanan obat tentang aturan peresepan psikotropika dan narkotika
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Pelaksanaan UU RI no 35 Tahun kebijakan dan SOP 2009 tentang (Petugas farmasi) narkotika, Jakarta
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
SK pelayanan obat tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Pelaksanaan kebijakan dan SOP ( dokter, petugas farmasi)
Pedoman penggunaan SOP pengawasan dan psikotropika dan pengendalian narkotika penggunaan psikotropika dan narkotika
Pelaksanaan kebijakan dan SOP
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
SK tentang petugas yang berhak memberikan narkotika/psikotropika
Kriteria: 8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
1. Terdapat prosedur dan persyaratan penyimpanan obat
SOP penyimpanan dan pengelolaan obat termasuk narkotika/psikotropik a
2. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Pelaksanaan SOP penyimpanan obat (petugas farmasi)
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
SOP pemberian obat kepada pasien, SOP penulisan label dan etiket pemakaian
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
SOP pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi penggunaan obat
Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan pada pasien (petugas farmasi)
Bukti pelaporan kejadian kesalahan pemberian obaat, KNC, dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pemberian infomasi obat pada pasien (pasien, petugas farmasi)
5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan pemberian obat dan tindaklanjutnya (Pasien, petugas farmasi (lakukan juga observasi dalam pemberian informasi)
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
Pelaksanaan SOP (Pasien, petugas farmasi (lakukan juga observasi dalam pemberian informasi)
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
SK pelayanan obat tentang penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.
SK pelayanan obat tentang pengelolaan obat kedaluwarsa/rusak
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Pelaksanaan SOP (Petugas farmasi)
Kriteria: 8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
SOP pencatatan dan pelaporan efek samping obat
Pelaksanaan pelaporan efek samping obat (Pasien, petugas farmasi)
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
Bukti pelaporan efek samping obat dan tindak lanjutnya ( Rekam medis)
SK pelayanan obat tentang pencatat, pemantauan, dan pelaporan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
Bukti pelaporan efek samping penggunaan obat dan KTD , termasuk kesalahan pemberian obat ( Petugas farmasi)
4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Dokumen pelaporan efek samping obat, KTD dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut (Petugas farmasi, rekam medis)
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan ( petugas farmasi)
Kriteria: 8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak bertanggung jawab mengambil tindakan untuk lanjut pelaporan kesalahan pelaporan diidentifikasi pemberian obat
Penanggung jawab untuk mengambil tindak lanjut terhadap pelaporan ( penanggung jawab dan petugas farmasi)
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Laporan dan bukti perbaikan
Pemanfaatan pelaporan untuk perbaikan ( penanggung jawab dan petugas farmasi)
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan ( dokter, perawat, petugas farmasi)
Kriteria: 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi. 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
SK pelayanan obat tentang penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SOP penyediaan obatobat emergensi di unit kerja.
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar: 8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku Kriteria: 8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
Hasil monitoring dan Pelaksanaan tindak lanjut monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
SK pelayanan radiodiagnostik tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pedoman pelayanan radiodiagnostik
SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
Pelaksanaan kebijakan dan SOP ( petugas radiodiagnostik)
Pedoman pelayanan radiologi
SOP pelayanan radiodiagnostik
Pelaksanaan kebijakan dan SOP (Petugas radiodiagnostik, akukan observasi pelaksanaan pelayanan)
Kriteria: 8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
SOP pengamanan radiasi
Kerangka acuan program pengamanan radiasi
Bukti pelaksanaan program pengamanan terhadap risiko radiasi (petugas radiodiagnostik)
Peraturan Kepala Bapeten no 8 tahun 2011 tentang keselamatan radiasi dalam penggunaan pesawat sinar x, radiodiagnostik dan inkonveensi
2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kerangka acuan program keselamatan di Puskesmas
SK pelayanan radiiodiagnostik tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
Dokumen program keselamatan di Puskesmas
SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
Pelaksanaan kebijakan dan SOP (Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik)
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK pelayanan radiodiagnostik mengatur penanganan dan pembuangan bahan tentang penanganan dan infeksius dan berbahaya. pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
Pelaksanaan kebijakan dan SOP (Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik)
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
Pelaksanaan manajemen risiko, dan penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko (Petugas radiodiagnostik)
Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
Pelaksanaan program evaluasi (Petugas radiodiagnostik)
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan petugas radiologi,jika ada prosedur baru ataupun bahan berbahaya (Petugas radiodiagnostik)
Kriteria: 8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan. 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik
SK pelayanan radiodiagnostik tentang penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
SK pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
Kesesuaian dengan persyaratan (Penanggung jawab farmasi, petugas radiodiagnostik)
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
SK pelayanan radiodiagnostik tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pelaksanaan kebijakan (Petugas radiodiagnostik)
4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pelaksanaan kebijakan (Petugas radiodiagnostik)
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria: 8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut (Penanggung jawab radiodiagnostik)
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti
SK pelayanan radiodiagnostik tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria: 8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil radiologi (Penanggung jawab radiodiagnostik)
Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik (Penanggung jawab radiodiagnostik)
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan
Panduan program pemeliharan peralatan radiologi
Kerangka acuan program pemeliharan peralatan radiologi
Pelaksanaan program pemeliharaan (Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik)
2. Program termasuk inventarisasi peralatan
Panduan program inventarisasi peralatan
Daftar inventaris peralatan radiologi
Pelaksanaan program pemeliharaan, pelabelan perbekalan radiologi (Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik)
3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
Panduan program inspeksi dan testing peralatan
Jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing peralatan radiologi (Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik)
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi
Pelaksanaan program pemeliharaan (Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik)
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Panduan monitoring dan tindak lanjut,
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Bukti Pelaksanaan monitoring,pemeliha program raan peralatan pemeliharaan radiologi dan tindak lanjutnya
Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
Kriteria: 8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
SK pelayanan radiodiagnostik tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan (Petugas radiodiagnostik)
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
SOP monitoring ketersediaan perbekalan
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
Pelaksanaan SOP (Petugas radiodiagnostik)
Hasil monitoring, dan tindak lanjut
Monitoring ketersediaan perbekalan (Penanggung jawab radiodiagnostik)
Pemberian label pada semua perbekalan
Kriteria: 8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten
SK pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
Kesesuaian terhadap persyaratan (Kepala Puskesmas, penanggung jawab)
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
SK pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Kesesuaian terhadap persyaratan (Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik)
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
SOP monitoring administrasi radiodiagnostik
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
Pengembangan kebijakan prosedur, monitoring pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik ( Penanggung jawab radiodiagnostik)
Monitoring admistrasi radiodiagnostik
Pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu radiologi (Penanggung jawab radiodiagnostik)
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review
Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi / review serta tindak lanjut (Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik)
Program pengendalian mutu (yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien Puskesmas dan bukti pelaksanaan
Bukti Pelaksanaan program pengendalian mutu radiologi (Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik)
Kriteria: 8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
Program pengendalian mutu
Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu radiologi (Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik)
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.
Program pengendalian mutu
Bukti Pelaksanaan program pengendalian mutu (Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik)
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
Program pengendalian mutu
Bukti Pelaksanaan program pengendalian mutu (Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik)
5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Program pengendalian mutu
Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu radiologi (Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik)
Manajemen informasi – rekam medis Standar: 8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku. Kriteria: 8.4.1. Ada pembakuan/standarisasi kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK Pelayanan informasi rekam Pedoman Pelayanan diagnosis dan terminologi lain yang konsisten medik tentang standar kode Rekam Medis dan sistematis klasifikasi diagnosis dan terminologi dan pembakuan singkatan yang digunakan
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Klasifikasi diagnosis ( ICD X)
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
Klasifikasi diagnosis
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Pembakuan singkatan yang digunakan
Standar pelayanan rekam medis
Kriteria: 8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
SK Pelayanan informasi rekam medik tentang akses terhadap rekam medis
SOP tentang akses terhadap rekam medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang SK penanggung jawab dan dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas uraian tugas petugas rekam dan tanggung jawab medis
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis ( petugas rekam medis)
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis ( petugas rekam medis)
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Pertimbangan pemberian hak akses (Kepala Puskesmas, penanggung jawab)
Kriteria: 8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi SK Pelayanan informasi rekam setiap pasien dengan metoda identifikasi yang medik tentang pelayanan baku rekam medis dan metode identifikasi
Pelaksanaan kebijakan (Rekam medis)
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
SK Pelayanan informasi rekam medik tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Pelaksanaan Kebijakan sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis (Petugas rekam medis)
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
SK pelayanan informasi rekam medik tentang penyimpanan rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis
Kriteria: 8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pelaksanaan penyimpanan rekam medis ( petugas rekam medis)
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK tentang isi rekam medis pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Kelengkapan isi rekam medis (diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan) ( rekam medis)
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar : 8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Bukti monitoring, hasil dan tindak lanjut penilaian kelengkapan isi rekam medis
Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis (Penanggung jawab dan petugas rekam medis)
SOP kerahasiaan rekam medis
Pelaksanaan SOP (Petugas rekam medis)
Kriteria: 8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
SK Pengelolaan bahan berbahaya tentang pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
SOP pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
Rencana jika terjadi bencana/disaster plan
Bukti dan jadwal pelaksanaan program pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik dan perbaikan peralatan klinis pusk, hasil analisis risiko dan tindak lanjut dampak terhadap lingkungan
Pelaksanaan kebijakan, SOP dan pemantauan lingkungan (Petugas pemeliharaan lingkungan)
Jadual dan bukti pelaksanaan, pemantauan/pemelih araan sistim utilitas (instalasi listrik, air dan ventilasi dsb) serta tindak lanjut
Pelaksanaan SOP (Petugas pemeliharaan lingkungan)
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
SOP proteksi terhadap kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran, SOP penanggulangan kebakaran
SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
Kerangka acuan pelatihan kebakaran, termasuk penggunaan APAR jika terjadi kebakaran
ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
Rencana jika terjadi kebakaran
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran (Petugas pemeliharaan lingkungan)
Bukti jadual dan pelaksanaan pemeliharaan, dan perbaikan peralatan klinis (Petugas pemeliharaan lingkungan)
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Kriteria : 8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SK pengelolaan bahan berbahaya tentang inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Pelaksanaan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya (Petugas farmasi, petugas radiodiagnostik, petugas pemeliharaan)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah dan bahan berbahaya
SK pembuangan limbah berbahaya tentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan pengendalian bahan berbahaya dan pembuangan limbah berbahaya (Petugas pemeliharaan lingkungan )
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah dan bahan berbahaya
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
Pelaksanaan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya (Penanggung jawab farmasi, penanggung jawab radiodiagnostik, penganggung jawab pemeliharaan lingkungan)
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahayadan tindak lanjut, rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya
Kriteria : 8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Panduan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Rencana pengamanan lingkungan
Pelaksanaan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya (Penanggung jawab farmasi, penanggung jawab radiodiagnostik, penanggung jawab pelayanan klinis penganggung jawab pemeliharaan lingkungan)
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi keamanaan lingkungan fisik puskesmas
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Panduan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Dokumen pencatatan dan pelaporan serta identifikasi masalah keamanan lingkungan
Bukti pelaksanaan perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi keamanan lingkungan fisik Puskesmas ( penanggung jawab program)
Bukti pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas, evaluasi, dan tindak lanjut
Bukti monitoring program pemeliharaan kesehatan lingkungan, evaluasi dan tindak lanjut ( penanggung jawab program)
Manajemen Peralatan
Standar: 8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria: 8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
SK pengelolaan peralatan medis tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
Pelaksanaan SOP ( petugas pengelola instumen)
Petugas pengelola SOP sterilisasi instrumen
Pelaksanaan SOP
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan, hasil serta tindak lanjut pemantauan
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
SK pengelolaan peralatan medis tentang bantuan peralatan,persyaratanpersyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
SOP tentang bantuan peralatan, persyaratanpersyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
Kriteria : 8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen (Kepala Puskesmas, bendahara barang, petugas pengelola instumen)
Pelaksanaan SOP (Kepala Puskesmas, bendahara barang, petugas pengelola instumen)
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Daftar inventaris Pelaksanaan peralatan yang ada di inventarisasi Puskesmas peralatan (Petugas penanggung jawab peralatan di Puskesmas)
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi serta daftar peralatan yang harus dikalibrasi
Bukti pengelolaan peralatan dan kalibrasi, daftar peralatan yang harus dikalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Pelaksanaan SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan (Penanggung jawab pengelolaan peralatan)
Dokumentasi hasil pemantauan
Pelaksanaan pemantauan (Penanggung jawab pengelolaan peralatan)
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
SOP pemeliharaan alat, meliputi penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Bukti pelaksanaan penggantian/perbai kan alat yang rusak (Penanggung jawab pengelolaan peralatan)
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar: 8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria : 8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis SK Pengelolaan sdm di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi puskesmas( klinis dan non dan kualifikasi. klinis), termasuk pola ketenagaan, persyaratan kompetensi dll)
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis, dokumen kajian penghitungan kebutuhan tenaga klinis
Penghitungan pola ketenagaan (Ka Pusk, penanggung jawab pelayanan klinis)
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SK tentang tim rekrutmen memberikan pelayanan yang sesuai dengan sumberdaya kewenangan
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan, SOP rekrutmen tenaga klinis
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
SOP kredensial, tim kredensial
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis (Ka Pusk, penanggung jawab pelayanan klinis)
KA peningkatan kompetensi
Kriteria : 8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Tim kredensial, bukti sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas
Pelaksanaan kredensial (Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis)
Bukti pelaksanaan peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis (Ka Pusk, penanggung jawab pelayanan klinis)
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Bukti analisis kinerja Pelaksanaan , dan bukti tindak analisis kinerja dan lanjut tindak lanjut (Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis)
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Kriteria: 8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis dan tindak lanjutnya (Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis)
Terdapat mekanisme membangun tim untuk membangun komitmen
Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis (Petugas pemberi pelayanan klinis)
1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
SOP evaluasi hasil Ka Pusk, mengikuti pendidikan penanggung dan pelatihan jawab pelayanan klinis
Dukungan pendidikan dan pelatihan (Petugas pemberi pelayanan klinis)
Bukti pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pendidikan dan pelatihan di tempat kerja ( Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis)
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis
Kriteria : 8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan SK tentang kualifikasi tenaga pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan dan penetapan kewenangan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan dan kewenangan klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas jika tenaga kesehatan yang berwenang tidak tersedia, evaluasi dan tindak lanjutnya
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis
Bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan kewenangan (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis)
terpenuhi
=
20% - 79% terpenuhi sebagian
=
< 20% tidak terpenuhi
=
Hasil tindak Lanjut
Analisa/Evaluas i
Skor 10 Skor 5
Skor 0
Skor
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 9.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah
SKOR 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 90
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100
90.00%
KRITERIA 9.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 9 9 9 27
SKOR Maksimal 10 10 10 30
90.00%
KRITERIA 9.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 9 9 9 27
SKOR Maksimal 10 10 10 30
90.00%
KRITERIA 9.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 9 9 9 9 9 9 9 63
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
90.00%
KRITERIA 9.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
SKOR 9 9 9 9
SKOR Maksimal 10 10 10 10
EP 5 Jumlah
9 45
10 50
90.00%
KRITERIA 9.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 9 9 9 9 36
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
90.00%
KRITERIA 9.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 9 9 9 27
SKOR Maksimal 10 10 10 30
90.00%
KRITERIA 9.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 9 9 9 27
SKOR Maksimal 10 10 10 30
90.00%
KRITERIA 9.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 9 9 9 9 36
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
90.00%
KRITERIA 9.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah
SKOR 9 9 9 9 9 9 9 9 72
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80
90.00%
KRITERIA 9.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 9 9 9 9 36
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
90.00%
KRITERIA 9.4.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN
9 9 9 27
10 10 10 10 40
67.50%
513 580 88.45%
.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Bab IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Dokumen Internal
Standar No
Kriteria
SK Kepala Puskesmas
Pedoman
SPO
Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen Puskesmas
Elemen Penilaian Standar: 9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis Kriteria: 9.1.1. Tenaga klinis berperan dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien 1. Adanya peran aktif tenaga klinis SKaktif tentang kewajiban tenaga klinis Pedoman Keselamatan SOP tentang evaluasi mutu KAK program keselamatan dalam merencanakan dan dalam peningkatan mutu klinis dan Pasien/patient safety pelayanan klinis pasien/rencana peningkatan mengevaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. SK penanggung (Rumah Sakit) mutu klinis dan keselamatan upaya peningkatan keselamatan jawab pelayanan klinis , SK evaluasi pasien pasien. mutu pelayanaan medis
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis dan ditetapkan sasaran2 keselamatan pasien
SK mutu dan keselamatan pasien (termasuk penetapan prioritas, indikator mutu dan keselamatan pasien, penanggungjawab mutu pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis, penyampaian informasi perbaikan dsb)
Telusur
Dokumen External
Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Pemberi pelayanan klinis)
Indikator mutu pelayanan klinis, Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas berdasarkan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
Penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan rekredensial
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis secara berkala.
Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti pengumpulan data kinerja/mutu klinis, analisis dan pelaporan pencapaian (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas )
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi kinerja/mutu klinis, analisis dan tindak lanjut
Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas)
5. Dilakukan identifikasi dan SK tentang keharusan melakukan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak identifikasi, dokumentasi dan pelaporan Diinginkan (KTD), Kondisi Potensial kasus KTD, KPC, KNC Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Form dan hasil dokumentasi /pelaporan KTD, KPC, KNC dan KTC
Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko pelayanan klinis.
SK tentang penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko pelayanan klinis
SOP penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko dalam pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
9. Dilakukan analisis risiko dan upayaupaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
SK tentang penerapan manajemen risiko Panduan Manajemen klinis risiko klinis
Dokumen bukti analisis, dan tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC dan KNC
Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )
Bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun/ bukti pelaksanaan FMEA)
Pelaksanaan manajemen risiko klinis pada area prioritas di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko layanan (bukti pelaksanaan FMEA)
Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko layanan (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )
Penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan rekredensial
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Kriteria: 9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan SK evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman pelaksanaan perilaku dalam pelayanan klinis oleh pelayanan klinis. SK Penanggung jawab evaluasi mandiri dan rekan tenaga klinis dalam pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi perilaku petugas (self evaluation, peer yang mencerminkan budaya dalam pelayanan klinis review) mutu klinis keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
SK tentang penerapan budaya mutu dan Pedoman patient safety keselamatan pasien dalam pelayanan dan mutu klinis klinis di Puskesmas
SOP patient safety
KAK perencanaan program keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
Pelaksanaan program keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )
KAK evaluasi perilaku nakes dalam perbaikan pelayanan
Bukti sosialisasi, hasil evaluasi perilaku tenaga klinis terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, analisis serta tindak lanjutnya
Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku tenaga klinis terhadap pelayanan klinis (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan)
Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan klinis)
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan ( sterilisasi pemakaian APD, cuci tangan dll)
SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian layanan klinis dan penilaiannya
SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku dalam pemberian layanan klinis dan penilaiannya
ceklist perilaku disiplin
Kriteria: 9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan 1. Dialokasikan sumber daya yang Rencana peningkatan cukup untuk kegiatan perbaikan mutu mutu dan keselamatan layanan klinis dan upaya keselamatan pasien dengan pasien. kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis, dokter, perawat)
Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Standar: Mutu layanan keselamatan dipahami didefinisikan baik oleh semua pihak yang berkepentingan. Kriteria: 9.2. 9.2.1. Fungsi dan klinis prosesdan layanan klinis yang utamadan diidentifikasi dandengan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjutnya. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis.
Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan laboratorium, obat dan radiodiagnostik. Bukti evaluasi kontrak kerja klinis ( MOU klinis)
Bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas
Bukti identfikasi proses prioritas
Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien)
Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan)
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Petugas pemberi layanan klinis)
4. Kepala Puskesmas bersama dengan SK pelayanan prioritas yang akan tenaga klinis menetapkan pelayanan diperbaiki prioritas yang akan diperbaiki
Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu ( Bukti penetapan prioritas perbaikan pelayanan, perencanaan, monitoring dan evaluasi)
Keterlibatan dalam menetapkan prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Kriteria: 9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas. 1. Standar/prosedur layanan klinis SK tentang standar layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
SK tentang penyusunan standar
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
SOP layanan klinis
SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)
Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut
Pelaksanaan SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
PMK No 5 Th 2014 tentang PPK
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
SOP layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
Standar: 9.3.instrumen-instrumen Mutu layanan klinis dan pasien diukur, Kriteria: 9.3.1. Pengukuran menggunakan yangsasaran efektifkeselamatan untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien 1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang indikator mutu layanan klinis mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama
Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis )
Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
2. Ditetapkan sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
SK sasaran keselamatan pasien
Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.- Laporan penggunaan antibiotik yang rasional dan tindak lanjut - Laporan kejadian infeksi nosokomial dan tindak lanjut
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, Pedoman pemeriksaan penunjang medik, Pedoman pengobatan dasar, Pedoman Pengobatan rasional, Pedoman PPI/Universal Precaution
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan
Kriteria : 9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat ( Pengukuran mutu layanan) 1. Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian target mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Laporan pencapaian target sebelumnya
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Proses penetapan target yang akan dicapai (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan, laporan pencapaian target sebelumnya
Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)
3. Penetapan target melibatkan tenaga profesi kesehatan terkait
Kriteria: 9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target, laporan tentang kesalahan pemeriksaan penunjang medik dan tindak lanjut
Proses penetapan target Pedoman yang akan dicapai: Permenkes keterlibatan tenaga klinis penunjang medik dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik , analisis dan pelaporan
Proses pengumpulan data (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas )
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, analisis dan pelaporan
Proses dokumentasi data mutu layanan klinis (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas )
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkahlangkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien)
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Standar: 9.4.layanan Perbaikan mutu klinispasien dan keselamatan pasien Kriteria: 9.4.1. Upaya peningkatan mutu klinis danlayanan keselamatan didukung oleh timdiupayakan, yang berfungsi dengan baik
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien. yang berfungsi dengan baik Uraian tugas, program kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Pemahaman terhadap uraian tugas tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Kriteria: 9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik, evaluasi kinerja dan tindak lanjutnya
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
SK Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Pertimbangan dalam menyusun rencana (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
SK penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan yang direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab SKpetugas penanggung jawab pemantau untuk memantau pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu layanan klinis perbaikan dan keselamatan pasien
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria: 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap program /rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan, Penanggung jawab pemantau kegiatan)
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria: 9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Bukti sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinkes Kabupaten/Kota
Bukti evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis)
≥ 80% terpenuhi =
Skor 10 Skor 5
20% - 79% terpenuhi sebagian
=
< 20% tidak terpenuhi
=
Rekomendasi/RT L
Hasil Tindak Lanjut
Skor 0 Analisa/Evaluas i
Skor
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu
NO
BAB
TOTAL SKOR
1 2 3 4 5 6 7
0
8
15
9
513 SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Surveio : 1 2 3 4 5 6 7
528
ELURUH BAB
dan Nilai akan muncul otomati
SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN
1510
0.00%
1720
0.87%
580
88.45%
3810 13.86%
DOKUMEN INTERNAL SURAT KEPUTUSAN No
SURAT KEPUTUSAN BAB VII
SURAT KEPUTUSAN BAB VIII
1
SK Jenis Pelayanan (pokja admin)
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
2
SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
SK pelayanan laboratorium tentang ketentuan jam buka pelayanan
3
SK uraian tugas petugas rekam medis
SK tentang petugas laboratorium
4
SK pelayanan laboratorium tentang permintaan pemeriksaan, SK tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan dan hambatan lain dalam pelayanan spesimen
5
SK tentang tahapan pelayanan klinis/kajian kebutuhan pasien ( mulai dari pendaftaran, anamnesa, pemeriksaan fisik/pelayanan medis, kajian, perencanaan asuhan, pengulangan yang tidak perlu dll)
SK pelayanan lab tentang pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
6
SK tim interprofesi
SK pelayanan lab tentang pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
7
SK Pendelegasian wewenang bila petugas tidak sesuai kewenangan
SK pelayanan lab tentang penggunaan APD dan pemantauan terhadap penggunaan APD
8
SK tentang rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu
SK pelayanan lab tentang penetapan waktu yang diharapkan untuk penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien biasa maupun pasien yang urgen (cito)
9
SK tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
SK pelayanan lab tentang pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (Pasien, dokter, perawat, Petugas lab)
10
SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SK pelayanan lab tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
11
SK rujukan tentang jenis kasus yang perlu dirujuk
SK pelayanan lab tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
12
SK rujukan
SK pelayanan lab tentang penetapan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium
13
SK tentang pemberian pelayanan klinis
SK pelayanan lab tentang pengendalian mutu laboratorium
14
SK daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani, SK SK pelayanan lab tentang penanganan dan pembuangan bahan penanggung jawab petugas UGD berbahaya
15
SK Penanganan pasien gawat darurat
SK pelayanan obat tentang penanggung jawab pelayanan obat
16
SK penanganan pasien berisiko tinggi
SK pelayanan obat tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
17
SK penanganan, penggunaan dan pemberian darah, dan produk darah
SK pelayanan obat tentang pelayanan obat 24 jam
18
SK indikator dan standar kinerja klinis
SK tentang formularium obat di Puskesmas
19
SK Identifikasi dan penanganan keluhan pasien/ keluarga pasien sesuai kebutuhan dan hak pasien
SK pelayanan obat tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat ( medis, perawat/bidan yang diberi kewenangan khusus)
20
SK terkait penulisan lengkap dalam rekam medis semua tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajiban perawat atau petugas SK pelayanan obat tentang persyaratan petugas yang berhak kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan menyediakan obat yang tidak perlu
21
SK Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SK pelayanan obat tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
22
SK tentang hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
SK pelayanan obat tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
23
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
SK pelayanan obat tentang aturan peresepan psikotropika dan narkotika
24
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
SK pelayanan obat tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
25
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
SK tentang petugas yang berhak memberikan narkotika/psikotropika
26
SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
SK pelayanan obat tentang penanganan obat kedaluwarsa/rusak
27
SK tentang jenis2 pembedahan minor yang dapat dilakukan di Puskesmas
SK pelayanan obat tentang pengelolaan obat kedaluwarsa/rusak
28
SK pendidikan/ penyuluhan pada pasien
SK pelayanan obat tentang pencatat, pemantauan, dan pelaporan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
29
SK penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan kesalahan pemberian obat
30
SK pelayanan obat tentang penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
31
0
SK pelayanan radiodiagnostik tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
SK pelayanan radiiodiagnostik tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
32
33
0
SK pelayanan radiodiagnostik tentang penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
34
0
SK pelayanan radiodiagnostik tentang penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
35
SK pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan penanggung 0 jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
36
0
SK pelayanan radiodiagnostik tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
37
0
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
38
0
SK pelayanan radiodiagnostik tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SK pelayanan radiodiagnostik tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
39
40
0
SK pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
41
0
SK pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan pelaksana pelayanan
42
SK Pelayanan informasi rekam medik tentang standar kode 0 klasifikasi diagnosis dan terminologi dan pembakuan singkatan yang digunakan
43
0
44
0 SK penanggung jawab dan uraian tugas petugas rekam medis
45
0
SK Pelayanan informasi rekam medik tentang pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
46
0
SK Pelayanan informasi rekam medik tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK Pelayanan informasi rekam medik tentang akses terhadap rekam medis
SK pelayanan informasi rekam medik tentang penyimpanan rekam medis
47
0
48
0 SK tentang isi rekam medis
49
0
50
0 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
51
0
SK pengelolaan bahan berbahaya tentang inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
52
0
SK pembuangan limbah berbahaya tentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
53
0
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
54
SK Pengelolaan bahan berbahaya tentang pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
SK pengelolaan peralatan medis tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
55
SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan, hasil serta tindak lanjut pemantauan
56
SK pengelolaan peralatan medis tentang bantuan peralatan,persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
57
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi serta daftar peralatan yang harus dikalibrasi
58
SK Pengelolaan sdm puskesmas( klinis dan non klinis), termasuk pola ketenagaan, persyaratan kompetensi dll)
59
SK tentang tim rekrutmen sumberdaya
60
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
61
SK tentang kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
62
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
SURAT KEPUTUSAN BAB IX
SK Kepala Puskesmas
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. SK penanggung jawab pelayanan klinis , SK evaluasi mutu pelayanaan medis SK mutu dan keselamatan pasien (termasuk penetapan prioritas, indikator mutu dan keselamatan pasien, penanggungjawab mutu pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis, penyampaian informasi perbaikan dsb) SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
SK tentang penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko pelayanan klinis
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis
SK evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
SK tentang penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di Puskesmas
SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian layanan klinis dan penilaiannya
SK pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
SK tentang standar layanan klinis
SK tentang penyusunan standar
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK sasaran keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masingmasing dalam tim SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
SK Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
SK penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan yang direncanakan
SKpetugas penanggung jawab pemantau upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
DOKUMEN INTERNAL PEDOMAN No
PEDOMAN BAB VIII
PEDOMAN BAB VII
1
Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan/kebidanan
Pedoman/ Panduan
2
Pedoman Triase
Panduan pemeriksaan laboratorium
3
Standar kompetensi, pola ketenagaan
Pedoman dari pabrik tentang distribusi dan penyimpanan reagensia
4
Buku Standar Puskesmas Dinkes Prov Jatim
Panduan tertulis untuk evaluasi semua reagensia
5
Pedoman pelayanan klinis Puskesmas, dari organisasi profesi,Panduan prakt kebidanan/keperawatan/asuhan gizi, Pedoman Penanganan Pasien Gadar
Persyaratan kompetensi
6
Panduan Kewaspadaan Universal
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
7
Pedoman Penyuluhan/pendidikan pasien
Pedoman Pelayanan Obat
8
Panduan penyuluhan pada pasien
Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
9
Panduan/pedoman pendidikan/ penyuluhan pada pasien
Pedoman pelayanan radiodiagnostik
10
Pedoman Pemulangan pasien/RS
Pedoman pelayanan radiologi
11
Panduan program pemeliharan peralatan radiologi
12
Panduan program inventarisasi peralatan
13
Panduan program inspeksi dan testing peralatan
14
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan
15
Panduan monitoring dan tindak lanjut,
16
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
17
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
18
Panduan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
19
Panduan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
PEDOMAN BAB IX
Pedoman/ Panduan
Pedoman Keselamatan Pasien/patient safety (Rumah Sakit)
Panduan Manajemen risiko klinis
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
Pedoman patient safety dan mutu klinis
DOKUMEN INTERNAL SPO No
SPO BAB VII
SPO BAB VIII
SOP pendaftaran
SOP pemeriksaan laboratorium
SOP pendaftaran tentang prosedur dan identifikasi pasien
SOP interpretasi hasil petugas yang terlatih dan berpengalaman
SOP kepuasan pelanggan (terhadap proses pendaftaran)
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan, penanganan dan penyimpanan spesimen
SOP pengaduan masyarakat
SOP pemeriksaan laboratorium untuk masing2 jenis
1
2
3
4
5
SOP identifikasi pasien pada rekam medik terkait SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan pengisian data, ketertiban dan penyimpanan dokumen laboratorium pasien
SOP infomasi pendaftaran 6
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
7
SOP penyampaian informasi pendaftaran (yang meliputi tarif, jenis pelayanan dan rujukan serta ketersediaan tempat tidur)
SOP pelayanan laboratorium di luar jam kerja
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi pasien dan petugas 8 SOP Pendaftaran
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas laboratorium ( SOP proteksi diri di laboratorium)
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
SOP penggunaan dan pemantauan penggunaan APD
SOP alur pelayanan
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil medis pemeriksaan laboratorium
SOP pemberian informasi pelayanan klinis untuk masing2 penyakit (tahapan dan prosedur )
SOP pengelolaan reagen laboratorium
9
10
11
12
13
SOP Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan serta cara SOP pengelolaan limbah medis mengatasinya, contoh: SOP untuk memberikan angket dan rapat untuk mengidentifikasi hambatan
SOP pengkajian awal klinis 14
SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis. SOP kendali mutu lab
15
16
17
SOP pelayanan medis tentang pengulangan yang SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan tidak perlu, contoh diterapi oleh 2 (dua) orang/ double nilai ambang kritis untuk tiap tes pemeriksaan pada lab dll SOP kajian awal yang memuat informasi yang harus dicantumkan dalam rekam medis, SOP pencatatan, penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis
SOP pelaporan terkait oleh dan kepada siapa hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis harus dilaporkan
SOP Triase
SOP monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
18
19
20
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi sesuai kemampuan Puskesmas, dan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) SOP Pembentukan tim interprofesi, bila dibutuhkan ( termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)
SOP pemberian label larutan dan reagensia lengkap dan akurat
SOP Pendelegasian Wewenang
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut/revisi
SOP Pemeliharaan peralatan dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
SOP pengendalian mutu pelayanan laboratorium
21
22
SOP Pemeliharaan sarana/gedung dan SOP sterilisasi SOP kalibrasi dan validasi instrumen/alat ukur peralatan yang perlu disterilkan 23
24
25
SOP penyusunan rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu (jika diperlukan penanganan SOP perbaikan secara tim) SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi dan/atau rencana asuhan ( SOP audit klinis)
SOP rujukan spesimen laboratorium tentang mekanisme rujukan spesimen dan pasien , bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di puskesmas
SOP tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
SOP PMI dan PME
26 SOP layanan terpadu oleh tim kesehatan antar profesi SOP penerapan manajemen risiko laboratorium jika diperlukan 27 SOP layanan terpadun tentang tahapan waktu layanan SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja 28
29
30
SOP layanan terpadu (dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia /sesuai kasus: prwt/gizi)
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru
SOP penyusunan layanan terpadu dengan mempertimbangkan resiko pada pasien
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SOP rencana layanan terkait pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat, SOP penggunaan stok obat bila habis
SOP informed consent terkait pemberian informasi tindakan medis/pengobatan tertentu yang beresiko
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
31
32
33 SOP informed consent tentang perolehan persetujuan SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 34 SOP informed consent terkait evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat termasuk untuk narkotika/psikotropika
SOP rujukan dan jejaring fasilitas rujukan
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
SOP rujukan berdasar kebutuhan pasien dan jenis kasus yang perlu dirujuk
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SOP persiapan rujukan pasien/keluarga untuk dirujuk
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
35
36
37
38
SOP alur komunikasi rujukan dengan faskes rujukan
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
SOP rujukan terkait penyampaian informasi rujukan dengan cara yang mudah dipahami pasien/ keluarga pasien
SOP penyimpanan dan pengelolaan obat termasuk narkotika/psikotropika
SOP rujukan terkait isi informasi, yaitu alasan, sarana tujuan dan kapan rujukan harus dilakukan
SOP pemberian obat kepada pasien, SOP penulisan label dan etiket pemakaian
39
40
41
42
SOP rujukan yang memuat isi informasi/resume klinis pasien yang akan dirujuk ( kondisi, prosedur, tindakan SOP pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi yang telah dilakukan dan kebutuhan penanganan penggunaan obat pasien)
SOP pendampingan pasien yang dirujuk
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP pelayanan klinis
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
SOP penanganan pasien gawat darurat masingmasing penyakit
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
43
44
45
46
SOP Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI), SOP proteksi diri
SOP pencatatan dan pelaporan efek samping obat
47 SOP penanganan, penggunaan dan pemberian darah, SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, dan produk darah 48 SOP identifikasi dan penanganan keluhan pasien/ keluarga pasien
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan penanganan serta tindak lanjut keluhan pasien/ keluarga pasien
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
49
50
51
SOP layanan klinis terkait pengulangan yang tidak perlu pada pemeriksaan lab, tindakan, ataupun SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. pemberian obat petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan SOP Layanan klinis yang terkait untuk menjamin kesinambungan layanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP tentang hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
52
53
54
SOP monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
SOP pelayanan radiodiagnostik
SOP tindakan pembedahan terkait kajian sebelum pembedahan
SOP pengamanan radiasi
SOP tindakan pembedahan terkait rencana asuhan pembedahan berdasar kajian
SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
55
56
57
58
SOP pemberian informasi terkait penjelasan risiko, manfaat, komplikasi potensial dan alternatif pd SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya pasien/keluarga pasien tentang tindakan pembedahan
SOP informed consent
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SOP tindakan pembedahan
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
SOP tindakan pembedahan terkait monitoring setelah pembedahan dan pencatatan dalam rekam medis
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien
SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
59
60
61
62
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap terkait keteraturan pemberian
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap terkait pemesanan dan pencatatan makanan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan
63
64 SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap terkait SOP monitoring administrasi radiodiagnostik pemesanan berdasar status gizi dan kebutuhan pasien 65 SOP Pemberian nutrisi pada pasien rawat inap terkait SOP tentang akses terhadap rekam medis pilihan makanan pada pasien 66 SOP Pemberian edukasi untuk pembatasan diit pasien, bila keluarga menyediakan makanan
SOP penyimpanan rekam medis
SOP Penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan dengan cara mengurangi kontaminasi dan pembusukan
SOP pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
SOP distribusi makanan tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
67
68
69
70
SOP asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi 71
72
SOP proteksi terhadap kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran, SOP penanggulangan kebakaran
SOP asuhan gizi terkait kerjasama dokter, perawat, ahli gizi dan petugas pemberi nutrisi untuk SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pemulangan pasien terkait pemberian informasi tindak lanjut layanan serta SOP rujukan ke sarana kesehatan lain
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah dan bahan berbahaya
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
73
74
75
76
77
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang SOP tranportasi rujukan terkait kompetensi petugas memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang mendampingi, sarana transportasi, sarana medis (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan dan keluarga yang menemani khusus untuk peletakannya SOP rujukan terkait pemberian informasi pada pasien tentang alternatif sarana rujukan
78
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
SOP rujukan terkait kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
SOP tentang bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
79 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan 80 SOP pemeliharaan alat, meliputi penggantian dan perbaikan alat yang rusak 81 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan, SOP rekrutmen tenaga klinis 82 SOP kredensial, tim kredensial 83 SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, 84 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut 85 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 86
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis 87
SPO BAB IX
SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis
SOP penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko dalam pelayanan klinis
SOP patient safety
SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku dalam pemberian layanan klinis dan penilaiannya
SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas
SOP layanan klinis
SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas
SOP layanan klinis
SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
DOKUMEN INTERNAL KERANGKA ACUAN No
KERANGKA ACUAN BAB VII
KERANGKA ACUAN BAB VIII
1
KAK survei kepuasan dan kebutuhan pasien akan pelayanan pusk
Kerangka Acuan Kegiatan
2
KAK survei identifikasi kebutuhan pasien akan informasi pendaftaran
KAK program keselamatan/keamanan laboratorium
3
KAK sosialisasi hak dan kewajiban pasien
KA pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya dan peralatan baru
4
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat bagi petugas gawat darurat
Kerangka acuan program pengamanan radiasi
5
Kerangka acuan pelatihan yang telah diikuti petugas yang diberi kewenangan
Kerangka acuan program keselamatan di Puskesmas
6
KAK penilaian efektivitas penyampaian informasi pd pasien/kel
Kerangka acuan program pemeliharan peralatan radiologi
7
Rencana jika terjadi bencana/disaster plan
8
Kerangka acuan pelatihan kebakaran, termasuk penggunaan APAR jika terjadi kebakaran
9
Petugas pengelola instrumen
10
KA peningkatan kompetensi
11
Ka Pusk, penanggung jawab pelayanan klinis
KERANGKA ACUAN BAB IX KAK program keselamatan pasien/rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
KAK perencanaan program keselamatan pasien
KAK evaluasi perilaku nakes dalam perbaikan pelayanan
KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
Laporan pencapaian target sebelumnya
Laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target
Form rujukan
Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN PKM No
DOKUMEN PKM BAB VII
DOKUMEN PKM BAB VIII
Bagan alur pendaftaran
Brosur pelayanan laboratorium
1 Form survei kepuasan pasien, rekam hasil survey kepuasan dan Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi identifikasi kebutuhan pasien/pelanggan 2
3
4
Rekam hasil survei identifikasi kebutuhan/kepuasan pasien akan infomasi pendaftaran, analisis dan tindak lanjut hasil survei
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Media informasi (leaflet, flyer, spanduk, booklet, brosur, banner, papan pengumuman) tentang jenis2 pelayanan yang disediakan di tempat pendaftaran dan mudah terlihat
Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
Jadwal pemantauan ,monitoring , hasil dan tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
Informasi tarif, jenis pelayanan, rujukan dan ketersediaan tempat tidur (untuk puskesmas rawat inap)
Dokumen lama tunggu suatu pemeriksaan
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan (di tempat pendaftaran)
Dokumen tentang hasil pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar
5
6
7
MOU dengan fasilitas rujukan.
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Terdapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga kepada pasien di tempat yang mudah dilihat (banner, brosur dsb)
Pencatatan di rekam medis
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
Rekam medis (Kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator layanan klinis)
8
9
10
11
12
Dokumen hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, Bukti penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan kepada pasien dan petugas pelayanan laboratorium Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, sertifikat pelatihan petugas pendaftaran
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut reagen dalam pelayanan lab
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Bukti rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada pasien serta petugas di tempat yang mudah dilihat (brosur, leaflet, minilokakarya), undangan, daftar hadir, materi dan notulen
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
13
14
15
Media informasi (Brosur, papan pengumuman) tentang jenis dan jadwal pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan dan masih berlakunya kalibrasi atau validasi peralatan lab
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik dan rujukan konsultatif
Bukti pelaksanaan perbaikan jika ada hasil laboratorium yang menyimpang
Hasil survey tentang identifikasi hambatan (budaya, bahasa, kebiasaan dan kendala fisik/hambatan lain) dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas dan upaya tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan PMI dan PME ( petugas lab)
16
17
18
Bukti analisa dan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan fisik, Bukti pelaksanaan program keselamatan/keamanan budaya, bahasa dsb dalam pelayanan. laboratorium, analisis dan tindak lanjutnya 19 Persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
Form rekam medis
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Sertifikat dan bukti pelatihan emergency/kegawatdaruratan (daftar hadir, materi)
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko lab, analisis, dan tindak lanjutnya
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
Bukti pelaksanaan program orientasi
20
21
22
23
24
Adanya tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)Kajian dan penanganan pasien oleh tim interprofesi, termsuk perawatan kes masy/home care ( bila perlu)
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (prosedur baru, bahan berbahaya, alat baru dll)
Form surat pendelegasian wewenang
Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaa obat
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan (sertifikat)
Daftar obat yang tersedia di Puskesmas
Persyaratan peralatan klinis dan ruang, daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
Jadwal pemeliharaan alat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.
25
26
27
28 Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana/gedung dan sterilisasi Kartu stok/kendali alat 29 Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
Bukti pelaksanaan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Hasil evaluasi dan bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti pelaporan kejadian kesalahan pemberian obaat, KNC, dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut
30
31
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lajut
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
Form Informed consent yang sudah di tanda tangani
Dokumen pelaporan efek samping obat, KTD dan tindak lanjutnya
rekam medis
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
rekam medis
Laporan dan bukti perbaikan
Rekam medis
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
rekam medis
Hasil monitoring dan tindak lanjut
Form informed consent
Dokumen program keselamatan di Puskesmas
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
32
33
34
35
36
37
38
39
Hasil monitoring ,evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
rekam medis
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
Form rujukan/ lembar peretujuan pasien/ keluarga untuk dirujuk, laporan pasien yang dirujuk/ menolak dirujuk
Daftar inventaris peralatan radiologi
MOU dengan fasyankes lain, daftar fasyankes lain terdekat
Jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
Blangko rujukan: Sampel resume klinis pasien yang dirujuk
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi
Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor/didampingi oleh staf yang kompeten
Bukti monitoring,pemeliharaan peralatan radiologi dan tindak lanjutnya
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
Dokumentasi layanan yang diberikan pada pasien di rekam medis
Hasil monitoring, dan tindak lanjut
40
41
42
43
44
45
46
47
Dokumentasi perubahan kondisi pasien di rekam medis
Pemberian label pada semua perbekalan
Dokumentasi perubahan rencana layanan berdasarkan kondisi pasien di rekam medis
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
rekam medis
Pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review
48
49
50
51 Program pengendalian mutu (yang terintegrasi 0 dengan program mutu dan keselamatan pasien Puskesmas dan bukti pelaksanaan
52 Kajian dan laporan penanganan pasien gawat darurat dan resiko tinggi
Program pengendalian mutu
MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan, Form rujukan
Program pengendalian mutu
Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah
Program pengendalian mutu
53
54
55
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Program pengendalian mutu
56 Data hasil monitoring dan evaluasi pencapaian tujuan dan hasil Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan pelaksanaan layanan/kinerja klinis terminologi di Puskesmas 57 Data hasil analisis, monitoring dan evaluasi pencapaian indikator kinerja klinis
Pembakuan singkatan yang digunakan
Data/Dokumentasi tindak lanjut
Bukti monitoring, hasil dan tindak lanjut penilaian kelengkapan isi rekam medis
Hasil identifikasi keluhan pasien, analisis dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien
SOP kerahasiaan rekam medis
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan pasien/kel pasien ( Dokumen pengaduan masyarakat)
Bukti dan jadwal pelaksanaan program pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik dan perbaikan peralatan klinis pusk, hasil analisis risiko dan tindak lanjut dampak terhadap lingkungan
Dokumen daftar pelayanan anastesi dan sedasi yang tersedia
Jadual dan bukti pelaksanaan, pemantauan/pemeliharaan sistim utilitas (instalasi listrik, air dan ventilasi dsb) serta tindak lanjut
Rekam medis
ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
58
59
60
61
62
63
rekam medis
Rencana jika terjadi kebakaran
rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Informed consent
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
Laporan operasi dalam rekam medik
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahayadan tindak lanjut, rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya
rekam medis
Rencana pengamanan lingkungan
Dokumen pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien
Dokumen pencatatan dan pelaporan serta identifikasi masalah keamanan lingkungan
Catatan metode dan media pendidikan/ penyuluhan pasien di rekam medis
Bukti pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas, evaluasi, dan tindak lanjut
Catatan pendidikan/penyuluhan di rekam medis
SOP sterilisasi
64
65
66
67
68
69
70
71
Catatan pemberian nurtrisi reguler
Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
Catatan pemesanan makanan unt semua pasien rawat inap
Daftar inventaris peralatan yang ada di Puskesmas
Rencana asuhan gizi
Bukti pengelolaan peralatan dan kalibrasi, daftar peralatan yang harus dikalibrasi
Variasi pilihan makanan/ daftar menu
Dokumentasi hasil pemantauan
rekam medis
Tim kredensial, bukti sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
Bukti umpan balik rujukan dari sarana kesehatan lain yang menerima rujukan apabila dilakukan pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar sarana kesehatan
Bukti analisis kinerja , dan bukti tindak lanjut
Bukti evaluasi secara periodik dan tindak lanjut terhadap prosedur pemberian informasi kepada pasien
Terdapat mekanisme membangun tim untuk membangun komitmen
72
73
74
75
76
77
78
79
Form persetujuan rujukan
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
80 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan 81 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan 82 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan dan kewenangan klinis 83
84
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas jika tenaga kesehatan yang berwenang tidak tersedia, evaluasi dan tindak lanjutnya
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus 85
86
Bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut
DOKUMEN PKM BAB IX Indikator mutu pelayanan klinis, Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas berdasarkan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi kinerja/mutu klinis, analisis dan tindak lanjut
Form dan hasil dokumentasi /pelaporan KTD, KPC, KNC dan KTC
Dokumen bukti analisis, dan tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC dan KNC
Bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun/ bukti pelaksanaan FMEA)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko layanan (bukti pelaksanaan FMEA)
Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
Bukti sosialisasi, hasil evaluasi perilaku tenaga klinis terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, analisis serta tindak lanjutnya
ceklist perilaku disiplin
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjutnya. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan laboratorium, obat dan radiodiagnostik. Bukti evaluasi kontrak kerja klinis ( MOU klinis)
Bukti identfikasi proses prioritas
Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu ( Bukti penetapan prioritas perbaikan pelayanan, perencanaan, monitoring dan evaluasi) Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut
Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.- Laporan penggunaan antibiotik yang rasional dan tindak lanjut - Laporan kejadian infeksi nosokomial dan tindak lanjut Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
0
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan, laporan pencapaian target mutu sebelumnya Bukti pengukuran layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target, laporan tentang kesalahan pemeriksaan penunjang medik dan tindak lanjut Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik , analisis dan pelaporan
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, analisis dan pelaporan
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik, evaluasi kinerja dan tindak lanjutnya
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap program /rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinkes Kabupaten/Kota
DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN TELUSUR No
1 2
3 4
5 6
7
DOKUMEN TELUSUR BAB VII
DOKUMEN TELUSUR BAB VIII
Pemahaman petugas dan pelaksanaan prosedur pendaftaran (Petugas pendaftaran)
Jam buka pelayanan, ketersediaan jenis pelayanan, pelayanan laboratorium oleh petugas yang kompeten (Pasien, petugas laboratorium)
Pemahaman alur pendaftaran (Pasien)
Pemenuhan persyaratan kompetensi/ sertifikat ( analis/petugas lab)
Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan (Petugas pendaftaran)
Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium ( petugas lab)
media penyampaian hasil tindak lanjut aduan
Pelaksanaan prosedur permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen (Petugas laboratorium)
Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan ( Petugas pendaftaran)
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab (Petugas laboratorium)
Proses pemberian infomasi di tempat pendaftaran/ada customer service (Pasien, petugas pendaftaran)
Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium (Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator layanan klinis)
Proses pemberian infomasi di tempat pendaftaran/ customer service (Pasien, petugas pendaftaran)
Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium (Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator layanan klinis)
8
9 10
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran (Pasien, petugas pendaftaran)
Proses pemberian informasi kerjasama dengan Pelaksanaan prosedur pemeriksaan yang berisiko fasilitas rujukan lain di tempat pendaftaran (Pasien, tinggi (Dokter, perawat, petugas lab) petugas pendaftaran) Pemahaman pasien/keluarga pasien terhadap hakhak dan kewajiban pasien dg survey kepuasan pasien
Pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium (petugas lab)
Proses pendaftaran pasien, apakah memperhatikan hak pasien ( Petugas pendaftaran)
Pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja dan pemantauan/ daftar penggunaan APD (Petugas lab)
Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien ( Pasien dan petugas pendaftaran)
Pelaksanaan prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium (Petugas lab)
11 12
13 14
15
Pemeriksaan di luar jam kerja (Pasien, dokter, perawat, Petugas laboratorium)
Analisa dan rencana tindak lanjut baila belum sesuai Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen laboratorium persyaratan kompetensi tenaga di pendaftaran, (Petugas lab) layanan klinis lain serta lab Proses pendaftaran pasien terkait efisiensi, keramahan dan respon petugas (Pasien, petugas pendaftaran)
Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis (Petugas lab)
Proses koordinasi dan komunikasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan termasuk transfer pasien (Petugas pendaftaran dan petugas terkait)
Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium (Pasien, dokter, perawat, Petugas laboratorium)
16
Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga (Pasien, petugas pendaftaran)
Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (Pasien, dokter, perawat, Petugas lab)
Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis (Pasien dan petugas pendaftaran)
Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium (Pasien, dokter, perawat, Petugas laboratorium)
Bukti pelaksanaan rujukan ke sarana kesehatan lain (Pasien dan petugas klinis), form informed consent
Kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium yang kritis (Dokter, perawat, petugas lab)
17 18
19 20
21 22
23
Proses identifikasi hambatan bahasa, budaya, Pelaksanaan prosedur: siapa dan kepada siapa hasil kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pemeriksaan kritis dilaporkan (Dokter, perawat, pada masyarakat yang dilayani (Pimpinan petugas lab) Puskesmas, petugas Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas (Petugas pendaftaran dan pemberi pelayanan)
Pencatatan hasil laboratorium yang kritis ( rekam medis)
Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil dalam pelayanan (Petugas pendaftaran dan pemberi laboratorium yang kritis (Kepala puskesmas, pelayanan) penanggung jawab/koordinator layanan klinis) Proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan oleh tenaga yang kompeten (Petugas pemberi pelayanan klinis: dokter, perawat, bidan, gizi, apoteker)
Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen di laboratorium (petugas lab)
Observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian asuhan, mencocokkan proses penegakan Penyimpanan dan distribusi reagensia (Petugas lab) diagnosis (Dokter, perawat, rekam medis)
24
25 26
27 28
Ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu (rekam medis)
Pelaksanaan panduan, evaluasi (Petugas lab)
Pelaksanaan SOP, kelengkapan catatan dalam rekam Pelaksanaan kelengkapan dan keakuratan pelabelan medis pasien (Petugas pelayanan klinis, rekam (petugas lab) medis)
Pelaksanaan SOP kajian awal (Petugas pelayanan klinis, rekam medis)
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium (Dokter, perawat, petugas lab)
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar (Dokter, informasi kajian kepada petugas/unit terkait (Petugas perawat, petugas lab) pelayanan klinis, rekam medis)
Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat (Pasien dan Petugas gawat darurat)
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut/revisi terhadap rentang nilai sesuai standar terbaru(Dokter, petugas lab)
Pelaksanaan pelatihan (Petugas unit gawat darurat)
Pelaksanaan SOP pengendalian mutu (Petugas lab)
Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien berdasarkan triase (Pasien dan Petugas unit gawat darurat)
Bukti pelaksanaan dan masih berlakunya kalibrasi dan validasi peralatan lab (Petugas lab)
Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan (Pasien dan Petugas gawat darurat)
Pelaksanaan perbaikan (Petugas lab)
29 30
31
32
33 34
Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan (Pasien)
Hasil pemantapan mutu eksternal/PME
Pelaksanaan kajian dan penanganan pasien oleh tim interprofesi, termasuk perawatan kes masy/home Pelaksanaan rujukan (Petugas lab) care ( bila perlu) (Pasien, keluarga pasien, petugas) Proses pelaksanaan pelayanan klinis sesuai pendelegasian wewenang (Petugas pemberi pelayanan klinis: dokter dan perawat)
Pelaksanaan PMI dan PME ( petugas lab)
Pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal (Petugas pemeliharaan, Petugas sterilisasi)
Pelaksanaan program keselamatan/ keamanan laboratorium ( Petugas lab)
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan sterilisasi sesuai dengan SOP(Petugas pemeliharaan sarana, Petugas sterilisasi)
Bukti pelaporan insidens laboratorium (Petugas laboratorium)
Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu (Petugas pemberi pelayanan klinis: dokter dan perawat)
Proses Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (Ka pusk, petugas lab)
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi layanan klinis/terhadap pelaksanaan prosedur layanan klinis, analisis dan tindak lanjut (Petugas pemberi pelayanan klinis: dokter dan perawat)
Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (Petugas lab)
Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi jika ada ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan SK dan SOP (Petugas pemberi pelayanan klinis: dokter dan perawat)
Pelaksanaan orientasi (Petugas lab)
35 36
37 38
39
40
Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien (Pasien, petugas pemberi layanan klinis)
Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (Petugas lab)
Rencana layanan untuk tiap pasien dg kejelasan tujuan yg ingin dicapai(rekam medis)
0
Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan( rekam medis, petugas pemberi pelayanan.)
0
Proses pemberian layanan:pasien boleh memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan (Pasien, petugas pemberi layanan klinis)
0
41 42
43 44
45 46
Pelaksanaan layanan terpadu oleh tim kesehatan untuk mencapai hasil yang diinginkan nakes dan pasien/keluarga pasien (Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis)
Metode penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat ( petugas farmasi)
Pelaksanaan layanan terpadu dimana renc disusun dg tahapan waktu jelas(Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis)
Pelaksanaan prosedur ( petugas farmasi)
Pelaksanaan layanan terpadu (Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis)
Pelaksanaan identifikasi risiko (Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis) 47
0
Bagaimana menjamin ketersediaan obat di Puskesmas (Kepala Puskesmas, penanggung jawab farmasi, pelaksana)
48
Informasi tentang efek samping dan risiko Pelaksanaan kebijakan pelayanan obat 24 jam pengobatan (Pasien, petugas pemberi layanan klinis, (Petugas farmasi) rekam medis)
Pendokumentasian rencana layanan terpadu ( rekam medis)
0
49 50
51 52
Pendidikan pasien (Pasien, petugas pemberi layanan Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat (Petugas klinis, rekam medis) farmasi))
Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko ( Pasien/keluarga pasien yang ditunjuk)
Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium/berkala
Pelaksanaan informed consent ( pasien, petugas rekam medis)
Pelaksanaan kebijakan petugas yang berhak memberikan resep (Petugas farmasi)
Proses rujukan ke sarana kesehatan lain (Pasien, petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan kebijakan (Petugas farmasi)
Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan (Pasien, petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan kebijakan (Petugas farmasi)
Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan (Petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan SOP
53 54
55
56
Proses pemberian informasi tentang rujukan pada pasien (Pasien, petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan prosedur (Petugas farmasi)
Isi informasi rujukan (Pasien, petugas pemberi layanan)
Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (petugas farmasi)
Resume klinis pasien yang dirujuk (Pasien, petugas kesehatan)
Pelaksanaan kebijakan dan SOP (Petugas farmasi)
Isi resume klinis mencakup kondisi pasien (Pasien, petugas kesehatan)
Pelaksanaan kebijakan dan SOP ( dokter, petugas farmasi)
Isi resume klinis mencakup prosedur dan tindakan yang telah dilakukan (Pasien, petugas kesehatan)
Pelaksanaan kebijakan dan SOP
Isi resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (Pasien, petugas kesehatan)
Pelaksanaan SOP penyimpanan obat (petugas farmasi)
Monitoring pasien selama proses rujukan (pasien, petugas pemberi pelayanan)
Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan pada pasien (petugas farmasi)
Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan sesuai pedoman dan prosedur yang berlaku (Pasien, petugas pemberi layanan)
Bukti pelaksanaan pemberian infomasi obat pada pasien (pasien, petugas farmasi)
57 58
59 60
61 62
63
64
Proses pelaksanaan layanan sesuai pedoman dan prosedur (Pasien, petugas pemberi layanan)
Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan pemberian obat dan tindaklanjutnya (Pasien, petugas farmasi (lakukan juga observasi dalam pemberian informasi)
Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan (Pasien, petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan SOP (Pasien, petugas farmasi (lakukan juga observasi dalam pemberian informasi)
65 66
Pelaksanaan informed consent (Pasien mendapat informasi sebelum memberikan persetujuan)(Pasien, Pelaksanaan SOP (Petugas farmasi) petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan prosedur penanganan pasien gadar (Pasien, petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan pelaporan efek samping obat (Pasien, petugas farmasi)
Pelaksanaan prosedur penanganan pasien resti (Pasien, petugas pemberi layanan)
Bukti pelaporan efek samping obat dan tindak lanjutnya ( Rekam medis)
Pelaksanaan rujukan (Pasien, petugas pemberi layanan)
Bukti pelaporan efek samping penggunaan obat dan KTD , termasuk kesalahan pemberian obat ( Petugas farmasi)
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal,untuk pencegahan infeksi, spt cuci tangan, pemakaian APD,sterilisasi alat dll ( Petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut (Petugas farmasi, rekam medis)
Pelaksanaan pemberian darah dan produk darah (Dokter, perawat, bidan)
Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan ( petugas farmasi)
67 68
69 70
71
72
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (Petugas pemberi layanan)
Penanggung jawab untuk mengambil tindak lanjut terhadap pelaporan ( penanggung jawab dan petugas farmasi)
Proses analisis pencapaian indikator (Petugas pemberi layanan)
Pemanfaatan pelaporan untuk perbaikan ( penanggung jawab dan petugas farmasi)
Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi untuk perbaikan layanan klinis (Petugas pemberi layanan)
Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan ( dokter, perawat, petugas farmasi)
Tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien ( Pasien, petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan, tidak terjadi pengulangan layanan klinis dan penunjang (Pasien, Petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
73 74
75 76
77 78
79
Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak Pelaksanaan kebijakan dan SOP ( petugas menolak dan tidak melanjutkan pengobatan (Pasien, radiodiagnostik) Petugas pemberi layanan) Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan (Pasien, Petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan kebijakan dan SOP (Petugas radiodiagnostik, akukan observasi pelaksanaan pelayanan)
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (Pasien, Petugas pemberi layanan)
Bukti pelaksanaan program pengamanan terhadap risiko radiasi (petugas radiodiagnostik)
80
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan (Pasien, Petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan kebijakan dan SOP (Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik)
Pemberian anestesi lokal dan sedasi (Petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan kebijakan dan SOP (Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik)
Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi (Petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan manajemen risiko, dan penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko (Petugas radiodiagnostik)
Pencatatan pemberian dan tehnik pemberian anestesi lokal dan sedasi (rekam medis)
Pelaksanaan program evaluasi (Petugas radiodiagnostik)
Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan (Pasien, dokter, dokter gigi)
Bukti pelaksanaan orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan petugas radiologi,jika ada prosedur baru ataupun bahan berbahaya (Petugas radiodiagnostik)
Penyusunan rencana asuhan pembedahan (Pasien, dokter, dokter gigi)
Kesesuaian dengan persyaratan (Penanggung jawab farmasi, petugas radiodiagnostik)
Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan (Pasien, dokter, dokter gigi)
Pelaksanaan kebijakan (Petugas radiodiagnostik)
Pelaksanaan informed consent sebelum melakukan tindakan (Pasien, dokter, dokter gigi)
Pelaksanaan kebijakan (Petugas radiodiagnostik)
81 82
83 84
85 86
87
88
Pelaksanaan pembedahan sesuai prosedur (Pasien, dokter, dokter gigi)
Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut (Penanggung jawab radiodiagnostik)
Pencatatan laporan operasi (rekam medis)
Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil radiologi (Penanggung jawab radiodiagnostik)
89 90
Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil Monitoring status fisiologis pasien selama dan segera pemeriksaan radiodiagnostik (Penanggung jawab setelah pembedahan (Pasien, dokter, dokter gigi) radiodiagnostik)
Pendidikan/ penyuluhan pada pasien (Pasien, petugas pemberi layanan, rekam medis)
Pelaksanaan program pemeliharaan (Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik)
91 92
93 94
95
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien , contoh: Pelaksanaan program pemeliharaan, pelabelan informasi penyakit, penggunaan obat, peralatan perbekalan radiologi (Penanggung jawab, petugas medik, etika di Puskesmas & PHBS ((Pasien, petugas radiodiagnostik) pemberi layanan, rekam medis) Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien dengan Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing peralatan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi radiologi (Penanggung jawab, petugas (misal bagi yang tidak bisa membaca) ((Pasien, radiodiagnostik) petugas pemberi layanan, rekam medis) Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien (Pasien, petugas pemberi layanan, rekam medis)
Pelaksanaan program pemeliharaan (Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik)
Ketersediaan pemberian nutrisi secara reguler (Pasien, petugas pemberi nutrisi)
Pelaksanaan program pemeliharaan
96
Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap (Pasien, petugas pemberi nutrisi)
Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan (Petugas radiodiagnostik)
Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap (Petugas gizi)
Pelaksanaan SOP (Petugas radiodiagnostik)
Variasi pilihan makanan/ daftar menu (Pasien, petugas pemberi nutrisi)
Monitoring ketersediaan perbekalan (Penanggung jawab radiodiagnostik)
Edukasi tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga menyediakan makanan (Pasien, keluarga, petugas pemberi nutrisi)
Kesesuaian terhadap persyaratan (Kepala Puskesmas, penanggung jawab)
Proses penyiapan dan distribusi makanan (Petugas pemberi nutrisi)
Kesesuaian terhadap persyaratan (Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik)
Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan (Petugas pemberi nutrisi)
Pengembangan kebijakan prosedur, monitoring pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik ( Penanggung jawab radiodiagnostik)
Distribusi makanan (Pasien,petugas pemberi nutrisi)
Monitoring admistrasi radiodiagnostik
Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi (Pasien, petugas pemberi nutrisi, ahli gizi)
Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu radiologi (Penanggung jawab radiodiagnostik)
97 98
99 100
101 102
103
104
Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi (Pasien, dokter, perawat, ahli gizi, petugas pemberi nutrisi)
Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi / review serta tindak lanjut (Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik)
Monitoring respons pasien terhadap terapi gizi (Dokter, perawat, ahli gizi)
Bukti Pelaksanaan program pengendalian mutu radiologi (Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik)
Pencatatan respons pasien terhadap terapi gizi
Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu radiologi (Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik)
Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut (Pasien, Dokter, perawat)
Bukti Pelaksanaan program pengendalian mutu (Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik)
Penanggung jawab pemulangan pasien (dokter, perawat)
Bukti Pelaksanaan program pengendalian mutu (Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik)
Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria (Dokter, perawat)
Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu radiologi (Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik)
105 106
107 108
109 110
111
Pelaksanaan prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan Pelaksanaan akses terhadap rekam medis ( petugas akan tetapi tidak mungkin dilakukan (Pasien, dokter, rekam medis) perawat) Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan (Pasien, dr, perawat)
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis ( petugas rekam medis)
112
Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami pasien/keluarga (Dokter, perawat)
Pertimbangan pemberian hak akses (Kepala Puskesmas, penanggung jawab)
Evaluasi periodik terhadap prosedur penyampaian informasi kepada pasien (Dokter, perawat)
0
113 114
115 116
117 118
Proses transportasi rujukan terkait pendampingan oleh petugas yang kompeten (Pasien, petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan kebijakan (Rekam medis)
Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan Pelaksanaan Kebijakan sistem pengkodean, rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk penyimpanan, dokumentasi rekam medis (Petugas memilih tujuan rujukan (Pasien, petugas pemberi rekam medis) layanan) Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan (Pasien, dr, perawat)
Pelaksanaan penyimpanan rekam medis ( petugas rekam medis)
Pelaksanaan persetujuan rujukan ( Pasien, pemberi layanan, rekam medis)
Kelengkapan isi rekam medis (diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan) ( rekam medis) Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis (Penanggung jawab dan petugas rekam medis)
Pelaksanaan SOP (Petugas rekam medis) 119
120
Pelaksanaan kebijakan, SOP dan pemantauan lingkungan (Petugas pemeliharaan lingkungan)
Pelaksanaan SOP (Petugas pemeliharaan lingkungan) 121 122
123 124
125 126
127
Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran (Petugas pemeliharaan lingkungan)
Bukti jadual dan pelaksanaan pemeliharaan, dan perbaikan peralatan klinis (Petugas pemeliharaan lingkungan) Pelaksanaan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya (Petugas farmasi, petugas radiodiagnostik, petugas pemeliharaan) Bukti pelaksanaan pengendalian bahan berbahaya dan pembuangan limbah berbahaya (Petugas pemeliharaan lingkungan ) Pelaksanaan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya (Penanggung jawab farmasi, penanggung jawab radiodiagnostik, penganggung jawab pemeliharaan lingkungan) Pelaksanaan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya (Penanggung jawab farmasi, penanggung jawab radiodiagnostik, penanggung jawab pelayanan klinis penganggung jawab pemeliharaan lingkungan)
128
129 130
Bukti pelaksanaan perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi keamanan lingkungan fisik Puskesmas ( penanggung jawab program) Bukti monitoring program pemeliharaan kesehatan lingkungan, evaluasi dan tindak lanjut ( penanggung jawab program)
Pelaksanaan SOP ( petugas pengelola instumen)
Pelaksanaan SOP 131 132
Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen (Kepala Puskesmas, bendahara barang, petugas pengelola instumen) Pelaksanaan SOP (Kepala Puskesmas, bendahara barang, petugas pengelola instumen)
133 134
135
Pelaksanaan inventarisasi peralatan (Petugas penanggung jawab peralatan di Puskesmas) Pelaksanaan SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan (Penanggung jawab pengelolaan peralatan)
136
Pelaksanaan pemantauan (Penanggung jawab pengelolaan peralatan)
Bukti pelaksanaan penggantian/perbaikan alat yang rusak (Penanggung jawab pengelolaan peralatan) 137 138
139 140
Penghitungan pola ketenagaan (Ka Pusk, penanggung jawab pelayanan klinis)
Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis (Ka Pusk, penanggung jawab pelayanan klinis)
Pelaksanaan kredensial (Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis)
Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis (Ka Pusk, penanggung jawab pelayanan klinis) 141 142
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis dan tindak lanjutnya (Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis)
Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut (Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis) 143
144
Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis (Petugas pemberi pelayanan klinis)
Dukungan pendidikan dan pelatihan (Petugas pemberi pelayanan klinis) 145 146
Bukti pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pendidikan dan pelatihan di tempat kerja ( Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis)
Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis 147 148
149
Bukti penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis) Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan kewenangan (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis)
DOKUMEN TELUSUR BAB IX Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Pemberi pelayanan klinis) Bukti pengumpulan data kinerja/mutu klinis, analisis dan pelaporan pencapaian (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas ) Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas) Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas ) Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas ) Pelaksanaan manajemen risiko klinis pada area prioritas di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas ) Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko layanan (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )
Pelaksanaan program keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas ) Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku tenaga klinis terhadap pelayanan klinis (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan) Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan klinis) Keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis, dokter, perawat) Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis) Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis) Bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien)
Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan) Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Petugas pemberi layanan klinis)
Keterlibatan dalam menetapkan prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)
Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)
Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis) Pelaksanaan SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis ) Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis) Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis) Proses penetapan target yang akan dicapai (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis) Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis) Proses pengumpulan data (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas ) Proses dokumentasi data mutu layanan klinis (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas ) Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien)
0
0
Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Pemahaman terhadap uraian tugas tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
0
0
0
Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Pertimbangan dalam menyusun rencana (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan, Penanggung jawab pemantau kegiatan) Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Bukti sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis)
DOKUMEN EXTERNAL No 1
2
DOKUMEN EXTERNAL BAB VII
DOKUMEN EXTERNAL BAB VIII
permenpan 25 2004
PMK No 375 Th 2014 tentang laboratorium Puskesmas
UU RI No 25 th 2009 tentang Pelayanan Publik
PMK No 37 Th 2012 tentang penyelenggaraan laboratorium di Puskesmas
UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
PMK No 37 Th 2012 tentang penyelenggaraan laboratorium di Puskesmas
PMK No 75 Th 2014 tentang Puskesmas
PMK 5/2015, Standar asuhan keperawatan/ kebidanan
PMK No 75 Th 2014 tentang Puskesmas
Peraturan Pemerintah RI No 51 Tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian, Jakarta
Permenkes 55 th 2013 ttg penyelenggaraan pekerjaan rekam medis
Peraturan Pemerintah RI No 51 Tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian, Jakarta
3 4
5 6
Pedoman Penanganan Gadar
Formularium Obat Nasional BPJS
PMK 75/2014 tentang Puskesmas
Peraturan Pemerintah RI No 51 Tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian
7 8
Buku Pedoman Pemeliharaan Sarana Gedung Puskesmas UU RI no 35 Tahun 2009 tentang narkotika, Jakarta 9 10
PMK No 5 Th 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
Peraturan Kepala Bapeten no 8 tahun 2011 tentang keselamatan radiasi dalam penggunaan pesawat sinar x, radiodiagnostik dan inkonveensi
PMK No 585 Th 1989 tentang persetujuan tindakan medik
Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
PMK no. 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan Kesehatan perorangan
Klasifikasi diagnosis ( ICD X)
PMK No 5 Th 2014 tentang Panduan Praktek Klinis FKTP, standar kompetensi
Klasifikasi diagnosis
PMK no. 5 tahun 2014
Standar pelayanan rekam medis
11 12
13 14
Penanganan pasien gadar 15 16
UU, peraturan, standar profesi
Kepmenkes no 779 th 2008 tentang standar pelayanan anestesiologi dan reanimasi di rumah sakit 17 18
UU, peraturan, standar profesi
Perda tentang pemberian makanan pada pasien rawat inap puskesmas 19 20
Undang-undang
DOKUMEN EXTERNAL BAB IX Penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan rekredensial
Penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan rekredensial
PMK No 5 Th 2014 tentang PPK
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, Pedoman pemeriksaan penunjang medik, Pedoman pengobatan dasar, Pedoman Pengobatan rasional, Pedoman PPI/Universal Precaution
Pedoman Permenkes penunjang medik
