9 0 48 KB
FORMULIR CK
NO
KOMPONEN ANALISA
A. RIVIEW IDENTIFIKASI 1 Nomor RM 2 Nama Pasien 3 Jenis Kelamin 4 Umur 5 Alamat B. RIVIEW LAPORAN YANG PENTING 1 Diagnosa Sementara 2 Diagnosa Utama 3 Keadaan Keluar 4 Tanggal Masuk RS 5 Tanggal Keluar RS 6 Jenis Operasi 7 Laporan Operasi 8 Laporan Anastesi 9 Hasil Pemeriksaan Laboratorium 10 Inform Consent C. RIVIEW AUTENTIFIKASI 1 Ringkasan Masuk dan Keluar 2 Resume Medis 3 Instruksi Dokter 4 Asuhan Catatan Perawat 5 Inform Consent 6 Laporan Anastesi 7 Laporan Operasi D. RIVIEW PENCATATAN NO KOMPONEN ANALISA 1 Kejelasan dalam penulisan 2 Pengisian baris yang kosong 3 Pembetulan kesalahan
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
FORMULIR CKECKLIST ANALISA KLPCM
NO RM TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA
ADA L TL
B
TB
TIDAK ADA