Anatomi Dan Struktur Tulang Belakang [PDF]

Citation preview

Lab/Smf Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman



REFERAT



SKOLIOSIS



Disusun oleh: Wilanda Ayu E. P.



Pembimbing: dr. Yasser Ridwan, Sp. OT, K-SPINE



LAB/SMF ILMU BEDAH PROGRAM PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA 2016



Referat



SKOLIOSIS Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian stase Bedah



Menyetujui,



dr. Yasser Ridwan, Sp.OT, K-SPINE



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA JULI 2016



2



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat, hidayat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan yang berjudul “Skoliosis ” Penulis menyadari bahwa keberhasilan penulisan referat ini tidak lepas dari bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada : 1. dr. Yasser Ridwan,S.OT, K-SPINE sebagai dosen pembimbing klinik selama stase bedah. 2. Dosen-dosen klinik dan preklinik FK UNMUL khususnya staf pengajar Lab/SMF bedah, terima kasih atas ilmu yang telah diajarkan kepada kami. 3. Rekan-rekan dokter muda di Lab/SMF Bedah RSUD Abdul Wahab Sjahranie/FK UNMUL dan semua pihak yang telah membantu, baik secara langsung maupun tidak langsung yang tidak dapat disebutkan satu persatu. 4.



Seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu oleh penulis.



Akhir kata, ”Tiada gading yang tak retak”. Oleh karena itu, penulis membuka diri untuk berbagai saran dan kritik yang membangun guna Akhir kata penulis menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari para pembaca untuk perbaikan kepenulisan di masa mendatang. Terakhir, semoga Tutorial Kasus yang sederhana ini dapat membawa berkah dan memberikan manfaat bagi seluruh pihak serta turut berperan demi kemajuan ilmu pengetahuan. Samarinda, Agustus 2016



Penulis



3



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Pendahuluan Bell’s palsy adalah kelumpuhan nervus fasialis perifer, terjadi secara akut dan penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) atau tidak menyertai penyakit lain yang dapat mengakibatkan lesi nervus fasialis. Penyakit ini dapat mengenai semua umur, namun lebih sering terjadi pada umur 20-50 tahun. Peluang untuk terjadinya bell’s palsy pada laki-laki sama dengan para wanita. Pada kehamilan trimester ketiga dan 2 minggu pasca persalinan kemungkinan timbulnya bell’s palsy lebih tinggi dari pada wanita tidak hamil, bahkan bisa mencapai 10 kali lipat. 1 Distribusi umur pada Bell’s palsy sangat bervariasi, namun anak usia 15 tahun paling jarang didapatkan dibandingkan pada dewasa. Beberapa studi menyebutkan frekuensi akan meningkat pada pasien diatas 60 tahun, sementara yang lainnya lagi mendeskripsikan usia puncak berada pada usia 15 – 45 tahun, dengan menurunnya insiden pada usia yang lebih tua. 2 Paralisis fasialis perifer dapat terjadi pada penyakit-penyakit tertentu, misalnya diabetes melitus, hipertensi berat, anestesi lokal pada pencabutan gigi, infeksi telinga bagian tengah, sindrom Guillain Barre. Apabila faktor penyebab jelas maka disebut paralisis fasialis perifer dan bukannya bell’s palsy.1 Permasalahan yang ditimbulkan Bell’s palsy cukup kompleks, diantaranya masalah fungsional, kosmetika dan psikologis sehingga dapat merugikan tugas profesi penderita. Sehingga diperlukan terapi secara cepat dan tepat untuk mencapai pemulihan terbaik fungsi saraf wajah dan penderita dapat kembali melakukan aktivitas kerja sehari-hari serta bersosialisasi dengan masyarakat. 1.2. Tujuan Tujuan dari penulisan ini adalah agar dokter muda mampu memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan Infeksi Bell’s Palsy.



4



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA



Anatomi dan Struktur Tulang Belakang Susunan anatomi atau struktur tulang belakang terdiri dari :4 a



Tujuh vertebra servikal atau ruas tulang bagian leher yang membentuk daerah tengkuk.



b



Dua belas vertebra torakalis atau ruas tulang punggung yang membentuk bagian belakang torax atau dada.



c



Lima vertebra lumbalis atau ruas tulang pinggang yang membentuk daerah lumbal atau pinggang.



d



Lima vertebra sakralis atau ruas tulang kelangkang yang membentuk sakrum atau tulang kelangkang.



e



Empat vertebra kosigeus atau ruas tulang tungging atau ekor yang membentuk tulang ekor.



Gambar 1. Struktur tulang belakang4



5



Lengkung ruas tulang bagian leher melengkung ke depan, lengkung ruas tulang dada ke arah belakang, daerah pinggang melengkung ke depan dan pelvis atau kelangkang lengkungannya kearah belakang.4



Gambar 2. Lengkung ruas tulang belakang4



Vertebra servikalis atau ruas tulang leher adalah yang paling kecil dibandingkan dengan ruas tulang lainnya, ciri dari ruas tulang punggung adalah semakin ke bawah semakin membesar dilihat dari segi ukurannya yang memuat persendian untuk tulang iga. Ruas tulang pinggang adalah yang terbesar dibandingkan dengan badan vertebra lainnya. Sakrum atau tulang kelangkang terletak di bagian bawah tulang belakang dengan bentuk segitiga, dan ruas tulang ekor terdiri dari 4 atau 5 vertebra yang bergabung menjadi satu dan letaknya berada di bagian paling bawah dari tulang belakang atau spine. Ruas-ruas tulang belakang diikat oleh serabut yang dinamakan dengan ligament.



Klasifikasi Berdasarkan Scoliosis Research Society, klasifikasi dari skoliosis adalah : 1. Idiopatik 1.1. Infantil (0-3 tahun) 1.2. Anak (4 - menjelang pubertas)



6



1.3. Remaja (setelah pubertas - epiphysial plate mulai menutup) 1.4. Dewasa 2. Neuromuscular 2.1. Neuropatic a. Lesi pada Upper motor neuron - Cerebral Palsy - Spinocerebellar degeneration - Syringomyelia - Trauma medula spinalis - Tumor medula spinalis b. Lesi pada Lower motor neuron - Poliomyelitis - Traumatik - Atropi otot spinalis 2.2. Myopatic a. Arthrogryposis b. Distorfi otot c. Hipotonia kongenital 3. Kongenital 3.1. Skoliosis kongenital 3.2. Kegagalan pembentukan a. Wedge vertebrae b. Hemivertebrae c. Kegagalan segmentasi d. Campuran 4. Neurofibromatosis 5. Mesenchymal 5.1. Marfans 7



5.2. Homocysinuria 5.3. Ehler‘s Danlos 6. Traumatic 6.1. Fraktur atau dislokasi 6.2. Postirradiation 7. Soft Tissue Contractures 7.1. Post empyema 7.2. Burns 8. Osteochondrodystrophyies 8.1. Achondroplasia 8.2. Sphondyloepiphyseal dysplasia 9. Tumor 9.1. Tumor jinak 9.2. Tumor ganas 10. Rheumatoid Disease 11. Metabolic 11.1. Rickets 11.2. Juvenile osteophorosis 11.3. Osteogenesis imperfecta 12. Related to Lumbosacral Area 12.1. Spondylolysis 12.2. Spondylolisthesis 13. Thoracogenic 13.1. Post thoracoplasty 13.2. Post thoracotomy 8



14. Hysterical 15. Functioanal 15.1. Postural 15.2. Efek sekunder dari panjang kaki 15.3. Spasme otot



Etiologi Pada idiopatik scoliosis sering didapatkan pada beberapa anggota keluarga. Pada kembar identic salah satu dapat memiliki kurvatura yang besar sedangkan lainnya memiliki kurvatura yang kecil, yang menunjukkan bahwa genetic, epigenetic dan faktor lingkungan ikut terlibat. Berbagai metode keturunan telah dilaporkan, namun tidak satupun lokus yang berhasil diidentifikasi. Postural Skoliosis Deformitas pada scoliosis postural merupakan sekunder atau beberapa kondisi diluar tulang belakang, seperti kaki pendek atau pelvic tilt karena kontraktur dari pinggul. Ketika pasien duduk, maka kurvatura akan terlihat jelas. Spasme local otot berhubungan dengan lumbar disk prolapss dapat menyebabkan skew back, meskipun kadang dikenal dengan skiatik scoliosis,yang adalah spurious deformity.



Skoliosis Struktural Pada scoliosis structural terdapat deformitas yang tidak dapat dikoreksi yang berefek pada segmen spinal. The spinous processes swing round towards the concavity …. Pada regio thoraks , costae pada sisi konveks akan terlihat prominen, menghasilkan hump pada costae, yang merupakan karakteristik dari keseluruhan deformitas.



Manifestasi Klinis 9



Deformitas adalah gejala yang muncul paling sering, kemiringan tulang punggung terlihat jelas atau terapatnya hump pada kurvatura thoraks dan salah satu pinggul yang nampak asimetris pada kurvatura thoracolumbar. Kuravatura yang seimbang terkadang tidak disadari sampai pasien beranjak dewasa dan mengalami nyeri punggung. Nyeri adalah keluhan yang jarang ditemukan dan harus disadari para klinisi sebagai kemungkinan tumor neuronal dan perlunya dilakukan MRI. Scoliosis pada anak merupakan deformitas tanpa rasa nyeri. Scoliosis dengan nyeri harus dicurigai tumor spinal sampai terbukti sebaliknya. Riwayat keluarga dari scoliosis atau beberapa abnormalitas selama kehamilan atau kelahiran, serta early developmental milestone harus dievaluasi dengan baik. Tubuh harus terekspos seluruhnya dan pasien diperiksa dari anterior, posterior dan dari sisi lateral. Pigmentasi kulit dan anomali kongenital sepeerti sacral dimples atau hair tufts harus diacari. Tulang belakang dapat terlihat deviasi dengan jelas dari midline, atau hal ini dapat menjadi terlihat hanya ketika pasien membungkuk ke depan (test Adam). Level dana rah dari koveksitas mayor harus dicatat (contoh : thoracic dextra berarti kurvatura pada thorakal dan konveks kearah kanan). Pelvis keluar dari sisi konkaf dan scapula pada konveks. Dada dan bahu juga dapat asimetris. Dengan scoliosis thorakal, rotasi menyebabkan sudut cotae akan protrusi, menghasilkan hump yang asimetris pada sisi konveks dari kurvatura. Ketidaklurusan tulang belakang ini akhirnya akan menyebabkan nyeri persendian di daerah tulang belakang pada usia dewasa dan kelainan bentuk dada, hal



tersebut



mengakibatkan : a. Penurunan kapasitas paru, pernafasan yang tertekan, penurunan level oksigen akibat penekanan rongga tulang rusuk pada sisi yang cekung. b. Pada skoliosis dengan kurva kelateral atau arah lengkungan ke kiri, jantung akan bergeser kearah bawah dan ini akan dapat mengakibatkan obstruksi intrapulmonal atau menimbulkan pembesaran jantung kanan, sehingga fungsi jantung akan terganggu. Di bawah ini adalah efek skoliosis terhadap paru dan jantung meliputi :



10







Efek Mild skoliosis (kurang dari 20o tidak begitu serius, tidak memerlukan tindakan dan hanya dilakukan monitoring)







Efek Moderate skoliosis (antara 25 – 40o ), tidaklah begitu jelas , namun suatu study terlihat tidak ada gangguan, namun baru ada keluhan kalau dilakukan exercise.







Efek Severe skoliosis (> 400 ) dapat menimbulkan penekanan pada paru, pernafasan yang tertekan, dan penurunan level oksigen, dimana kapasitas paru dapat berkurang sampai 80%. Pada keadaan ini juga dapat terjadi gangguan terhadap fungsi jantung.







Efek Very Severe skoliosis (Over 1000 ). Pada keadaan ini dapat terjadi trauma pada pada paru dan jantung, osteopenia and osteoporosis .



2.7 Diagnosis 2.7.1



Diagnosis Skoliosis



a. Anamnesis Pada Skoliosis dengan kelengkungan kurang dari 200, tidak akan menimbulkan masalah. Namun, keluhan yang muncul adalah rasa pegal. Sedangkan pada kelengkungan 20 – 40 derajat, penderita akan mengalami penurunan daya tahan dalam posisi duduk atau berdiri berlama-lama. Bila lengkungan ke samping terlalu parah, yaitu ukuran kurva di atas 400 akan menyebabkan kelainan bentuk tulang belakang yang cukup berat, keluhan akan semakin berat seiring dengan berjalannya pertumbuhan tulang.7 b. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada posisi berdiri atau membungkukkan badan ke arah depan atau belakang, kemiringan atau asimeteris dari bahu dan pelvis, tidak sama panjang antara ukuran kaki kiri dengan kaki kanan.8 Tabel 2. Pemeriksaan fisik pada skoliosis2



11



Terdapat ciri- ciri penting yaitu :9 1. Tulang belakang melengkung secara abnormal ke arah samping. 2. Bahu kanan dan bahu kiri tidak simetris. Bahu kanan lebih tinggi daripada bahu kiri. 3. Pinggang yang tidak simetris, salah satu pinggul lebih tinggi atau lebih menonjol daripada yang lain. 4. Ketika membungkuk ke depan, terlihat dadanya tidak simetris. 5. Badan miring ke salah satu sisi, paha kirinya lebih tinggi daripada paha kanan. 6. Ketika memakai baju, perhatikan lipatan baju yang tak rata ,batas celana yang tak sama panjang. 7. Untuk Skoliosis yg Idiopatik kemungkinan terdapat kelainan yang mendasarinya, misalnya neurofibromatosis yang harus diperhatikan adalah bercak “café au lait” atau Spina Bifida yang harus memperhatikan tanda hairy patches (sekelompok rambut yg tumbuh di daerah pinggang). 8. Pasien berjalan dengan kedua kaki lebar. 9. Perut menonjol. 10. Sedangkan pada kasus yang berat dapat menyebabkan : Kepala agak menunduk ke depan 12



Punggung lurus dan tidak mobile Pangggul yang tidak sama tinggi Kebanyakan pada punggung bagian atas, tulang belakang membengkok ke kanan dan pada punggung bagian bawah, tulang belakang membengkok ke kiri; sehingga bahu kanan lebih tinggi dari bahu kiri. Pinggul kanan juga mungkin lebih tinggi dari pinggul kiri. Selain itu pada inspeksi dapat dilihat bila penderita disuruh membungkuk maka akan terlihat perbedaan secara nyata ketinggian walaupun dalam keadaan tegap bisa dalam keadaan normal.9 Salah satu pemeriksaan fisik adalah dengan cara “The Adam’s Forward Bending test”. Pemeriksaan dilakukan dengan melihat pasien dari belakang yaitu dengan menyuruhnya membungkuk 90° ke depan dengan lengan menjuntai ke bawah dan telapak tangan berada pada lutut.. Temuan abnormal berupa asimetri ketinggian iga atau otot-otot paravertebra pada satu sisi. Deformitas tulang iga dan asimetri garis pinggang tampak jelas pada kelengkungan 30° atau lebih.9 Jika pasien dilihat dari depan asimetri payudara dan dinding dada mungkin terlihat. Tes ini sangat sederhana, hanya dapat mendeteksi kebengkokannya saja tetapi tidak dapat menentukan secara tepat kelainan bentuk tulang belakang. Pemeriksaan neurologis (saraf) dilakukan untuk menilai kekuatan, sensasi atau reflex.9



13



Gambar 3. Posisi Bending untuk skrining skoliosis9 Secara umum tanda-tanda skoliosis yang bisa diperhatikan pada penderitanya yaitu:4 -



Tulang bahu yang berbeda, dimana salah satu bahu akan kelihatan lebih tinggi dari bahu yang satunya (Elevated Shoulder)



-



Tulang belikat yang menonjol, sebagai akibat dari terdorongnya otot oleh kurva primer Scoliosis (Prominent Scapula)



-



Lengkungan tulang belakang yang nyata, yang dapat terlihat secara jelas dari arah samping penderita (Spinal Curve)



-



Tulang panggul yang terlihat miring, sebagai penyesuaian dari kuva Scoliosis (Uneven Waist)



-



Perbedaan ruang antara lengan dan tubuh (Asymmetrical Arm to Flank Distances)



14



Gambar 4. Tanda-tanda umum skoliosis4 -



Scoliometer Scoliometer adalah alat yang digunakan untuk mengukur sudut kurvatura. Cara pengukurannya dilakukan dengan posisi pasien membungkuk, kemudian scoliometer diletakkan pada apeks kurva, biarkan skoliometer tanpa ditekan, kemudian baca angka derajat kurva.



(http://www.scribd.com/mobile/doc/72651186)



-



Plumb line test : Tes ini dilakukan dengan menjatuhkan plumb line dari vertebra C7. Pada orang normal, ujung plumb line akan jatuh di gluteal cleft, sedangkan pada penderita skoliosis akan terjadi pergeseran ke kanan atau ke kiri dari gluteal cleft. 15



PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Metode Cobb Metode Cobb sudah digunakan sejak tahun 1984 untuk mengukur sudut pada posisi erect PA. Pengukuran dengan sudut Cobb sangat berguna pada pemeriksaan pasien dengan posisi PA/AP. Sudut Cobb ditemukan dengan menarik garis dari sudut inferior dan superior vertebrae dari kelengkungan. Sudut tersebut menghubungkan garis tegak lurus dengan endplates.1 Sudut Cobb sangat berguna dalam menentukan beda antara skoliosis dan asimetris dari vertebrae. Sudut kurang 100 hingga 150 pada sudut Cobb lebih menunjukkan bahwa telah terjadi asimetris daripada skoliosis. Sudut Cobb juga dapat memonitor kemajuan koreksi dari kelengkungan selama penggunaan bracing atau observasi perbaikan. Bagaimanapun, pada pengukuran sudut Cobb tidak bisa menentukan adanya vertebral rotation atau aligment dari tulang belakang.1 Metode lippman-cobb di ambil dan di standarisasi oleh Scoliosis Research Society dan digunakan untuk mengklasifikasikan jenis kelengkungan skoliosis menjadi tujuh bagian.10



16



Gambar 5. Metode Lippman-Cobb10 Metode Cobb ini memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan metode lain. Selain itu metode ini lebih tepat bahkan jika pasien diperiksa oleh pemeriksa lainnya. Selain itu juga masih ada metode lain yaitu metode Risser-Ferguson, yang lebih jarang digunakan.5 Pada awalnya, seseorang harus ditentukan terlebih dahulu apa jenis/tipe dari kelengkungan pada skoliosisnya tersebut. Lengkungannya bisa jadi akut, seperti yang terlihat pada fraktur atau hemivertebra. Setiap adanya anomali pada costa atau vertebre harus dilaporkan. Scoliosis secara umum dapat digambarkan berdasarkan lokasi kelengkungannya, seperti yang ada digambar berikut ini :5



Gambar 6. Pola skoliosis5 Pemeriksa seharusnya juga menentukan apakah titik kelengkungan tersebut mengarah ke kanan atau ke kiri. Jika kelengkungannya ada ada dua, maka masing-masing harus digambarkan dan diukur.5 Untuk menggunakan metode Cobb, pertama kita harus menetukan mana saja yang merupakan end vertebrae. Masing-masing dari end vertbrae ini adalah yang dibatasan atas dan bawah dari kelengkungan yang miring paling jauh mengarah ke kelengkungannya. Jika kita sudah memilih vertebrae tersebut, lalu gambarlah garis sepanjang endplate bagian atas dan bawah, sebagimana digambarkan dibawah ini.5



17



Gambar 7. Pengukuran skoliosis berdasarkan metode Cobb5 Jika ujung endplate sulit dinilai, maka garis ini dapat digambarkan disepanjang atas dan bawah dari pedikel. Sudut yang didapatkan adalah sudut yang terdapat diantara dua garis tersebut. namun, jika sudut yang terbentuk itu kecil, bisa saja kedua garis tersebut berpotongan di gambarnya saja, seperti Downtown Seattle. Pada saat melaporkan penghitungan sudut skoliosis ini maka kita harus menerangkan bahwa metode yang dipakai dalam pengukuran ini adalah metode Cobb dan juga mana ujung-ujung dari vertebrae yang telah kita pilih unutk diukur. Peranannya disini adalah jika kita telah memilih vertebrae tersebut, maka kita harus menggunakan vertebrae yang sama dalam proses follow up selanjutnya, agar hasil yang didapatkan lebih tepat dan pasti dalm menilai kemajuan atau perbaikan yang ada. Sekali seseorang telah diukur kelengkungannya, lalu dapat diperkirakan derajat rotasi (perputaran) dari vertebre pada apexnya dengan melihat hubungan dari pedikel ke garis tengahnya (midline).5



Gambar 8. Pengukuran perputaran (rotasi) dari pedikel pada skoliosis.5 Pada gambar A. Menunjukkan neutral position (tidak ada rotasi) gambar B merupakan derajat 1 gambar C derajat 2 gambar D derajat 3 dan gambar E derajat 4. Pada posisi frontal terlihat kelengkungan tulang belakang ke arah lateral, yang berhubungan dengan terbelah pada garis imajiner dan sebagian vertebra pada sisi lengkung yang terpisah ke arah luar, kedua dan didalam atau garis tengah ketiga (garis vertikal pada A-E).5 18



Yang berguna bagi tim bedah adalah gambaran lateralnya, yang digunakan untuk menilai derajat rigidaitas atau kekakuan dan fleksibelitas dari kelengkungan tersebut. Pada gambar dibawah ini dapat dinilai bahwa kelengkungan yang utama atau pangkalnya adalah dari thorakal (thorakal curve) dengan lumbal sebagai lanjutannya.5 I. Penatalaksanaan Skoliosis 



Terapi konservatif (Skinner,2003) -



Skoliosis ringan ( < 10o ) hanya dilakukan observasi, kecuali pada pasien dengan usia sangat muda dengan skoliosis neuromuskular dan mempunyai risiko tinggi progresivitas kurva.



-



Skoliosis ringan ( < 20o ) dapat diatasi secara konservatif.



-



Skoliosis dengan derajat kurva > 20o pada pasien dengan skeletal yang belum matur memerlukan penggunaan alat penyangga.



-



Ada beberapa macam penyangga yang dapat digunakan untuk terapi skoliosis. 1. Milwaukee brace (cervical – thoracic – lumbar - sacral orthosis) Alat ini dapat digunakan untuk hampir semua kurvatura. Alat ini tidak hanya mempertahankan tulang belakang dalam posisi lurus, tetapi juga mendorong pasien agar menggunakan otot-ototnya sendiri untuk menyokong dan mempertahankan proses perbaikan tersebut. Penyangga harus dipakai 16 - 23 jam sehari. Alat penyangga ini harus terus digunakan sampai ada bukti objektif yang nyata akan adanya kematangan rangka dan berhentinya pertumbuhan tulang belakang selanjutnya (Skinner,2003).



19



2. Boston brace ( thoracic – lumbal – sacral orthosis ) Suatu penyangga yang memberikan sokongan lumbal atau torakolumbal yang rendah (terbatas untuk skoliosis dengan apex di vertebra T8 ke bawah). Penyangga ini digunakan selama 16-23 jam sehari sampai skeletal penderita matur. Terapi ini bertujuan untuk mencegah dan memperbaiki deformitas yang tidak dikehendaki oleh pasien (Skinner,2003).



3. Charleston night bending brace Alat ini hanya digunakan pada waktu malam (saat tidur) kurang lebih 8 jam per malam. Alat ini akan memberikan tahanan dan menekuk penderita ke arah yang berlawanan dengan kurvatura (Skinner,2003).



(http://www.spine-health.com/conditions/scoliosis/types-scoliosisbraces) 



Terapi operasi (pembedahan)



20



Terapi pembedahan dilakukan bila sudut kurva lebih dari 50o karena sudut yang terlalu besar sulit untuk dikontrol dengan alat penyangga (brace) karena tekanan yang diberikan untuk koreksi harus lebih besar. Selain itu, sudut kurva yang besar mempunyai risiko untuk mengalami progresivitas, bahkan pada pasien dewasa. Terapi pembedahan dilakukan ketika terapi konservatif tidak memungkinkan atau gagal. Indikasi lain adalah apabila kurvatura scoliosis menyebabkan penurunan fungsi pulmoner dan mengancam terjadinya kegagalan pernafasan cobb’s angle lebih dari 110 o memiliki kemungkinan lebih besar untuk terjadinya kegagalan pernafasan hingga kematian. Selain itu semakin besar kurvatura yang terbentuk maka semakin sulit serta semakin banyak komplikasi yang akan terjadi, seperti perdarahan dan waktu pembedahan yanglebih lama( Maruyama & Takeshita, 2008) Instrumentasi Posterior Fusi posterior dengan instrumentasi telah menjadu standar dari pengobatan bedah untuk scoliosis sejak pertama kali diperkenalkan oleh Paul Harrington. Dalam sistem tersebut, kekuatan koreksi diaplikasikan dengan distraksi sepanjang cekungan kurva. Dalam sistem instrumentasi generasi kedua yang dikembangkan oleh Cotrel dan Dubousset, koreksi dicoba oleh manuver rod-rotation. sistem instrumentasi modern, lebih banyak anchor yang digunakan untuk menghubungkan rod dan tulang belakang, sehingga koreksi yang lebih baik dan mengurangi kegagalan implan. Konstruksi segmental pedicle screw atau konstruksi hybrid menggunakan pediclescrew, hooks, dan wire (Gbr. 3, 4) adalah tren hari ini. Sebuah konsep segmental pedicle screw pertama kali diperkenalkan oleh Suk [10]. Dia melaporkan bahwa kurva dada idiopatik dari 51 derajat rata-rata dikoreksi ke 16 derajat (69% koreksi) dengan minimal 5 tahun follow-up. Meskipun 1,5% dari sekrup dimasukkan di tingkat toraks yang malposisi, mereka tidak menyebabkan komplikasi neurologis atau mempengaruhi hasil jangka panjang. Asher et al. [11] melaporkan pada 63% koreksi dengan minimal 5- tahun follow-up menggunakan konstruksi hibrida dengan kait, apical sublaminar wire, dan pedicle screw.



21



1. Harringtod rod 22



Pada



terapi



pembedahan,



biasanya



dilakukan



penanaman



Harrington rod. Harrington rod adalah satu atau sepasang batangan logam untuk meluruskan atau menstabilkan tulang belakang dengan fiksasi internal. Peralatan yang kaku ini terdiri dari pengait yang terpasang pada daerah mendatar pada kedua sisi tulang vertebrata yang letaknya di atas dan di bawah lengkungan tulang belakang. Keuntungan utama dari penggunaan Harrington rod adalah dapat mengurangi kelengkungan



tulang



belakang



ke



arah



samping



(lateral),



pemasangannya relatif sederhana dan komplikasinya rendah. Kerugian utamanya adalah setelah pembedahan memerlukan pemasangan gips yang lama. Seperti pemasangan pada spinal lainnya , Harrington rod tidak dapat dipasang pada penderita osteoporosis yang signifikan.



2. Cotrel-Dubousset system Terapi pembedahan lain yang dapat dilakukan adalah CotrelDubousset system. Cotrell-Dubousset meliputi pemasangan beberapa batangan dan pengait untuk menarik, menekan, menderotasi tulang belakang. Alat ini dipasang melintang antara kedua batangan untuk menjaga tulang belakang lebih stabil.



23



Instrumentasi Anterior Operasi instrumentasi anterior (Gambar 5, 6) telah menjadi pilihan pengobatan untuk torakolumbalis dan lumbar scoliosis karena koreksi yang lebih baik dapat diperoleh dengan tingkat fusi lebih pendek. Selain itu, telah dikembangkan instrumentasi anterior untuk kurva thoraks menggunakan video yang dibantu thoracoscopic teknik operasi [17]. antusiasme awal untuk operasi ini di harapan pasca operasi menurunkan rasa sakit atau meningkatkan kepuasan pasien dengan bekas luka operatif yang lebih memudar karena aorta toraks beresiko jika sekrup menembus korteks di sisi berlawanan dan mengurangi gangguan pengembangan dada selama perawatan bedah yang dapat mempengaruhi fungsi paru setelah operasi [20].kurva thoraks dapat diobati berhasil dengan instrumentasi posterior tanpa mempengaruhi fungsi paru. Pada tahun 2005, Potter et al. [21] membandingkan spinal anterior fusion dan fusi tulang belakang posterior untuk pengobatan kurva dada tunggal, dan menyimpulkan bahwa kelompok fusi posterior menunjukkan koreksi kurva yang lebih besar (62% berbanding 52%) dan koreksi hump yang lebih besar (51% berbanding 26%). Baru-baru ini, keunggulan operasi anterior untuk torakolumbalis yang dan lumbar scoliosis telah hilang. Pada tahun 2007, Hee et al. [22] membandingkan segmental pedicle screw instrumentasi dan instrumentasi anterior pada idiopatik remaja torakolumbalis dan lumbar scoliosis. Mereka melaporkan bahwa koreksi koronal dengan follow up minimal 2 tahun adalah kompatibel (68% vs 67%), tetapi lama operasi secara signifikan lebih pendek (189 menit vs 272 menit) dan lama rawat inap di rumah sakit lebih pendek (6,2 hari vs 8 hari) di posterior segmental kelompok pedicle screw. 24



25