ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI Ringkas [PDF]

Citation preview

NRM



:……………………..



Nama



:……………………..



Tanggal Lahir



: …………………….



Jenis Kelamin



: L/P



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA ≥ 60 TAHUN) (Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat inap) Ruang Rawat: Kelas: I. DATA UMUM Tanggal Masuk Nama Jenis Kelamin Data diperoleh dari



Dokter Pengirim: DPJP:



□ Laki-laki □ Perempuan □Pasien □Orang Lain, Hubungan:



Tanggal/jam Pengkajian Nomor RM Tanggal Lahir Kondisi Pasien Saat Masuk



II. RISIKO DEKUBITUS (Norton Scale) Lingkari skor sesuai dengan jawaban. Keadaan Pasien Baik Cukup baik Kondisi Fisik Buruk Sangat buruk Waspada / Compos mentis Apatis Status Mental Confuse / Delirium / Kacau Stupor / Koma Bergerak bebas / aktif berjalan Jalan dengan bantuan /dipapah Aktivitas Dengan kursi roda / sangat terbatas Tidak bisa bergerak / tirah baring Penuh Agak terbatas Mobilitas Sangat terbatas Imobilitas Tidak ada Kadang kala Inkontinensia Sering Selalu TOTAL SKOR Kesimpulan: Risiko Dekubitus □ Rendah ( > 18 ) □ Sedang (14-18) □ Sangat tinggi ( < 10) □ Tinggi (10-13) III. RISIKO CEDERA / JATUH Tulis skor pada kolom sesuai hasil pengkajian



□Mandiri □Dipapah □Lainnya



□Kursi Roda □Tempat Tidur



SKOR 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1



No 1 2 3 4 5 6 7



8 9 10 11



NRM



:……………………..



Nama



:……………………..



Tanggal Lahir



: …………………….



Jenis Kelamin



: L/P



Tingkat Risiko Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) Pusing / pingsan pada posisi tegak Kebingungan setiap saat Nokturia / Inkontinen Kebingungan intermiten Kelemahan umum Obat-obatan berisiko tinggu (diuretic, narkotik, sedatif, antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptic, NSAID) Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya Osteoporosis Gangguan pendengaran dan atau penglihatan Usia 70 tahun ke atas JUMLAH



4 3 3 3 2 2 2



2 1 1 1



Kesimpulan Risiko Jatuh: □ Rendah (skor 1-3) □ Tinggi (≥4) Jika skor ≥4, maka: □ Pasang penanda pada gelang identifikasi pasien □ Lakukan tindakan pencegahan jatuh IV. STATUS FUNGSIONAL Tulis hasil /skor sesuai dengan hasil pengkajian. No.



Fungsi



Skor



1



Mengendalikan rangsang defekasi



2



Mengendalikan rangsang berkemih



3



Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) Penggunaan jamban masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram) Makan



0 5 10 0 5 10 0 5



Tak terkendali / tak teratur Kadang tak terkendali Terkendali teratur Tak terkendali / pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali Terkendali teratur Butuh pertolongan orang lain Mandiri



0



Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan Mandiri Tidak mampu Perlu pertolongan memotong



4



5



5 10 0 5



Keterangan



Hasil / Skor Saat Saat pulang masuk RS dari RS



NRM



:……………………..



Nama



:……………………..



Tanggal Lahir



: …………………….



Jenis Kelamin



: L/P



makanan Mandiri 6 Berubah sikap dari Tidak mampu berbaring ke duduk Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 10 Mandiri 7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu 5 Bisa (pindah) dengan kursi roda 10 Berjalan dengan bantuan 1 orang 15 Mandiri 8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 5 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) 10 Mandiri 9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 5 Butuh pertolongan 10 Mandiri 10 Mandi 0 Tergantung orang lain 10 Mandiri TOTAL SKOR Kesimpulan: □ Ketergantungan total (0-20) □ Ketergantungan berat (25-40) □ Ketergantungan sedang (45-55) □ Ketergantungan ringan (60-95) □ Mandiri (100) Perlu bantuan, sebutkan: Alat bantu jalan, sebutkan: V. STATUS KOGNITIF Menggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire. No. Pertanyaan Benar Salah 1 Tanggal berapa hari ini? 2 Hari apa sekarang ini? 3 Apa nama tempat ini? 4 Dimana alamat Anda? 5 Berapa usia Anda? 6 Kapan Anda lahir? 7 Siapa nama presiden Indonesia saat ini? 8 Siapa nama presiden sebelumnya? 9 Siapa nama kecil ibu Anda? 10 Pengurangan: 20 dikurangi 3, hasilnya dikurangi 3, dan seterusnya Jumlah Kesalahan Total Kesimpulan: 1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh 10 0 5



NRM



:……………………..



Nama



:……………………..



Tanggal Lahir



: …………………….



Jenis Kelamin



: L/P



2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual ringan 3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual sedang 4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual berat VI. STATUS PSIKOLOGIS Berdasarkan Skala Depresi Lansia yang sudah diisi oleh lansia. Kesimpulan: □ Normal □ Depresi ringan □ Depresi sedang □ Depresi berat VII. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Bicara □ Normal □ Gangguan bicara, jelaskan: Hambatan belajar □ Tidak □ Ya, sebutkan hambatannya (boleh mencentang lebih dari satu) □ Pendengaran □ Penglihatan □ Kognitif □ Fisik □ Budaya □ Agama □ Emosi □ Bahasa □ Lainnya: VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL Status emosional □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ Ingin mengakhiri hidup □ Lainnya: Status mental □ Kooperatif □ Gelisah atau memberontak □ Tidak mampu mengkuti aturan Rumah Sakit Restrain □ Tidak □ Ya Curiga penganiayaan □ Tidak □ Ya Hubungan pasien □ Baik □ Tidak baik dengan keluarga Spiritual □ Tidak perlu bantuan dalam beribadah □ Perlu bantuan dalam beribadah, sebutkan: IX. POLA AKTIVITAS DAN BERISTIRAHAT Istirahat/tidur □ Tidak ada keluhan □ Insomnia □ Lainnya: Obat tidur □ Tidak menggunakan □ Menggunakan Olahraga □ Tidak □ Ya, jenis: Frekuensi: x/minggu X. PENGGUNAAN ALAT MEDIK □ Tidak □ Infus, tanggal pasang: □ Kateter, tanggal pasang: □ NGT, tanggal pasang XI. MASALAH KEPERAWATAN □ Ansietas □ Keterbatasan aktivitas □ Risiko kekurangan/kelebihan □ Bersihan jalan napas tidak efektif □ Infeksi cairan □ Perubahan nutrisi: kurang/lebih □ Defisit perawatan diri □ Kurang pengetahuan □ Gangguan perfusi jaringan □ Depresi □ Penurunan curah jantung □ Risiko tinggi jatuh/cedera □ Gangguan pertukaran gas □ Perubahan eliminasi: uri/alvi □ Hipertemi □ Risiko tinggi kerusakan kulit □ Nyeri □ Lainnya: □ Resiko pendarahan Nama perawat yang mengkaji Tanggal Jam Tanda Tangan 1. 2. 3.