Asesmen Awal Rawat Jalan Gigi Dan Mulut [PDF]

Citation preview

LABEL IDENTITAS PASIEN



ASESMEN AWAL RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT



Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai Tgl & Waktu kunjungan :



/



/



pkl :



Usia saat kunjungan :



ASESMEN KEPERAWATAN 1. Anamnesa a. Keluhan Utama: _ _ b. Riwayat Penyakit : _ c. Riwayat Alergi : _ _ 2. Tanda-Tanda Vital TD : mmHg Nadi : x/mnt



Pernapasan : Suhu :



3. Antropometri BB : kg



cm



TB :



LK :



x/mnt °C



cm



4. Riwayat Psikososial dan Ekonomi Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Tegang  Marah  Depresi  Lain-lain Pekerjaan :  PNS/TNI/POLRI  Swasta  Pensiunan  Wiraswasta  Lain-lain Pendidikan :  Belum sekolah  SD  SLTP  SLTA  Akademi  Sarjana  Pascasarjana  Lain-lain Sosial Ekonomi :  Baik  Cukup  Kurang 5.



Fungsional :  Alat bantu  Cacat tubuh ADL:  Mandiri  Dibantu



 Prothesa  Lain-lain



_



_



6. Skrining Nutrisi  Dewasa : berdasarkan NRS 1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18.5 kg/m atau 25 kg/m? Cara menghitung IMT = BB / TB (m2) 2. Apakah pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir ?



 Ya



 Tidak



 Ya



 Tidak



A/RM/089-1/2017



 Ya  Ya



3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ? 4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ?



 Tidak  Tidak



Hasil :  Tidak Berisiko (Tidak ditemukan jawaban “YA”)  Berisiko ringan (Ditemukan jawaban “YA” = 1) Diberitahukan pada dietisen :Tanggal..........................Pukul.......................  Berisiko Tinggi (Ditemukan jawaban “YA” lebih dari 1) Diberitahukan kepada Dokter Spesialis Gizi klinik : Tanggal......................Pukul.................. Anak : BerdasarkanSTRONG No Aspek yang Dinilai 1. Apakah pasien tampak kurus 2. Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada/ penilaian subjektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir) 3. Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali/hari, muntah ≥ 3 kali/hari & asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir 4. Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi Total Skor Risiko nutrisi :  Rendah (Total skor 0)  Sedang (Total skor 1-3)  Tinggi (Total skor 4-5) 7. Risiko Jatuh  Dewasa : Morse Faktor risiko Riwayat jatuh Diagnosis medis) Alat bantu



sekunder



Terpasang infus Gaya berjalan Status mental



(≥2



diagnosis



Skala



Poin



Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan pada perabot Berpegangan pada perabot Tidak ada/kursiroda/perawat/tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri



25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 Total



Tidak Ya 0 1 0 1 0



1



0



1



Skor pasien



Kategori Risiko Tinggi



= ≥45



Risiko Rendah



= 25-44



Tidak ada Risiko = 0-24  Anak : Humpty Dumpty Faktor Risiko



Umur



Jenis Kelamin Diagnosa



Gangguan Kognitif



FaktorLingkungan



Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi Penggunaan obatobatan



Skala



Poin



Kurang dari 3 tahun 3 tahun – 7 tahun 7 tahun – 13 tahun



4 3 2



Lebih 13 tahun



1



Laki – laki Wanita Neurologi Respiratori, dehidrasi, anemia, anoreksia, sincope Perilaku



2 1 4 3 2



Lain – lain



1



Keterbatasan daya pikir Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar



3 2



Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan



1



Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar



4 3 2



Area pasien rawat jalan



1



Dalam 24 jam Dalam 48 jam



3 2



Lebih dari 48 jam / tidak ada respon



1



Penggunaan bersamaan sedatif, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas Obatan – obatan lainnya / tanpa obat TOTAL



Skor Pasien



3 2 1



Kategori: Skor



: 7-11 RisikoRendah (RR) ≥ 12 RisikoTinggi (RT)



8. Asesmen Nyeri :  Tidak ada  Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST) Provokes :  Benturan  Tindakan  Proses Penyakit  Lain-lain Quality :  Seperti tertusuk benda tajam/tumpul  Berdenyut  Terbakar  Teriris  Tertindih benda berat  Diremas  Terpelintir Region :  Lokasi :  Menyebar :  Tidak  Ya



Severity



:  Dewasa : Wong Baker Faces, Score



 Anak :FLACC, Skor



KATEGO RI 0



WAJA H



ANGGOT A GERAK BAWAH (LOWER EXTREMI TAS) AKTIV ITAS



1



Ekspresi wajah normal



Posisi anggota gerak bawah (lower ekstremits) normal atau rileks Berbaringtenang , posisi normal, gerakan normal



S K O R



2



Ekspresi wajah, kadang meringis menahan sakit Anggota gerak bawah (lower ekstremitas) kaku, gelisah



Sering meringis, menggertakkan gigi menahan sakit



Gelisah, bergulingguling



Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak) Menangis terusmenerus,menjerit, sering kali mengeluh



Tidak menang is (tenang )



Mengerang MENA atau NGIS merengek, kadangkadang mengeluh Bicara atau Tenang setelah BICARA bersuara dipegang, ATAU normal, dipeluk, BERSU sesuai usia digendong ARA atau diajak bicara Skor : 0 = Rileks dan nyaman



Anggota gerak bawah (lower ekstremitas) menendang nendang



Sulit ditenangkan dengan kata- kata atau pelukan



1-3



= Nyeri ringan dan Kurang nyaman



4-6



= Nyeri sedang



7-10



= Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya



Time/durasi nyeri : Nyeri hilang jika :  Minum obat  Istirahat  Mendengarkan musik  Mengubah posisi  Lain-lain 9. Kebutuhan informasi/edukasi :  Proses penyakit  Tindakan medis  Asuhan keperawatan  Lain-lain 10. Masalah :



 Tindakan keperawatan



11. Rencana dan Tindakan :



Tanggal Pkl Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian



Tanda tangan dan nama jelas



ASESMEN MEDIS I. ANAMNESA 1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus)



:



2. Riwayat penyakit sekarang : _ _ 3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : _ _ _ 4. Riwayat penyakit dalam keluarga :  DM  Hipertensi  TBC  Jantung  Kelainan darah  TAK 5.



Riwayat alergi : a. Obat b. Makanan c. Lain-lain :



 Tidak  Tidak



 Asthma  Lain-lain



 Hepatitis



 Ya, sebutkan:  Ya, sebutkan :



II. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK 1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat 2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis Somnolen  Sopor  Soporocoma Koma 3. GCS : E: M: V: 4. TTV : S SpO2 TD N Rr



III. Pemeriksaan



MJX 232221201918 3231



30



2928



27



o17



●



26524



O I



XX



XIX



XVIII



XVII



XVI



XV



II



XVI



: Mahkota (Crown) : Jembatan (Bridge) : Gigi tidak ada : Gigi sukar tumbuh : Gigi tambalan : Gigi berlubang



V : Sisa akar XIII



XII



XI



□ :palsu Gigi : Karang gigi



IV. Pemeriksaan penunjang:  Radiologi  Lab



V. Diagnosa 1. Diagnosa kerja



 USG



 EKG



 Lain-lain



: _ _



2. Diagnosa banding



: _ _



VI. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan Rencana Tindak Lanjut :  Rawat jalan  Rawat Inap  Rujuk ke :  RS  Puskesmas  Klinik  Dokter keluarga  Lain-lain Terapi :



Konsul ke :  Gizi Klinik  Rehab Medik  Ahli Gizi  Tumbuh kembang  Spesialis  Lain-lain Edukasi :  Pasien  Keluarga pasien  Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien/keluarga Materi edukasi :  Diagnosa dan rencana tindakan, pemeriksaan penunjang  Tujuan terapi  Komplikasi / tidak diharapkan  Lain-lain Rencana kontrol :



Tanggal Pkl Dokter yang Melakukan Pengkajian



Tanda tangan dan nama jelas