Askeb HEG [PDF]

Citation preview

Studi kasus: Ny.W datang ke RSD Kolonel Abundjani Bangko tanggal 05 Juni 2021.Umur 23 tahun, G2 P1 A0 , HPHT : 02-05-2021. Hamil 9-10 minggu Pasien mengeluh mual muntah, nafsu makan berkurang, badan lemas. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Hari / Tanggal



: Sabtu / 12 Juni 2021



Waktu Pengkajian



: 12.00 WIB



Tempat Pengkajian



: RSD Kolonel abundjani Bangko, Ruang   Kebidanan



Nama Pengkaji



: Fadzilatul Rahmawati



A. SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Nama



: Ny W



Nama Suami : Tn.R



Umur



: 23 tahun



Umur



: tahun



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Petani



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



:SMP



Pendidikan



: SMA



Bangsa



:Indonesia



bangsa



:Indonesia



Alamat



: Btn Kota Mandiri, Sungai Ulak Kab. Merangin Prov.



2. Alasan datang: Ibu merasakan tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya saat ini 3. Keluhan utama : Ibu mengatakan Mual dan muntah lebih dari 10x 4. Riwayat kesehatan a. Penyakit kesehatan dahulu



  Jambi



1. Penyakit kardiovaskular



: tidak ada



2. Hipertensi



:tidak ada



3. Diabetes militus



:tidak ada



4. Malaria



:tidak ada



5. Asma



:tidak ada



6. Hiv/aids



:tidak ada



7. Pernah/poprasi dinding abdomen/sc :tidak ada 8. Oprasi lain



:tidak ada



b. Riwayat kesehatan keluarga 1. Penyakit kardiovaskular



: tidak ada



2. Hipertensi



:tidak ada



3. Diabetes militus



:tidak ada



4. Malaria



:tidak ada



5. Asma



:tidak ada



6. Hiv/aids



:tidak ada



7. Keturunan kembar



:tidak ada



5. Riwayat obstetrik a. Riwayat haid 1. Menarche



:13 tahun



2. Siklus



:28 hari



3. Lama



:7 hari



4. Banyaknya



:3x ganti pembalut



5. Sifat darah



‘



:merah segar



6. Disminorea



:tidak ada



7. Flour albus



:tidak ada



8. Hpht



: 02-05-2021



9. Hpl



:09-02-2021



b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :



No Tgl/



Usia



ThLahir Anak 1.



Jenis



Tempat



Penyulit



Kehamilan Persalinan Persalinan/



Kelami



Penolong



02-07-



2 thn



normal



Bidan



BB/PB Keadaan anak



Tidak ada Laki-



3000 sehat



laki



Hamil ini



c. Riwayat Kehamilan Sekarang 1. G2P1A0 2. Frekuensi ANC a. ANC dimana, brapa kali



:bidan/2x



b. Pp test, tgl



: 02-05-2021/positif



c. Keluhan/masalah



:mual muntah



d. Obat/ sulpement



:tablet fe, vitamin



e. Nasehat/penkes yang di berikan: ketidaknyamanan pada TM 1 f. Imunisasi



:-



6. Riwayat Perkawinan a. Status Pernikahan : suami yang ke :Istri yang ke b. Lamanya pernikahan



:1 :1 : + 3 tahun



7. Riwayat KB terakhir a. Jenis kontrasepsi



: tidak ada



b. Lama penggunaan



: tidak ada



8. Aktivitas sehari-hari a. Pola Nutrisi



Nifas



n



2018 2.



Jenis



baik



1. Pola makan (frekuensi)



: tidak ada perubaha



2. Jenis makanan yang dikonsumsi



: nasi, sayur dan lauk pauk



3. Jenis makanan yang tidak disukai



: ikan laut



4. Perubahan porsi makan



: tidak ada perubahan



5. Alergi terhadap makan (jenis)



: tidak ada



b. Eliminasi 1. BAB a. Frekuensi



: 1 kali/ hari



b. Konsistensi



: kuning lembek dan tidak ada keluhan



2. BAK a. Frekuensi



: 5-6 kali /hari



b. Warna



: jernih, tidak ada keluhan



c. Pola istirahat dan tidur Tidur malam 1. Tidur siang



: 1-2 jam



2. Kebiasaan hidup sehari-hari



: menyapu, mengepel, memasak



3. Obat-obatan / jamu



: tidak minum



4. Alergi terhadap obat



: tidak ada



5. Merokok



: tidak dan bukan perokok pasif



6. Minuman beralkohol



: tidak



7. NAPZA



: tidak ada



d. Aktivitas sehari hari



.



1. Hubungan seksual



: Seperti biasanya



2. Hubungan seks dalam kehamilan



: masih dilakukan



3. Keluhan



: tidak ada



e. Personal hygiene 1. Mandi



: 2 kali/hari



2. Ganti pakaian dalam dan luar



: 2-3 kali/hari



3. Irigasi vagina



: tidak dilakukan



B. OBJEKTIF 1. Keadaan umum



: Sedang



2.



Kesadaran



: Compos Mentis



3. Tanda vital a. Tekanan darah



: 110/80 mmHg



b. Nadi



: 80 x/menit



c. Pernafasan



: 18 x/menit



d. Suhu



: 37° C



4. TB



: 156 cm



5. BB sebelum hamil



: 55 Kg



6. BB sekarang



: 53 Kg



7. LILA



: 25 cm



8. Pemeriksaan fisik a. rambut



: bersih



b. muka



: pucat, tidak ada closma gravidarum



c. oedma



: tidak ada



d. mata



- konjungtiva



: tidak pucat



- sclera



: tidak kuning



-Pengeluaran



: tidak ada



-Polip



: tidak ada



-Telinga



: kebersihan bersih.



e. Hidung



f. Mulut/Gigi



:Caries (-)



g. Leher -Pembesaran kelenjar tiroid getah bening



: tidak ada Pembesaran kelenjar : tidak ada Pembesaran venaJugularis



: tidak ada h. Dada



:Retraksi dinding dada:tidak ada



i. Bunyi pernafasan



: tidak ada



j. Payudara Bentuk



: normal



Puting susu



: menonjol



Areola



: hitam



Pengeluaran



: tidak ada



Benjolan



: tidak ada



Tanda-tanda retraksi



: tidak ada



Kebersihan



: terjaga



Lain-lain



: tidak ada



k. Perut Inspeksi : Bekas luka operasi



: tidak ada



Bentuk perut



: Bulat



Braxthonshick/kontraksi



: tidak ada



Palpasi : TFU (Mc Donald) Leopold I



: belum dilakukan



Leopold II



: belum dilakukan



Leopold III



: belum dilakukan



Leopold IV



: belum dilakukan



TBJ



:-



: belum dilakukan



Auskultasi : l. Ekstremitas



: Telapak tangan: tidak pucat



Varices



: tidak ada



7. Pinggang



Refleks Patella



: +/+



: Nyeri ketuk



: tidak ada



9. Pemeriksaan Genital a. Pemeriksaan genital eksternal 1. Labia mayora



: tidak dilakukan



2. minora



: tidak dilakukan



3. Urifisium uretra



: tidak dilakukan



4. Vulva



: tidak dilakukan



5. Varices



: tidak dilakukan



6. Anus (haemoroid)



: tidak ada



b. Pemeriksaan penunjang 1. Darah



: HB : 14,7 gr%



2. Gol darah



:B



3. Gula darah sewaktu



: 113 gr/dL



4. USG



: sudah dilakukan, hasil : G2 P1 A0



hamil 9-10 minggu



BAB IV PEMBAHASAN A. INTERPRESTASI DATA Ny.w, usia G2 P1 A0, usia kehamilan 9-10 minggu janin tunggal hidup intra uteri teraba ballotment dengan HEG B. MASALAH POTENSIAL Dehidrasi C. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI Kolaborasi dengan dokter Sp.OG D. PERENCANAAN 1. Lakukan informad consent. 2. Lakukan pemeriksaan dan beritahu hasilnya. 3. Lakukan pemasangan cairan infus. 4. Anjurkan ibu untuk mengatur pola makan dan minum. 5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. 6. Beri posisi yang nyaman. 7. Kolaborasi dengan Dokter SPOG. 8. Lakukan pendokumentasian. E. PELAKSANAAN 1. Melakukan informad consent 2. Melakukan pemeriksaan ibu, hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu Keadaan umum : Sedang Td : 110/80 mmhg



Nadi : 80 x/i



Suhu : 37C



Pernafasan : 18 x/i



3. Memasang cairan infus 4. Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering dan minum kurang lebih 2 liter perhari



5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 6. Memberikan posisi yang nyaman. 7. Melakukan Kolaborasi dengan Dokter SPOG 8. Melakukan pendokumentasian F. EVALUASI 1. Informed consent telah di lakukan 2. Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan dan akan melakukan apa yang sudah diberitahukan 3. Ibu sudah dipasangkan infus 4. Ibu sudah mulai makan sedikit-sedikit, tapi sering. 5. Ibu sudah istirahat. 6. Ibu merasa nyaman dengan posisi saat ini 7. Sudah melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG 8. Pendokumentasian telah dilakukan



SOAP Hari/Tanggal : Minggu, 13-06-2021, Pukul: 21.00 Wib S: Ibu mengeluh mual muntah O: a. K/U : Sedang b. TD 100/80 mmHg,N 78x/m,S 37,1ºC dan Rr 20x/menit c. Muka : pucat, tidak ada closma gravidarum Assesment Ny.w, usia G2 P1 A0 umur kehamilan 9-10 minggu janin tunggal hidup intra uteri, Ballotement (+) dengan HEG Planning a. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu saat ini mulai membaik. b. Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering dan banyak minum air putih c. Memberikan obat sesuai therapy dokter yaitu drip neurobion dengan RL,



inj.Ondansentron dan menganjurkan ibu meminum obat paracetamol tab dan tablet Fe d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat e. Kolaborasi dengan dokter SOAP Hari/Tanggal : Senin, 14-06-2021, Pukul: 07.00 Wib S: Ibu mengeluh mual muntah O: a. K/U : Sedang b. TD 100/70 mmHg,N 78x/menit,S36,5ºCdan Rr 18x/menit Assesment Ny.W G2 P1 A0 usia kehamilan 9-10 minggu janin tunggal hidup intra uteri, Ballotement (+) dengan HEG Planning a. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu saat ini mulai membaik. b. Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering dan banyak minum air putih c. Memberikan obat sesuai therapy dokter yaitu inj.ondansentrone 1x1 d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat e. Kolaborasi dengan dokter