Askep Acs Dahlia [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN Tn A datang ke rumah sakit dengan keluhan Pasien mengatakan badannya lemas dan sedikit sesak lemas berkurang saat istirahat, badannya lemas saat melakukan aktivitas Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Namun pasien



memiliki riwayat penyakit hipertensi selama 3 tahun serta asam urat.



Keluarga Tn.A tidak ada yang memiliki penyakit yang sama Pasien juga mengatakan nyeri skala nyeri 7 dari rentang 1-10, nyeri dari 10 hari yang lalu durasi kurang lebih 5 menit N : 37 x/mnt S : SPO2 : 99 %



PENGKAJIAN Identitas Pasien Nama



: Tn. A



Jenis kelamin



: laki-laki



Umur



: 69 tahun



Agama



: islam



Status perkawinan



: kawin



Pendidikan



: SD



Alamat Pekerjaan



: Bojongmangu : buruh



Tanggal masuk



: 5 april 2020



No register



: 81639



Diagnosa medis



: SKA (sindrom koroner akut)



Identitas penanggung jawab Nama Alamat Pekerjaan Hubungan dg pasien



: Tn. R : bojongmangu : wiraswasta : anak



36,7 oC , TD : 148/65 mmHg,



PRIMERY SURVEY Airway Look



: tidak ada sumbatan, tidak ada benda asing, tidak ada darah yang keluar



Listen



: tidak bunyi stridor atau snokling



Feel



: terdapat hembusan nafas



Breathing Look



: gerakan dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, retraksi



interkosta? Listen



: bunyi nafas vesikuler



Feel



: RR 24x/mnt



Circulation N



: 37 x/mnt?



S



: 36,7 oC



TD : 148/65 mmHg SPO2 : 99 % CRT : > 2 detik (berapa detik) Disability GCS : 15 compos mentis E 4M 6V 5 Expouse Tidak ada fraktur, tidak ada pendarahan, dan tidak ada oedem SECONDARY SURVEY Keluhan utama Pasien mengatakan badannya lemas dan sedikit sesak Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan sekarang P



: lemas berkurang saat istirahat, badannya lemas saat melakukan aktivitas



Q



: tidak dapat melakukan aktivitas



R



: di seluruh tubuh



S



: skala nyeri 7 dari rentang 1-10



T



: nyeri dari 10 hari yang lalu durasi kurang lebih 5 menit



Riwayat kesehatan masa lalu Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Namun pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi selama 3 tahun serta asam urat. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga Tn.A tidak ada yang memiliki penyakit yang sama Pemeriksaan fisik BB : 51 kg Kepala Kulit kepala, rambut Tidak ada oedem, rambut beruban dan tidak ada benjolan di kepala Mata Kedua mata simetris, Sklera ikterik, konjungtiva anemis Hidung Sedikit kotor dan terpasang nasal kanul 3 liter/menit Telinga Terdapat serumen, kedua telinga simetris Mulut Bibir lembab, lidah kotor, bibir kotor Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Pemeriksaan dada Jantung I



: bentuk simetris



P



: ictus cordis teraba di ics v mitklavikula



P



: pekak (ada pembesaran jantung atau tidak)



A



: S1 dan S2 terdapat suara tambahan murmur



Paru – Paru I



: bentuk simetris, terdapat retraksi dada,



P



: pengembangan paru tidak sama



P



: pekak



A



: vaskuler



Abdomen I



: tidak ada pembesaran abdomen, bentuk datar



A



: peristaltik 14 x/mnt



P



: terdapat nyeri tekan di kuadran II



P



: terdengar tympani pada usus redup pada dan ginjal



Genetlia Terpasang kateter Ekstremitas Ekstremitas atas



: terpasang infus, di sebelah kanan terpasang manset tensi di sebelah kiri



Ekstremitas bawah : tidak ada oedem maupun fraktur TERSIER SURVEY Pemeriksaan penunjang Laboratorium tanggal 31-04-2014 Nama WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW- CV RDW- CD PLT PCT Laboratorium kimia



Nilai normal 9,51 x 10^ 3/uL 2,61 x10^ 6/uL 7,79.Dl 24,1 % 42,2 dL 24,5 dL 32,0 g/dL 13,0 % 49,0 dL 350 x 10^ 3/uL 0,220%



Hasil 4,00 – 10.00 3,50 – 5,50 12,0 – 18,0 37,0 – 54,0 80,0 – 100,0 27,0 - 34,0 32,0 – 36,0 11,0 – 16,0 35,0 – 56,0 150 – 400 0,108 -0,282



interpretasi Normal Tinggi Tinggi Tinnggi Tinggi Tinggi Normal Normal Normal Tinggi Tinggi



Jenis



Hasil



Nilai normal



Interpretasi



pemeriksaan Glukosa P Glukosa 2j PP Kolestrol Trikgliserida Asan urat SGOT SGPT Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida



65 121 163 91 13,18 48 26 179,6 13,93 8,51 134,1 108, 3



75 – 115 < 140 < 200 2 detik 3



Selasa



Ds:



Penurunan



10 april 2020



-



organ renal



15.00



Do : Balance



perfusi Resiko perubahan cairan



cairan



(tidak dipengkajian) Ureum : 179, 6 Kreatinin : 13, 93



570 ada



berlebih



DIAGNOSA KEPERAWATAN Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan nadi menurun Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan COP Resiko perubahan volume cairan berlebih berhubungan dengan penurunan perfusi organ renal



INTERVENSI No 1



Hari/tgl/ja m Selasa, april 2020



No



Dx 10 1



Tujuan & Kriteria hasil Setelah



D



Observasi



tekanan,



tindakan keperawatan



evaluasi



kualitas



selama



nadi



masalah



dilakukan



TT



Intervensi



2x24



jam



penurunan



R/ mengetahui status



curah jantung dapat



perubahan klien



teratasi



Berikan



dengan



posisi



Kriteria hasil :



kepala ( > tinggi dari



TD normal (100/80 -



ekstremitas)



140/90) Nadi normal, kuat dan regular (60 -100 )



R/



memperlancar



aliran darah balik ke jantuk Anjurkan unruk



klien istirahat



(bedrest) R/ mengurangi kerja jantung



melebihi



kemampuannya Lakukan



pemeriksaan EKG R/



mengetahui



adanya



patologis



pada jantung Kolabrasi pemberian O2 R/



membantu



memenuhi kebutuhan oksigen Kolaborasi pemberian



obat



vasodilator R/



mengurangi



beban jantung 2



Selasa, april 2014



1 II



Setelah



dilakukan



Palpasi nadi perifer Kel



tindakan keperawatan



secara



selama 2 x 24 jam



evaluasi



masalah



gangguan



vesikuler



perfusi



jaringan



teratasi



dengan



Kriteria hasil :



rutin



pengisian



R/ indikasi kedalam circulation Kaji adanya tanda-



TTV normal



tanda homan’s



(TD : 100/80 –



R/



140/90)



pembentukan



Kulit hangat



thrombus



Nadi



Observasi



teraba



dan 1



perifer



indicator



warna



kulit adanya pucat atau kemerahan R/ gangguan pada sirkulasi



perifer



meningkatkan resiko kerusakan kulit Kaji



fungsi



gastrointestinal, adanya



mual



muntah,



peristaltic,



distensi



abdomen,



dan konstipasi R/ penurunan aliran darah



dapat



mengakibatkan diatensi gastrointestinal Kolaborasi mengenai pemeriksaan GDA R/ indikator perfusi / fungsi organ 3



Selasa, april 2020



10 III



Setelah



dilakukan



Pantau haluaran urin



tindakan keperawatan



R/



selama 2 x 24 jam



mungkin



masalah



karena



perubahan



resiko volume



haluaran



urin sedikit



penurunan



perfusi ginjal



cairan teratasi dengan



Pantau intake dan



Kriteria hasil :



output cairan



Menunjukkan



R/



mengetahui



intake dan output



keseimbangan cairan



seimbang



Ukur



TTV dalam batas



abdomen



normal



R/



lingkar cairan



dapat



BB stabil & tidak



berpindah



ke



ada oedem



peritoneal (asitenial) Kolaborasi pemberian



obat



diuretik R/



meningkatkan



laju aliran urin



IMPLEMENTASI No



Hari/tgl/jam



1



Selasa, april 2020



No



Dx 10 I & 2



Implementasi



Respon



Mengobservasi



Ds:



tanda – tanda vital



Pasien



16.00



TTD



mengatakan



badannya lemas Do: TD : 148.65 mmHg N : 37x/mnt S



: 14 x /mnt



Memberikan 16.30



1



kepala lebih tinggi



Ds: Pasien



mengatakan



teraa lebih nyaman Do: Wajah pasien terlihat rileks Menganjurkan



16.45



1



pasien



untuk Ds:



banyak istirahat



Pasien akan



mengatakan lebih



banyak



istirahat Do: Pasien terlihat bisa istirahat Mengevaluasi 17.30



1,2



keatas



nadi



dan Ds : -



perifer



Do : Deyut



nadi



lemah CRT > 2 detik Mengobservasi 19.00



3



warna kulit



Ds : Do : Adanya sianosis Hb : 7,79



Menghitung 20.00



1



haluaran urin



Ds : Do : 500 ml



Memberikan obat 20.00



1



vatodilator



Ds: Do: ISDN Aspilet Trizedon Salbutamol



Memberikan obat 20.00



3



diuretik



Kaltadek



masih



Ds: Do: Lasix Benat 2



Rabu, 2 april



Mengobservasi



Ds:



2014



TTV



Do:



16.00



TD : 145/ 65 mmHg N : 55 x/mnt



16.05



Mengevaluasi



R



: 21 x /mnt



S



: 37,5 0C



Ds:



denyut nadi dan Do : pengisian kapiler



Nadi kuat CRT > 2 detik



17.00



Melakukan



Ds:



perekaman EKG



Do: Sinus bradikardi Terdapat



ST



elevasi di lead V1, V2 dan V6 17.30



Mengkaji



warna Ds :



kulit



Do : Wajah pasien terlihat pucat



18.00



Mengakaji fungsi gastrointestinal



Ds: Pasien mengatakan sudah



tidak



mual



dan



muntah lagi Do: Tidak ada distensi abdomen 19.00



Menghitung



Ds:



haluaran urin



Do: Haluaran urin 200 ml Ds:



19.15



Menghitung



Do:



balance cairan



Hasil balance cairan kurang lebih 945 ml Ds:



20.00



Memberikan obat Do: sesuai dengan ISDN advis dokter



Kalitake Salbutamol Trizedon Diltiazem Lasix



EVALUASI No 1.



Hari/tgl/jam No Dx Selasa, 10 I



Evaluasi S:



TTD



april 2020



Pasien mengatakan badannya masih terasa



21.00



lemas O: Ku: lemah Kes : cpos mentis E4 M6 V5 TD: 143/65 mmHg N : 39 x/mnt S



: 36,7 o C



RR : 20 x/mnt SPO2 : 99 % Hb : 7,79 Nadi lemah, CRT > 2 detik A: Masalah belum teratasi P: 2



Selasa,



10 II



April , 2020



Lanjutkan intervensi 1,2,3 S: Pasien mengatakan badannya lemas dan mual sudah hilang O: N : 39x/mnt Akral dingin Sianosis Nadi perifer lemah Akral dingin Sianosis Nadi perifer lemah A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3



3



Selasa,



10 III



April, 2020



S: O: Haluaran urin100 ( tidak pekat) Tidak ada oedem di ekstremitas maupun peritoneal A: Masalah belum teratasi P:



2



Rabu,



10 I



Lanjutkan intervensi 3,4 S:



april 2020



Pasien mengatakan badannya masih lemas



21.00



Hari sudah jauh lebih baik dari kemarin O: Ku: sedang Kes : CM TD : 147/69 mmHg N : 54x/mnt S : 37,1 0 C RR : 20x/mnt CRT : > 2 detik A: Masalah belum teratasi P: II



Lanjutkan intervensi 1, 2 S: Pasien mengatakan badannya masih lemas O: Ku: sedang Kes: CM CRT : 54x/mnt teraba kuat



CRT : > 2 detik O: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi no 1 III



S: O: Haluaran urin 200 L Tidak ada oedem Hiperkalemia : kalium : 8,51 Ureum : 179,6 A: Masalah belum teratasi P: Lanjtkan intervensi no 1,2