![Askep Acs Igd, I Ketut Indrawijaya, Universitas Sari Mulia [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-acs-igd-i-ketut-indrawijaya-universitas-sari-mulia.jpg)
5 0 384 KB
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. L DENGAN ACUTE CORONARY SYNDROME DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS
Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis Program Profesi Ners
Disusun Oleh: I Ketut Indrawijaya, S.Kep NIM: 11194692111024
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN 2021
LEMBAR PERSETUJUAN JUDUL KASUS
: Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny. L Dengan Acute Coronary Syndrome Di Ruang Instalasi Gawat Darurat Rsud Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
NAMA MAHASISWA
: I Ketut Indrawijaya, S.Kep
NIM
: 11194692111024
Banjarmasin,
September 2021
Menyetujui, IGD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Program Studi Profesi Ners
Kuala Kapuas
Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK)
Preseptor Akademik (PA)
Widya Astuty, S.Kep., Ns
M. Sobirin Mohtar, Ns., M. Kep NIK. 1166052018124
NIP.
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL KASUS
:
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny. L Dengan Acute Coronary Syndrome Di Ruang Instalasi Gawat Darurat Rsud Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
NAMA MAHASISWA
: I Ketut Indrawijaya, S.Kep
NIM
: 11194692111024
Banjarmasin, September 2021
Menyetujui,
IGD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Program Studi Profesi Ners
Kapuas
Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK)
Preseptor Akademik (PA)
Widya Astuty, S.Kep., Ns
M. Sobirin Mohtar, Ns., M. Kep NIK. 1166052018124
NIP.
Mengetahui, Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners
Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM NIK. 11661020122053 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT UNIVERSITAS SARI MULIA I.
II.
Identitas Klien Nama
: Ny. L
Agama
: Islam
No. RM
: 177xxx
Suku
: Dayak
Umur
: 74 Tahun
Tanggal MRS
: 25 September 2021
Pendidikan
: S1
Jam Masuk IGD
: 11.40 Wib
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
Tgl & Jam Pengk : 11. 50 Wib
Status Perkawinan
: Kawin
Diagnosa Medis
Alamat
: Jl. Temanggung tilung
: Acute Coronary Syndrome
Anamnesa 1. Keluhan Utama Sesak nafas, nyeri ulu hati dan dada P: Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan dada Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk R: Ulu hati dan dada sampai tembus kebelakang S: Skala Nyeri 6 (sedang) dari 1-10 T: Hilang timbul 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sejak 1 hari yang lalu merasa mual, nyeri ulu hati, nyeri dada, tidak nafsu makan, kemudian keluarga pasien mengantar pasien ke IGD pada hari sabtu, tanggal 25 september 2021, dan dilakukan pengkajian di IGD di dapatkan hasil, pasien mengatakan merasa mual, nyeri pada ulu hati dan dada, pasien mengatakan sesak nafas, sesak nafas saat beraktifitas dan badan terasa lemas 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi 4. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien dan penyakit menular lainnya seperti hipertensi, TBC, DM Diagnosis Keperawatan: Nyeri akut b/d agen cidera biologis Pola nafas tidak efektif b/d hiverpentilasi
III. Pengkajian Primer / Triase 1. Keadaan Umum (Gambaran Umum Pasien, Mekanisme Cidera, Orientasi) Keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran composmentis, orientasi baik, BB: 65 kg, TB: 157 cm, IMT : 26,4 (obesitas) 2. Airway (Jalan Nafas) Jalan nafas paten, tidak ada hambatan Diagnosis Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 3. Breathing (Pola Nafas) Pasien terlihat sesak, RR: 27 x/m, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing maupun ronchi, SPO2: 96%, penggunaan otot bantu nafas Diagnosis Keperawatan: Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi 4. Circulation TD: 180/89 mmHg, N: 101x/m, Suhu: 36,4 ·C, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, SPO2: 96 % Diagnosis Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 5. Disability GCS: E: 4 M: 5 V: 6, Tingkat kesadaran : Compos Mentis, konjungtiva tidak anemis, tonus otot mampu melawan gravitasi Diagnosis Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 6. Explosure (DCAP-BTLS & TIC) Tidak ada fraktur, tidak ada pendarahan, tidak ada oedem, tidak ada luka lecet dan jejas Diagnosis Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan IV. Pemeriksaan SAMPEL S
:
Nyeri pada ulu hati dan dada tembus kebelakang
A
:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan
M
:
Tidak ada
P
:
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
E
:
1 hari yang lalu pasien tiba-tiba mual, nyeri ulu hati dan dada yang tidak tahu penyebabnya
L
:
Pasien mengatakan kira-kira makan terakhir pukul 07.00 Wib di rumah, tetapi hanya sedikit karena tidak nafsu makan
V. Pemeriksaan Fisik 1.
Kepala & Leher Inspeksi
: Keadaan kepala dan leher pasien normal. Rambut pasien tampak bersih, rambut pasien panjang berwarna hitam dan sebagian putih, tidak terdapat benjolan maupun lesi pada kepala pasien, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan peningkatan JVP
Palpasi 2.
: Tidak ada nyeri tekan pada kepala dan leher, tidak ada terapa benjolan
Dada Inspeksi
: bentuk dada kiri dan kanan simetris, retraksi iga (+), tidak terlihat iktus kordis,
Auskultasi : Tiidak ada suara tambahan seperti wheezing dan ronchi
3.
Perkusi
: Pekak ics 2 sd ics7 garis mid klavikula
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, tidak krepitasi atau kelainan bentuk pada kosta
Abdomen Inspeksi
: Bentuk abdomen normal, tidak ada benjolan, tidak ada luka mapupun lesi
Auskultasi : Suara bising usus 16 x/mnt Perkusi
: Terdengar suara timpati
Palpasi
: Tidak ada hepatomegali, tidak ada spenomegali , Acistes tidak ada, nyeri tekan pada ulu hati
4.
5.
Pelvis Inspeksi
: Pelvis pasien simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
Palpasi
: Tidak terkaji
Ekstremitas Atas/Bawah: Inspeksi
: Tidak ada kelaian pada ektrimitas atas dan bawah, tidak ada keterbatasan rentang gerak pada ekstrimitas atas dan bawah
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada teraba benjolan
Dextra 5555 5555
sinistra 5555 5555
Keterangan: 0: lumpuh 1: Ada kontraksi 2: Dapat bergerak dengan tekanan 3: Dapat melawan gravitasi
4: Dapat menahan tahanan ringan 5: Dapat menahan tahanan berat 6.
Punggung Inspeksi
:
Punggung pasien bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi ataupun luka
Palpasi 7.
:
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah
: 180/89 mmHg
Nadi
: 101 x/mnt (Kualitas: Kuat
; Ritme: Reguler)
Respirasi
: 27 x/mnt (Effort: Dangkal
; Ritme: Reguler)
Suhu
: 36,4 0C
GCS
: E: 4, M: 6, V: 5
Diagnosis Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan VI. Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium 1.
Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan EKG : tanggal 25 september 202, hasil Non Stemik st depresion
2.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium: tanggal 25 September 2021, Pukul: 12:51 Wib Parameter WBC HGB RBC PLT HCT
VII. Pengobatan 1. Syrup sucralfat 2 cth, Po 2. Inj.omeprazol 1 vial, IV 3. Loading ISDN 5 mg, IV 4. CPG 4 tab, Po 5. Aspilet 4 tab, Po 6. MST 10 mg, Po 7. O2 Nasal kanul 2 lpm
Result 16.94 103/ul 12.0 g/dl 4.11 108 ul 194 103/ul 34.0 %
Limit 5.00-10.00 12.0-17.4 4.00-5.50 150-400 36.0 – 52.0
Intrapetensi Tinggi Normal Normal Normal Normal
VIII. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi (TABEL) No 1
Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil NOC dilakukan
Intervensi NIC - Monitoring pernafasan
Jam 12.10 WIB
jam
Observasi:
1. Memonitor kecepatan, irama,
tidak
1. Monitor
Diagnosa:
Setelah
Pola nafas tidak efektif b/d
keperawatan
tindakan
hiverpentilasi
diharapkan
DS:
efektif teratasi dengan kriteria
kedalaman
1. pasien mengatakan sesak
hasil:
bernafas
1x1 pola
nafas
nafas, dan sesak nafas
Status pernafasan
saat beraktifitas
1. Frekuensi pernafasan dalam Terapeutik batas normal antara 16-24
DO:
x/m
1. Pasien terlihat sesak nafas
2. Kepatenan jalan nafas normal
2. Penggunaan otot bantu
3. Suara auskultasi nafas tidak
nafas 3. RR: 27 x/m 4. Spo2 : 96 %
Implementasi
ada suara tambahan 4. Saturasi o2 normal antar 96100% 5. Penggunaan otot bantu nafas tidak ada 6. Pernafasan cuping hidung tidak ada -Tanda-tanda vital 1. Tingkat pernafasan normal
kecepatan, dan
irama, kesulitan
kedalaman
irama
kedalaman
regular,
dangkal,
dan
mengalami sesak nafas
1. Kaji saturasi oksigen pada
2. Mengkaji
tanda-tanda
pasien yang tersedasi SpO2
dengan hasil :
sesuai protokol yang ada
TD: 160/90 mmHg
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
dan
penggunaan otot bantu nafas 3. Auskultasi suara nafas, catat area
kesulitan
bernafas dengan hasil: RR= 27x/m,
2. Kaji TTV
dan
dimana
terjadi
penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan
keberadaan
suara nafas tambahan 4. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
vital
N : 87 x/m R : 27 x/m T : 36.4˚C 3. Mengkaji
saturasi
oksigen
pada pasien dengan hasil: Spo2 : 96% tanpa O2 4. Mengcatat pergerakan dada, dan penggunaan otot bantu nafas
di
dapatkan
hasil:
pergerakan dada simetris kiri
2. Irama pernafasan normal
dan
kanan,
3. Kedalaman inspirasi normal
menggunakan
otot
dan bantu
Edukasi
nafas
1. Pemberian tanda
informasi
gejala
terkait 5. Mengauskultasi suara nafas
ketidakefektifan
pola nafas
Wheezing (-), Ronchi (-)
Kolaborasi 1. Kolaborasi
tambahan di dapatkan suara 6. Mengatur posisi pasien yaitu
dengan
dalam pemberian o2
dokter
Semi fowler 7. Memberikan informasi terkait tanda gejala ketidakefektifan pola nafas 8. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian o2 yaitu 2 lpm nasal kanul Evaluasi: Jam 13.10 WIB S: Pasien mengatakan sesak nya berkurang, pasien memahami terkait
tanda
gejala
ketidakefektifan pola nafas O: Sesak pasien terlihat berkurang, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, TTV: TD: 130/90 mmHg N : 87 x/m
R : 23 x/m T : 36.4˚C spo2= 99% dengan O2 nasal kanul 2 lpm A: Masalah teratasi sebagian 2
Diagnosa:
Setelah
Nyeri akut b/d agen cidera
keperawatan 1x1 jam diharapkan
Observasi:
biologis
nyeri akut teratasi dengan kriteria
1. Kaji tanda-tanda vital
DS:
hasil:
2. Lakukan
Pasien mengatakan nyeri ulu
- Kontrol Nyeri
hati dan dada P: Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan dada Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk R: Ulu hati dan dada sampai tembus kebelakang S: Skala Nyeri 6 (sedang) dari 1-10 T: Hilang timbul DO:
1. Dapat
dilakukan
kapan
nyeri terjadi
lokasi,
nyeri
N : 87 x/m
durasi,
R : 27 x/m
karakteristik,
tanpa analgesik melakukan
posisi
T : 36.4˚C 2. Melakukan pengkajian nyeri
yang
nyaman
untuk pasien 2. Ajar manajemen nyeri non
teknik
farmakologi
relaksasi dan distraksi yang Edukasi: efektif
1. Berikan informasi pada pasien
komprehensif lokasi,
yang
karakteristik,
meliputi durasi,
frekuensi dan skala dengan hasil: P: Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan dada
dan keluarga pasien mengenai
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
keadaan nyeri
R: Ulu hati dan dada sampai
1. Pasien terlihat meringis
Kolaborasi:
2. Skala nyeri 6 (sedang)
1. Kolaborasi pada dokter dalam
3. Ada nyeri tekan pada ulu
vital
TD: 160/90 mmHg
meliputi
Terapeutik:
menggunakan 1. Atur
tindakan pengurangan nyeri 4. Dapat
pengkajian yang
tanda-tanda
dengan hasil
frekuensi dan skala.
2. Bisa mengambarkan nyeri 3. Dapat
1. Mengkaji
komprehensif
mengenali
P: Lanjutkan intervensi Jam 12.25 Wib
tindakan - Manajemen Nyeri akut
pemberian obat analgetik
tembus kebelakang S: Skala Nyeri 6 (sedang) dari 1-10
hati pasien
T: Hilang timbul
4. TTV:
3. Mengatur posisi yang nyaman
TD : 180/89 mmHg Nadi: 101
x
Respirasi: 27 T: 36,4
0
C
SPO2: 96%
/mnt x
/mnt
untuk
pasien
seperti
semi
fowler 4. Mengajarkan manajemen non farmakologi
seperti
teknik
relaksasi nafas dalam dengan cara
menarik
nafas
dalam
melalui hidung tahan 3 detik kemudian hembuskan melalui mulut
perlahan-lahan
diulangi
dapat
sampai
nyeri
berkurang dan teknik distraksi dapat
dilakukan
dengan
pengalihan perhatian seperti menonton film, dan ngobrol dengan keluarganya. 5. Memberikan
informasi
pada
pasien dan keluarga pasien mengenai seperti
keadaan
nyeri
berada
nyeri, pada
skala 6 (sedang) 6. Berkolaborasi dalam
pada
dokter
pemberian
obat
analgetik mst 10mg, Syrup
sucralfat 2 cth, Inj.omeprazol 1 vial Evaluasi: Jam 13.25 Wib S: Pasien mengatakan masih nyeri
tapi
berkurang
dari
sebelumnya, P: Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan dada Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk R: Ulu hati dan dada sampai tembus kebelakang S: Skala Nyeri 4 (sedang) dari 1-10 T: Hilang timbul O: Pasien terlihat rileks, tidak meringis, Skala nyeri 4, masih ada nyeri tekan pada ulu hati TTV: TD: 130/90 mmHg N : 87 x/m R : 23 x/m T : 36.4˚C A: Masalah teratasi sebagian
3
Diagnosa: Resiko penurunan
Setelah
dilakukan
curah jantung
keperawatan selama 1x1 jam
Faktor resiko
diharapkan
1. Perubahan irama jantung
curah
2. Penyakit jantung
dengan kriteria hasil:
Resiko
jantung
tindakan - Manajemen syok: Jantung Observasi:
penurunan 1. Monitor
tidak
terjadi,
3. Hasil EKG NSTEMIK ,ST -Status jantung paru depression
P: Lanjutkan intervensi Jam 12.40 Wib
1. Tekanan darah sistol dan diastol dalam rentan normal 2. Irama jantung dalam batas normal 3. Irama pernafasan dalam rentan normal 4. Saturasi oksigen dalam
1. Memonitor tanda dan gejala tanda
dan
gejala
penurunan curah jantung kelembaban (intensitas, lokasi, durasi) suara
nafas 3. Mengobservasi adanya nyeri
tambahan
dada dengan hasil nyeri dada oksigen
sesuai
kebutuhan stress
dan kelembaban dengan hasil: akral hangat, CRT < 2 detik
1. Auskultasi
5. Intolerasi aktivitas tidak ada
Nadi : 87 x/m
tidak ada sianosis, S: 36,4 ˚C,
Terapeutik:
3. Anjurkan
jantung,
2. Memonitor warna kulit, suhu
3. Observasi adanya nyeri dada
rentan normal 96-100%
curah
seperti TD: 169/90 Mmhg,
2. Monitor warna kulit, suhu dan
2. Berikan
penurunan
kadang-kadang ada, seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6
untuk
menurunkan
(sedang) 1-10, hilang timbul 4. Meauskultasi
suara
nafas
dengan
hasil:
6. Pucat tidak ada
Edukasi:
tambahan
7. Sianosis tidak ada
1. Beri informasi terkait penurunan
Ronchi (-), Wheezing (-)
8. Retraksi dada tidak ada
curah jantung Kolaborasi:
5. Menganjurkan pasien untuk mengurangi stress
1. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. Memberikan informasi terkain pemberian terapi obat
tanda dan gejala penurunan curah perubahan
jantung, Td,
seperti N,
dan
perubahan irama jantung 7. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi obat Loading ISDN 5 mg, CPG 4 tab Evaluasi: Jam 13.40 Wib S: O: Tidak ada sianosis, CRT < 2 detik TTV: TD: 130/90 mmHg N : 87 x/m R : 23 x/m T : 36.4˚C spo2= 99% dengan O2 nasal kanul 2 lpm A : Masalah tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi
Catatan Perkembangan No 1
Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak efektif
Tanggal/Jam 25 September 2021
Perubahan Implementasi:
Evaluasi (SOAP)
b/d hiverpentilasi
Jam 13.15 WIB
1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas dengan hasil: RR= 22x/m, irama regular, kedalaman dangkal, dan sesak nafas berkurang
2. Mengkaji tanda-tanda vital dengan hasil : TD: 130/90 mmHg N : 87 x/m R : 22 x/m T : 36.4˚C 3. Mengkaji saturasi oksigen pada pasien dengan hasil: Spo2 : 99% dengan O2 4. Mengcatat pergerakan dada, dan penggunaan otot bantu nafas di dapatkan hasil: pergerakan dada simetris kiri dan kanan, dan menggunakan otot bantu nafas 5. Mengauskultasi suara nafas tambahan di dapatkan suara Wheezing (-), Ronchi (-) 6. Mengatur posisi pasien yaitu Semi fowler 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian o2 yaitu 2 lpm nasal kanul Evaluasi: S: Pasien mengatakan sesak nya berkurang O: Sesak pasien terlihat berkurang, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, TTV: TD: 130/90 mmHg N : 87 x/m R : 21 x/m T : 36.4˚C spo2= 99% dengan O2 nasal kanul 2 lpm A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 2
Nyeri
akut
cidera biologis
b/d
agen 25 September 2021 Jam 13.35 WIB
Perubahan Implementasi: 1. Mengkaji tanda-tanda vital dengan hasil:
TD: 130/90 mmHg N : 87 x/m R : 22 x/m T : 36.4˚C 2. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan skala dengan hasil: P: Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan dada Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk R: Ulu hati dan dada sampai tembus kebelakang S: Skala Nyeri 4 (sedang) dari 1-10 T: Hilang timbul 3. Mengatur posisi yang nyaman untuk pasien seperti semi fowler 4. Berkolaborasi pada dokter dalam pemberian obat analgetik mst 10mg, Inj.omeprazol 1 vial Evaluasi: S: Pasien mengatakan masih nyeri tapi berkurang dari sebelumnya, P: Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan dada Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk R: Ulu hati dan dada sampai tembus kebelakang S: Skala Nyeri 3 (ringan) dari 1-10 T: Hilang timbul O: Pasien terlihat rileks, tidak meringis, Skala nyeri 3 TTV: TD: 130/90 mmHg
N : 87 x/m R : 21 x/m T : 36.4˚C A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 3
Resiko penurunan curah 25 September 2021
Perubahan Implementasi:
jantung
1. Memonitor tanda dan gejala penurunan curah jantung, seperti TD: 169/90 Mmhg, Nadi :
Jam 13.55 WIB
87 x/m 2. Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban dengan hasil: tidak ada sianosis, S: 36,4 ˚C, akral hangat, CRT < 2 detik 3. Mengobservasi adanya nyeri dada dengan hasil nyeri dada kadang-kadang ada, seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4 (sedang) 1-10, hilang timbul 4. Meauskultasi suara nafas tambahan dengan hasil: Ronchi (-), Wheezing (-) 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat Loading ISDN 5 mg, CPG 4 tab
Evaluasi: S: O: Tidak ada sianosis, CRT < 2 detik TTV: TD: 130/90 mmHg N : 87 x/m R : 21 x/m
T : 36.4˚C spo2= 99% dengan O2 nasal kanul 2 lpm A: Masalah tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi
