Askep Aml [PDF]

Citation preview

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI PRODI PENDIDIKANPROFESI NERS PROGRAM PROFESI FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK NAMA MAHASISWA NIM TANGGAL 1. BIODATA A. Identitas Pasien Nama Pasien Nama Panggilan Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat Diagnosa Medis Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Golongan Darah



: Rika Putri Permata : 01.3.21.00500 : 29 November 2021



: An. D



No. Reg : 01.70.40.17 : An. D : 11 tahun : Perempuan : Islam : SD : Tegal gendu, Kotagede : Acute Mieloblastik Leukimia (AML) relaps : 29 November 2021 : 29 November 2021 :-



B. Identitas Orang Tua NamaAyah : Tn. K Umur : 49 Tahun Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta Penghasilan : Alamat : Tegal gendu, Kotagede



NamaIbu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat



: Ny. I : 37 tahun : Islam : Islam : IRT :: Tegal gendu, Kotagede



2. ALASAN KUNJUNGAN / KELUHAN UTAMA Alasan Kunjungan : Pasien mengatakan pusing. Ayah psien mengatakan keluhan utama saat pasien sakit sariawan dan peradangan,pasien sulit makan,Sewaktu di rumah sakit pernah di coba untuk di pasang NGT tapi pasien muntah.Pasien masuk RS. Hidayatullah di rujuk ke RSUP Dr.Sardjito karena sudah ketahuan memiliki penyakit Leukimia Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada kaki dengan nyeri hilang timbul dengan sekala nyeri 4 dan ada bisul di kaki, paha sebelah kanan, dan di mata kaki kiri dan di bokong dan bisul terasa perih jika tersentuh 3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN A. Prenatal : Ayah pasien mengatakn saat hamil istrinya tidak mengalami perdarahan, istrinya mengkonsumsi obat untuk penambah darah.Lama kehamilan 9 bulan 15 hari. Ayah pasein mengatakan tidak nmengetahui istrinya perikisa ke bidan berapa kali. B. Natal : Ayah pasien mengatakan istrinya melahirkan An. D secara normal dan di bantu bidan.Pada waktu lahir BBL 2800 gram



C. Post Natal :‘ Ayah pasien mengatakan setelah istrinya melahirkan pasien tidak mengalami kecacatan mental dan fisik. 4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU A. Penyakit – Penyakit Waktu Kecil Ayah pasien mengatakan An. “D” tidak pernah mengalami penyakit Leukimia sebelumnya ,biasanya hanya batuk dan pilek. B. Pernah di Rawat di rumah Sakit Pernah C. Penggunaan Obat – Obatan Tidak terkaji D. Tindakan (misalnya operasi atau tidakan lainya) : Ayah pasien mengatakan pasien pernah menjalani kemoterapi pada bulan Oktober 2014 di rumah sakit RSUP Dr.Sardjito E. Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi F. Kecelakaan Ayah pasien mengatakan pasien tidak ada luka bekas jahitan dan belum pernah mengalami kecelakaan G. Imunisasi Ayah pasien mengatakan pasien di imunisasi tetapi ada 1 imunisasi yang tidak di berikan karena ayahnya lupa imunisasi apa yang belum di berikan. 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ayah pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular maupun seperti penyakit yang di derita pasien. GENOGRAM



: laki-laki



: menikah



: perempuan



: tinggal satu rumah



: pasien



: garis keturunan



6. DATA PSIKOSOSIAL A. Yang Mengasuh Anak : Tidak terkaji B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga : Hubungan pasien dengan keluarganya terjalin dengan baik C. Hubungan Dengan Teman Sebaya : Hubungan pasien dengan teman sebayanya terjalin dengan baik D. Pembawaan Secara Umum : Tidak terkaji 7. KEBUTUHAN DASAR / POLA SEHARI – HARI A. Makanan yang disukai / tidak disukai Pasien mengatatakan semua makanan suka Selera makan Sebelum sakit : Pasien makan 3 kali sehari habis 1 porsi.pasien makan nasi dan lauk jarang makan sayur. Selama sakit : Pasien makan selama di rumah sakit 3 kali dalam sehari porsi habis setengah porsi tetapi kadang tidak suka makanan dari rumah sakit jadi kadang beli di luar. Alat makan yang digunakan Piring , sendok Jam makan Pagi : 06.00 Siang : 11.00 Malam : 18.00 B. Pola tidur Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya jam 20.00-05.00 wib. Tidur siang biasanya 2 jam. Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidur malam dari jam 21.0004.00 wib tidur siang sering biasanya 2 jam bangun dan tidur lagi 1 jam. Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (Apakah perlu mainan, perlu dibacakan cerita sebelum dibawakan tidur?) Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai kebiasan sebelum tidur Mandi Sebelum sakit: Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari Selama sakit : Pasien mengatakan jarang mandi karena bisul di kaki jika kena air perih Aktifitas bermain Sebelum sakit : Pasien biasanya di rumah bermain dengan teman-temannya setelah pulang sekolah Selama sakit : Pasien selama di rumah sakit hanya bisa tiduran, kadang hanya duduk di tempat tidur.. Eliminasi sebelum sakit : pasien BAK 5 kali dalam sehari, BAB 1 kali dalam sehari bau khas fesef konsistensi lembek. Selama sakit: Pasien BAK 4-5 kali dalam sehari, BAB 2 hari sekali bau khas feses konsistensi lembek. 8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI / PENAMPILAN UMUM PASIEN



A. Diagnosa Medis Acute Mieloblastik Leukimia (AML) relaps B. Tindakan Operasi Tidak ada C. Status Nutrisi Pasien makan selama di rumah sakit 3 kali dalam sehari porsi habis setengah porsi tetapi kadang tidak suka makanan dari rumah sakit jadi kadang beli di luar. D. Status Hidrasi E. Obat – obatan Ranitidine 50mg iv 12 jam Ondansentron 8 mg iv 8 jam Fluconazole 400 mg iv 24 jam Vancomycin 600 mg iv 8 jam KCL 500 mg po 8 jam Cotrimoxazole 2 tablet po 8 jam Dipenhidramin 10 mg iv 8 jam Bactoderm 10 gr Ketoconazole 15 gr F. Aktifitas Pasien selama di rumah sakit hanya bisa tiduran, kadang hanya duduk di tempat tidur.. G. X – ray 9.



TANDA – TANDA VITAL Suhu tubuh : 37,2 C Denyut nadi : 110 x/menit Pernapasan : 22 x/menit Tekanan darah : mmHg BB / TB : 38 Kg / 140 cm



10. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Kesadaran : composmentis Merintih , dan memegangi kakinya B. Pemeriksaan Kepala dan Leher Rambut Inspeksi: Warna hitam, tidak ada ketombe Palpasi: berminyak Kepala Inspeksi: Tidak ada lesi, kepala simetris Palpasi: tidak ada nyeri tekan Mata Inspeksi: Simetris, kelopak mata tidak bengkak Hidung



Inspeksi: bentuk hidung normal, hidung bersih, tidak ada polip. Palapasi: tidak ada nyeri tekan Mulut Inspeksi: Mulut bersih, gigi tidak ada karies, bentuk gigi normal, mukosa bibir kering, bibir pecah- pecah, lidah tampak kotor Telinga Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi dan sekret. Palpasi: tidak benjolan dan tidak nyeri tekan. Leher Inspeksi: Bersih, tidak ada lesi Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar tiroid dan limfe C. Pemeriksaan Dada / Thorak Inspeksi: Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, fokal freminuts kanan dan kiri simetris. Paru Inspeksi: Tidak ada nyeri tekan, Perkusi: Sonor Auskultasi: Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan. D. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi: Tidak ada lesi, Tidak terdapat luka bekas jahitan Palpasi : Ada nyeri tekan Perkusi : Terdengar suara thympani. Auskultasi : Bising usus 12 x / menit E. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitarnya Inspeksi: Tidak ada sekret, tidak ada peradangan Anus Inspeksi: Tidak ada hemoroid, dan tidak kemerahan sekitar anus Palpasi: Tidak ada benjolan. F. Punggung (Skoliosis, Kiposis, Hiperlordose) Tidak ada kelainan tulang belakang,tidak ada luka decubitus G. Pemeriksaan Neurologi 5 5 4



4



Ket : Nilai 0 : Tidak ada kontraksi atau tonus otot sama sekali. Nilai 1 : Terdapat kontraksi atau tonus otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali Nilai 2 : Mampu melakukan gerakan namun belum bisa melawan garvitasi. Nilai 3 : Mampu bergerak dengan lingkup gerak sendi secara penuh dan melawan gravitasi tetapi belum bisa melawan tahanan minimal. Nilai 4 : Mampu bergerak penuh melawan gravitasi dan dapat melawan tahanan sedang. Nilai 5 : Mampu melawan gravitasi dan mampu melawan tahanan maksimal. H. Pemeriksaan Integumen Kulit Inspeksi: Kulit sawo matang, tidak ada lesi, kulit bersih Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit