Askep Apendik [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN Nn. “ S” DENGAN APPENDIKSITIS DI RUANG HCU RS. KENCANA KOTA SERANG



MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI TAHUN 2019



OLEH : SRI APRIYANTI NIM : 191030200128



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI HCU Nama Mahasiswa : Sri Apriyanti NIM : 191030200128 Hari/Tanggal : 03 Oktober 2019 Tempat Praktek : Ruang HCU RS. Kencana __________________________________________________________________ I. Identitas diri Klien Nama : Nn. S Tanggal masuk RS : 03 Oktober 2019 Tempat/ tgl Lahir : Serang, 15/09/2004 Sumber Informasi : Ny. Y Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Perempuan Keluarga terdekat yang Dapat segera dihubungi : Ibu Alamat : Jl. Jayadiningrat- Lontar Status perkawinan : Kawin Agama : Islam Pendidikan : SMA Suku : Sunda Pekerjaan : IRT Pendidikan : II. Pengkajian Primer A. (Airway) : Paten, suara paru bersihpasien menggunakan oksigen kanul nasal B. (Breathing) : Spontan, gerakan dada simetris Nafas Normal RR 17x/mnt C. (Circulation) TD :130/81mmHg, N : 80x/mnt, S: 36˚C, nadi teraba kuat, kulit hangat D. (Disability) : Keadaan umum lemah, Kesadaran compos mentis, GCS : 15 E4 M6 V5, Pupil : Isokor, Refleks cahaya : ada E. (Eksposure) : Luka post Operasi pada perut kanan bawah



III. Status Kesehatan Saat ini 1. Keluhan Utama



: Nyeri perut kanan bawah 1 minggu yang lalu hilang timbul lama lama menetap, demam, BAB – BAK tidak ada keluhan : Infeksi appendiks : 1 minggu yang lalu kadang hilang timbul : (√) bertahap ( -) mendadak



2. Faktor pencetus 3. Lama keluhan 4. Timbulnya keluhan



5. Faktor yang memberatkan : nyeri post operasi 6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : rasa nyeri Sendiri Dengan tarik nafas dalam Oleh orang lain Transfer/mobilisasi dibantu sebagian( miring kanan dan kiri ) 7. Diagnosa medik : Appensitis akut tanggal 03 Oktober 2019 IV. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Tidak ada V. Riwayat Keluarga No Nama 1. Tn. D 2. Ny. Y 3. An. A 4. An. S 5. An. P



L/P L P L P L



Umur 42 thn 40 thn 18 thn 15 thn 10 thn



Hubungan keluarga Bapak Ibu Kakak Adik Adik



Genogram



Ny.Y



Tn.D



An. S



Pendidikan S1 SMA SMA SMP SD



VI. Aspek Psikososial 1. Pola pikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan : ( - ) kacamata ( -) alat bantu pendengaran b. Kesulitan yang dialami ( -) sering pusing ( -) menurunnya sensitifitas terhadap sakit ( -) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin ( -) membaca/ menulis 2. Persepsi diri Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Nyeri post operasi lekas sembuh Harapan setelah menjalani perawatan : tidak terjadi komplikasi Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tidak ada 3. Hubungan/komunikasi a. Bicara (√) Jelas (√) Relevan (√) Mampu mengekspresikan (√) mampu mengerti orang lain b. Tempat tinggal ( -) sendiri (√) bersama orang lain, yaitu Orang Tua 4. Kebiasaan seksual a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( - ) Fertilisasi ( -) menstruasi ( - ) libido ( - ) kehamilan ( -) ereksi ( - ) alat kontrasepsi b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : 5. Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan ( -) sendiri (√) dibuat orang lain : sebutkan orang tua b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan c. Yang dilakukan jika stress : ( √) makanan ( -) tidur ( -) makan obat ( -) cari pertolongan (√) lain-lain (misal marah, diam, dll) sebutkan Diam d. Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman : Memberi posisi yang nyaman, mengajarkan tehnik untuk mengurangi nyeri pada luka operasi



6. Sistem Nilai-kepercayaan a. Siapa atau apa sumber kekuatan .: Allah, orang terdekat b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Ya c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi), sebutkan : sholat dan mengaji d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan di RS, sebutkan Berdoa 7. Tingkat perkembangan : Usia : 15 tahun



Karakteristik : Bersosial



VII. Pengkajian Fisik 1. Kepala dan leher : Bentuk simetris, tidak ada luka, rambut pendek dan berwarna hitam 2. Mata : Penglihatan normal tidak memakai kacamata, Kojungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna putih 3. Hidung : Bentuk simetris kanan kiri, tidak tampak adanya polip/iritasi dalam hidung. 4. Mulut dan tenggorokan: Mulut bersih, mulut tidak berbau, gusi berwarna merah muda, jumlah gigi lengkap, tidak terdapat stomatitis 5. Pernafasan: Bentuk simetris, tidak tampak adanya kelainan, pernafasaan 17x/menit. 6. Sirkulasi: Sirkulasi darah lancar , Nadi : 80x/menit 7. Nutrisi: Belum boleh makan sampai kesadaran penuh dan bising usus sudah ada 8. Eliminasi a. Urin: Warna kuning, PH 6,5 b. Fecal: Normal 9. Reproduksi: Normal 10. Neurologis (GCS): 15 E4 M6 V5 11. Muskuloskeletal: Normal, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, teraba hangat



12. Data Laboratorium: Hb : 10,5 Lekosit : 7.480 Trombosit : 429.000 Hematokrit 33 % Massa perdarahan :3,5 Massa pembekuan :7’20 Gula darah sewakt : 85 HBsAg : Negatif/ (-) Urin : warna kuning : Kekeruhan (-) Protein (-) Reduksi (-) Bilirubin (-) Urobilin (-) P.H 6,5 Berat jenis 1.010 Keton (-) 13. Pengobatan: Cetriaxone 1 x 2 gr Ketorolac 3 x 30 gr



Leukosit 5 - 8/LpB Eritrosit 2 - 4/LpB Epitel (+) Silinder (-) Bakteri (-) Jamur (-) Kristal (+) Jenis AN



No Tgl/jam 1 03/10/2019 J : 19.00 WIB



ANALISA DATA Data Penunjang Masalah Etiologi DS: Pasien mengeluh nyeri Nyeri akut berhubungan Prosedur/pembedahan padaa luka post dengan agen pencedera operasi ( luka insisi ) operasi fisik ( Prosedur operasi ) DO: Pasien post operasi dengan anestesi spinal, KU lemah, Kesadaran compos mentis, GCS 15 ( E4 M6 V 5 ), pasien terpasang cateter produksi (+), pasien terpasang monitor dengan TTV : TD 130/81 mmHg, N 80x/menit, RR 17x/menit, Suhu 36˚C DS : Pasien mengatakan rasa panas/nyeri pada luka jahitan



Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif ( insisi post operasi )



Pembedahan insisi / luka operasi sebagai sumber jalan masuknya kuman



DO : Tampak adanya luka insisi post operasi, luka masih basah 2



03/10/2019 J : 20. 45 WIB



DS: Pasien mengeluh nyeri padaa luka post operasi



Nyeri akut berhubungan Prosedur/pembedahan dengan agen pencedera operasi ( luka insisi ) fisik ( Prosedur operasi )



DO: nampak adanya luka insisi post operasi, luka masih basah TD : 97/62 mmHg N : 88x/menit Suhu : 35,6 ⁰ C RR : 22 x/menit DS : Pasien mengatakan rasa panas/nyeri pada luka jahitan DO : Tampak adanya luka insisi post operasi, luka masih basah Prioritas Masalah 1. Nyeri akut 2. Resiko infeksi



Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif ( insisi post operasi )



Pembedahan insisi / luka operasi sebagai sumber jalan masuknya kuman



No 1



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan agen pencedera fisik ( Prosedur keperawatan diharapkan operasi ) nyeri berkurang dengan kriteria : kemampuan meningkatkan aktivitas meningkat Seperti TTV membaik, pola tidur membaik,nafsu makan meningkat



-



-



-



-



-



2



Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif ( insisi post operasi )



Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan kebersihan pasien dapat dipertahankan dengan criteria : Pasien bebas dari bau badan, Pasien tampak bersih,luka tampak bersih dan kering, tidak ada pus, ADL pasien dapat mandiri dengan bantuan



-



-



-



-



-



Intervensi NIC : Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitas istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Batasi jumlah pengunjung Berikan perawatan kulit pada area edema Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Pertahankan tehnik aseptic pada pasien berisiko tinggi Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan Kolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik



IMPLEMENTASI Nama Klien : Nn. S Dx Medis : Appedikcitis akut Ruangan : HCU No Diagnosa Keperawatan 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( Prosedur operasi ) -



-



-



2



Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif ( insisi post operasi )



-



-



Implementasi Mengidentifiaksi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Mengidentifikasi skala nyeri Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Memfasilitasi istirahat dan tidur Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Mengkolaborasi pemberian analgetik jika perlu Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Membatasi jumlah pengunjung Memberikan perawatan kulit pada area edema Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Mempertahankan tehnik aseptic pada pasien berisiko tinggi Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan Mengkolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik



Tanda Tangan



CATATAN PERKEMBANGAN No Diagnosa Keperawatan Implementasi 1 Nyeri akut berhubungan - Mengidentifiaksi lokasi, dengan agen pencedera fisik karakteristik, durasi, ( Prosedur operasi ) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Mengidentifikasi skala nyeri - Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri - Memfasilitasi istirahat dan tidur - Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri - Mengkolaborasi pemberian analgetik jika perlu



Evaluasi S : Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi O : Pasien post operasi dengan anestesi spinal, KU lemah, Kesadaran compos mentis, GCS 15 ( E4 M6 V 5 ), pasien terpasang cateter produksi (+), pasien terpasang monitor dengan TTV : TD 130/81 mmHg, N 80x/menit, RR 17x/menit, Suhu 36˚C A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1 - 7 dilanjutkan



2



Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif ( insisi post operasi )



-



-



-



-



(Tanda tangan) Memonitor tanda dan gejala S : Pasien masih infeksi local dan sistemik mengeluh rasa Membatasi jumlah panas dibagian pengunjung luka post operasi Memberikan perawatan kulit pada area edema O : Tidak ada tanda Mencuci tangan sebelum tanda infeksi dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan A : Masalah teratasi pasien sebagian Mempertahankan tehnik aseptic pada pasien berisiko P : Intervensi 1 – 7 tinggi dilanjutkan Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan Mengkolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik



DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK PROFESI KGD I. No 1 2 3 4



II. No 1 2 3 4 5 6 7



Tujuan : mahasiswa mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas I II III TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb Memberikan posisi untuk mengatasi sesak Memasang oropharingeal tube/nasopharyngeal tube Membantu pemasangan ETT, tracheostomy Melakukan suction melalui ETT, tracheostomi, oropharingeal tube Tujuan : mahasiswa mampu mempertahankan pola nafas yang normal I II III TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb Memberikan posisi untuk mengatasi sesak Membantu pemasangan alat bantu nafas (ventilasi mekanik) Melakukan “chest fisioterapi” Melakukan perawatan WSD Memberikan terapi inhalasi Membantu melakukan proses weaning ventilasi Membantu melepaskan ventilator mekanik



III. Tujuan : mahasiswa mampu memberikan terapi oksigen I II III No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb 1 Memberikan terpai oksigen dengan :  Nasal kanul  Masker sederhana  Masker rebreathing  Masker Non rebreathing 2 Melakukan ventilasi dengan ambu bag



IV. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan penunjang I II III No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb 1 Mengambil darah arteri V. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9



Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur sirkulasi I II TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Memberikan posisi pasien dengan hipotensi Membantu melakukan DC shock Melakukan monitoring EKG Melakukan monitor GD dengan finger stick Melakukan pemasangan IV therapy Memberikan transfuse Memonitor CVP Mengukur JVP Mengontrol perdarahan :  Digital pressure  Pressure dressing



VI. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur neurologis I II No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb 1 Memberikan posisi yang tepat pada pasien dengan peningkatan TIK 2 Membantu persiapan lumbal phunksi 3 Menilai GCS VII. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur abdominal dan genitourinaria I II No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb 1 Pemasangan NGT/ Orogastric tube 2 Melakukan kumbah lambung untuk perdarahan lambung 3 Melakukan kumbah lambung untuk mengeluarkan zat toksik 4 Membantu pemasangan ballon tamponade 5 Melakukan pemasangan kateter 6 Membantu menyiapkan peritoneal irigasi



III Tg/Tpt TTD Pemb



III Tg/Tpt TTD Pemb



III Tg/Tpt TTD Pemb



VIII. No 1 2 3



Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur musculoskeletal I II III TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb Melakukan immobilisasi spinal/ collar neck Membantu pemasangan/ membuka gips Membantu persiapan pemasangan traksi



IX. Tujuan : mahasiswa mampu melakuakn prosedur integument I II No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb 1 Melakukan perawatan luka irigasi 2 Mengangkat jahitan 3 Melakukan perawatan luka bakar X. No 1 2 3



III Tg/Tpt TTD Pemb



Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur dasar kegawatan I II III TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb Melakukan pernafasan buatan / mouth to mask Melakukan kompresi dada Melakukan Resusitasi Jantung Paru



FORMAT PENILAIAN UJIAN KETERAMPILAN KLINIK NO KINERJA 1. Knowledge  Kemampuan menggunakan konsep dan teori  Pengetahuan dalam mengkaji dan menganalisa masalah  Kemampuan mengaitkan intervensi dengan masalah 2. Keterampilan klinis  Kemampuan komunikasi dengan klien  Ketrampilan dalam tindakan - Persiapan alat - Ketepatan prosedur pelaksanaan - Evaluasi kegiatan  Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis dengan formulasi yang logis dan baik 3.



Soft skill  Komunikasi interpersonal  Disiplin (klien dan kolega)  Etis (klien dan kolega)  Bertanggung jawab dalam tindakan



50 %



20 %



Jumlah Tanggal : Oktober 2019 Pembimbing : …………….



BOBOT 30 %



100 %



NILAI



KET



Instrumen Ujian Penilaian



Nama Mahasiswa



A. Ujian Praktek (40%) B. Laporan askep (30%) 1. Pengkajian 2. Diagnosa Keperawatan 3. Tujuan dan intervensi 4. Implementasi 5. Evaluasi C. Responsi (30%) 1. Patofisiologi 2. Proses keperawatan 3. Masalah etik dan legal



Serang,



Oktober 2019 Penilai



(……………………..)