Askep CKR Minggu Ke 2 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN



Tanggal Masuk



: Rabu, 20 April 2022



Tanggal Pengkajian



: Kamis, 21 April 2022



I.



II.



DATA IDENTITAS PASIEN Nama



: Nn. I



No rekam medik



: 343909



TTL



: 8 April 2002



Usia



: 20 tahun



Agama



: Islam



Alamat



: Dusun Salakan Rt 01 Rw 01, Gambasan, Selopampang



Suku bangsa



: Jawa



Diagnosa Medis



: CKR



RIWAYAT KESEHATAN 1). Keluhan Utama Nyeri kepala dan mata kiri tampak buram. 2). Riwayat Kesehatan Sekarang Tampak lesi pada tangan kiri, pelipis mata, bibir dan atas alis, tampak kemerahan pada mata kiri dan pembengkakan pada bibir, pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan penglihatannya yang terasa buram pada mata kiri dan khawatir terkait kondisi yang dialami. 3). Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan sebelum kejadian ingin berangkat bekerja dengan kendaraan motor dan memakai helm pada pagi hari itu baru saja turun hujan, saat mengendarai kendaraan tiba-tiba terjatuh dengan badan condong ke kiri,



pasien mengatakan tidak mengingat kejadian karena mengalami hilang kesadaran. III. RIWAYAT MASA LALU 1). Riwayat dirawat di Rumah sakit Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS. 2). Riwayat serangan jantung Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit tertentu sebelumnya. 3). Pola hidup Pola hidup pasien baik. 4). Alergi Keluarga mengatakan tidak ada alergi obat. 5). Obat-obatan yang digunakan di masalalu Keluarga mengatakan tidak ada konsumsi obat-obatan tertentu di masa lalu IV.



Pola Kesehatan Klien Saat Ini 1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan Keluarga mengatakan pasien sebelumnya belum pernah sakit seperti ini, dan belum pernah sakit yang serius tetapi jika sakit membeli obat warung saja. 2. Nutrisi dan Cairan Nutrisi a. Frekuensi makan



: 3 kali sehari



b. Berat Badan / Tinggi Badan



: 51 kg / 154 cm



c. Jenis makanan



: Lunak



d. Makanan yang disukai



: apa saja suka



e. Makanan pantang



: tidak memiliki



f. Nafsu makan



: baik



g. Masalah pencernaan



: tidak ada



h. Riwayat operasi/trauma gastrointestinal



: tidak ada



i. IMT= 51 / 1,54 x 1, 54 = 22 (Normal)



Cairan, elektrolit dan asam basa a. Frekuensi minum



: ± 4 gelas/hari



b. Turgor kulit



: baik, (< 2 detik)



c. Support IV Line



: Asering 20 tpm



3. Aktivitas dan latihan Aktivitas a.



Olah raga rutin



: tidak pernah olah raga



b.



Alat Bantu



: Pasien memerlukan bantuan orang lain.



c.



Kemampuan melakukan ROM Kemampuan perawatan diri



0



1



2



Makan/minum



√



Mandi



√



Toileting



√



Berpakaian



√



Mobilitas di tempat tidur



√



Berpindah



√



Ambulasi/ ROM



3



4



√



0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Oksigenasi a. Sesak nafas saat aktivitas



: Tidak



b. Frekuensi



: 3 Lpm



c. Kapan terjadinya



: setelah mengalami jatuh



d. Factor yang meringankan



: istirahat dan terapi O2



Tidur dan istirahat d.



Lama tidur



: ± 8 jam



e.



Kesulitan tidur di RS



: Tidak ada



4. Eliminasi Eliminasi fekal/bowel



a.



Frekuensi



: tidak menentu



b.



Waktu



: tidak menentu



c.



Warna



: kuning pekat, konsistensi : lembek



d.



Ggn. Eliminasi bowel



: tidak ada



e.



Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Dibantu orang lain.



Eliminasi urin a. Frekuensi



: ± 2-3x/hari



b. Warna



: kuning pekat



c. Ggn. Eliminasi bladder



: tidak ada



d. Riwayat dahulu



: tidak ada



e. Penggunaan kateter



: tidak



f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: dengan bantuan orang lain. 5. Pola Hubungan dan Komunikasi Keluarga mengatakan interaksi dan komunikasi pasien selama di rumah baik maupun dengan keluarga dan masyarakat. Selama dilakukan penanganan secara medis/farmakologi pasien kooperatif baik dengan perawat, dokter dan tenaga medis lainnya. 6. Koping Keluarga Keluarga mengatakan menerima keadaan kondisi kesehatan pasien saat ini. 7. Kognitif dan persepsi a. Ggn. Penglihatan



: Iya



b. Ggn. Pendengaran



:Tidak ada



c. Ggn. Penciuman



: Tidak ada



d. Ggn. Sensasi taktil



: Tidak ada



e. Ggn. Pengecapan



: Tidak ada



f. Riwayat penyakit



: Tidak ada



g. Kenyamanan dan nyeri a.Nyeri



:



b.



Paliatif/provokatif



c.Qualitas d.



: post KLL : seperti di tekan



Region



: Kepala



e.Severity



:5



f. Time



: Hilang timbul



g.



Ambulasi di tempat tidur : Dengan bantuan orang lain



8. Konsep Diri Pasien mengatakan setelah mengalami kecelakaan menjadi lebih berhati-hati lagi saat berkendaran terutama saat hujan. 9. Seksual dan reproduksi Pola seksual pasien tidak terkaji. 10. Nilai dan Kepercayaan Keluarga mengatakan pasien beragama islam dan tetap melakukan ibadah sesuai waktunya. V.



PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum : Lemah b. Kesadaran GCS



: Composmentis :E4 V5 M6



c. Airway : tidak ada masalah d. Breathing : terpasang O2 (3 lpm) e. Circulasi : Tekanan darah



: 109/ 88 mmHg



Suhu



: 36oC



Respirasi



: 20x/menit



Nadi



: 72x/menit



SPO2



: 98 %



f. Eksposure : terlihat adanya luka lecet di pelipis kiri



1. Sekondary Survey g. Kepala : Bentuk kepala bulat, rambut hitam , tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran massa. h. Mata : Ukuran pupil kecil, reaksi cahaya dan akomodasi baik, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, adanya pendarahan pada subkonjungtiva mata kiri, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, adanya lesi pada pelipis kiri. i. Hidung Terpasang oksigen Nasal Kanul (3 lpm), tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret. j. Mulut Kebersihan mulut baik, pertumbuhan gigi sudah tidak lengkap (ompong), gusi dan mukosa baik, tidak ada stomatitis, ada lesi di bagian mulut atas. k. Telinga Posisi telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak sekret, fungsi pendengaran baik. l. Leher Tidak ada edema, tidak ada nodul, tidak ada kenaikan JVP. m. Dada Jantung dan Paru Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada ketinggian gerak, tidak ada luka, terdapat penarikan dinding dada saat pernafasan, tidak tampak jejas. Palpasi : Tidak ada ketingalan gerak dan tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan. Perkusi : Batas Paru



: pekak



Batas Jantung



: redup



Auskultasi :



Jantung : lup dup reguler 1 reguler 2, Paru: vesikuler m. Abdomen Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, warna kulit coklat kemerahan,tidak ada luka, tidak ada asites, pernafasan perut baik. Palpasi : kontur kulit baik, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus 6x/ menit n. Urogenetalia Tidak ada masalah. o. Ekstremitas Ekstremitas Atas dan Bawah Tidak ada edema, integritas kulit baik, turgor kullit baik, CRT