![Askep Febris [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-febris.jpg)
16 0 174 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. A DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN (TB PARU) DI RUANG WALET KAMAR 04 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR TAHUN 2021
NURMA A1C120002
CI LAHAN
CI INSTITUSI
UNIVERSITAS MEGA REZKYFAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI ( NERS ) TAHUN 2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. A DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN (TB PARU) DI RUANG WALET KAMAR 04 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR TAHUN 2021 A. PENGKAJIAN Tanggal masuk/ Jam
: 18 APRIL 2021/12.20 WITA
Tanggakl Pengkajian/Jam : 19 APRIL 2021/ 09.00 WITA Ruang Rawat
: WALET
No RM
: 184461
Diagnosa Medis
: Febris
1. Identitas a. Identitas Klien Nama
: An. F
Umur
: 25-/07-2021/8 tahun
Status perkawinan
: Belum Menikah
Jumlah Anak
: Tidak ada
Agama/Suku
:Islam / Makassar
Warga Negara
: Indonesia
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Belum bekerja
Alamat
: Jl. DG. NGPDDE STP 12 No.20 A Kota Makassr
b. Identitas Penanggung Jawab Klien Nama
: Tn. N]M
Umur
:38 Tahun
Agama
: Islam
Alamat Rumah
: Jl. DG. NGPDDE STP 12 No.20 A Kota Makassr
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung 2. Data Medik Diagnosa Medik
: Febris
Saat Masuk
: Ibu Klien mengatakan klien demam sejak 2 hari sebelum dibawa
ke RS demam yang dirasakan klien naik turun, keluarga klien juga mengatakan klien mual muntah, sesak dan batuk Saat Pengkajian
: Keluarga klien mengatakan klien batuk, demam klien naik turun,
ibu klien mengatakan klien masih mual, serta BB terjadi penurunan
3. Keadaan Umum a. Keadaan Sakit Klien tampak sakit sedang Alasan
: Klien tampak lemas namun masih dapat bergerak diatas tempat tidur
Tanda – Tanda Vital : Kesadaran
: composmentis
Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 80 x/m
Suhu
: 35,8℃
Pernapasan
: 21 x/m,
Keadaan umum klien : klien tampak batuk, tampak lemah b. Pengukuran Tinggi Badan
: 115 cm
Berat Badan
: 17 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : Kesimpulan c. Genogram
8
: Pasien 81
: Meninggal : Laki-Laki : Perempuan : Ikatan Perkawinan : Tinggal serumah 4. Pengkajian Pola Kesehatan
a. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan 1) Keadaan sebelum sekit : Keluaga klien mengatakan kesehatan sangat penting 2) Riwayat Penyakit Saat ini Keluhan utama : Batuk Riwayat keluhan utama : Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19-04-2021 pukul 09.00 WITA keluarga klien batuk.berlendir bertmbah sejak di rawat di RS bhayangkaran Makassar Riwayat penyakit yang pernah dialami : Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat 1 tahun yang lalu di RS UIT dengan diagnose penyakit Thypoid 3) Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarga klien ibu klien memiliki riwayat penyait hipertensi b. Pola Nutrisi No Pola
Di Rumah
Di Rumah Sakit
3x Sehari
3x sehari
Jenis
Nasi, Ikan, Sayur
Bubur, ikan, sayur
Jumlah
1 porsi dihabiskan
1-3 sendok
Jumlah
± 2 liter
± 1-3 gelas
Jenis
Air Putih
Air Putih
Kebiasaan Nutrisi 1. Makan
2.
Minum
c. Pola Eliminasi No Pola Eliminasi 1. BAB
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Frekuensi
1 x sehari
Selama dirawat
Konsistensi
Padat
belum pernah BAB
Warna
Kuning kecoklatan
Bau
khas feses
Keluhan 2. BAK
-
Frekuensi
4-5 kali/hari
KLien tampak
Warna
Kuning
menggunakan
Bau
Amoniak
pampers
Jumlah
± 1000 cc
Amoniak
Keluhan
Tidak ada keluhan
d. Pola Aktivitas dan Latihan No 1. 2. 3. 4. 5. 6
Aktivitas Mandi Berpakaian Makan Toileting Berdandan Mobilisasi di
Di Rumah Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
Di Rumah Sakit Selama dirawat hanya di lap basah Dibantu oleh Orang tua Dibantu oleh Orang tua Klien tampak menggunakan pampers Belum pernah berdandan seperti
Mandiri
menyisir rambut Klien dapat beraktivitas di tempat
tempat tidur
tidur secara bertahap
e. Personal Hygiene No Kebiasaan 1. Mandi
Di Rumah 2x sehari
Di Rumah Sakit Selama dirawat hanya di lap
2. 3. 4.
1x sehari 2x sehari 1x sebulan
basah Belum pernah keramas Kumur-kumur sehabis makan Kuku masih pendek dan bersih
Keramas Sikat gigi Potong kuku
f. Pola Tidur dan Istirahat No 1. 2. 3.
Pola Tidur Tidur siang Tidur malam Gangguan
Di Rumah + 1 jam + 7 jam Tidakk ada
Di Rumah Sakit ± 1 Jam + 5 jam Batuk
gangguan 5. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Inspeksi
: Bentuk Kepala Mesochepal, warna rambut hitam, distribusi merata, tidak
tampak adanya lesi dan pembengkakkan. Palpasi
: Tidak teraba adanya massa.
Mata Inspeksi
: Mata tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak edema palpebra,
Sclera tidak ikterus, Konjungtiva tampak anemis, Telinga Inspeksi
: Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya peradangan
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa/peradangan
Hidung Inspeksi
: Lubang hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan
hidung, tampak adanya secret pada kedua hidung. Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada sinus
Mulut Inspeksi
: tampak membrane mukosa pucat, tampak gigi lengkap, tidak adanya
peradangan gusi, Tenggorokan: Inspeksi
: Tidak tampak peninggian vena jugularis
Palpasi
: Tidak teraba pembesaran limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
b. Thoraks Paru Inspeksi
: Bentuk dada simetris kiri dan kanan
Palpasi
: Ekspansi dada simetris kiri dan kanan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Ronkhi +/+ Jantung Inspeksi
: Ictus cordis tampak pada ICS 5 mid claviula kiri
Palpasi
: Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavikula kiri
Perkusi
: Pekak
Auskultasi :Bunyi jantung Lub-Dub Irama jantung reguler Tidak ada bunyi jantung tambahan seperti mur-mur dan gallop c. Abdomen Inspeksi
: : Bentuk abdomen datar dan simetris
Auskultasi :Frekuensi peristaltic usus 15x/menit Palpasi
: terdapat nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Perkusi
: Buni timpani
d. Estremitas Inspeksi
: Tampak terpasang infus pada tangan kanan
Kekuatan otot : 5
5
5
5
Akral hangat CRT > 2 detik e. Genetalia : Klien tampak menggunakan pampers f. Integumen : Kulit tampak bersih, tidak ada ruam di semua permukaan kulit, kulit teraba hangat. 6. Pola Mekanisme Koping Keluarga klien mengatakan klien sering bercerita kepada ibunya jika terjadi masalah 7. Pola Sistem Nilai Kepercayaan -
Sewaktu sehat klien rajin sholat 5 waktu.
-
Kegiatan ibadah yang sering dilakukan adalah puasa di bulan Romadhan.
-
Saat ini klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu.
8. Pemeriksaan Laboratorium No RM
:365685
Sample ID
: 2616
Nama
: An. F
Ruangan
: Walet
Jenis Kelamin : LAki-laki
:Status
: BPJS
Umur
:Tanggal
: 20/04/2021 Jam 08:47: AM
: 8 Tahun
Parameter WBC
Result 3,03
Unit 103/Ul
Ref.range 4,00-10,00
2,15
103/uL
2,00-7,00
0,71
103/uL
0,80-4,00
Mon#
0,13
103/uL
0,12-0,80
Eos#
0,04
103/uL
0,02-0,50
Bas#
0,00
103/uL
0,00-0,10
70,8
%
50,0-70,0
Lym%
23,4
%
20,0-40,0
Mon%
4,3
%
3,0-12,0
Eos%
1,3
%
0,5-5,0
Bas%
0,2
%
0,0-1,0
L
Neu# Lym#
Neu%
L
H
RBC
L 3,29
106/uL
4,00-5,50
HGB
L
g/dL
11,0-16,0
HCT
L 28,9
%
37,0-54,0
MCV
87,7
fL
80,0-100,0
MCH
31,9
pg
27,0-34,0
36,4
g/dL
32,0-36,0
RDW-CV
11,6
%
11,0-16,0
RDW-SD
42,9
fL
35,0-56,0
149
103/uL
150-400
MPV
8,2
fL
6,5-12,0
PDW
16,2
PCT
0,122
MCHC
PLT
H
L
10,5
9,0-17,0 %
0,108-0,282
Tanggal Permintaan : 18-04-2021
Tgl. Keluar Hasil
: 18-04-2021
Jam Permintaan
Jam Keluar Hasil
: 15 :42 :11
Pemeriksaan IMUNOSEROLOGI -
: 14 :24 :02 Hasil
Widal Test
Satuan
Nilai Rujukan Negatif
OD
1/160
Negatif
OA
1/80
Negatif
OB
1/80
Negatif
HD
1/160
Negatif
HA
1/160
Negatif
HB
1/160
Negatif
9. Program terapi IVFD TRIDEKS 20 tetes / menit PCT syr 4x ½ (Bila demam) Domperidone syr 3 x 1 (Bila Muntah) Ambroxol syr 2 x ½ Vitamin syr 1 x 1 Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam/IV Pengelompokan Data a. Data Subyektif: 1. Klien mengatakan batuk berdahak 2. Klien mengatakan sesak napas 3. Klien mengatakan nafsu makan berkurang 4. Klien mengatakan sesak napas bertambah bila beraktivitas 5. Klien mengatakan merasa lemah sejak ± 3 hari sebelum masuk RS sampai saat ini 6. Klien mengatakan Belum BAB semenjak dirawat di RS 7. klien mengatakan sakit kepala saat bangun b. Data Obyektif 1. Klien tampak batuk tidak efekktif 2. Ronchi +/+ 3. Klien tampak lemas 4. Klien tampak sesak 5. Tampak adanya secret pada hidung klien 6. Terpassan nasal kanul 5 ltr 7. Tampak menggunakan otot bantu pernapasan dada 8. Klien tampak tidak menghabiskan 1 porsi bubur 9. Klien tampak dibantu oleh anaknya saat duduk 10. Konjungtiva tampak anemis 11. mata klien tampak terbuka lebar 12. Kekuatan otot 4
4
4
4
13. TTV: TD = 110/80 mmHg HR = 86x/ menit
RR = 26 x/ menit T
= 35,8oC
Analisa Data No 1.
Data Subyekti DS: -
Etiologi Produksi sputum berlebih
Masalah Ketidakefektif
Klien mengatakan batuk
an bersihan
berdahak
jalan napas
Klien mengatakan sesak napas
DO: -
Klien tampak batuk tidak efekktif
-
Ronchi +/+
-
Klien tampak lemas
-
Klien tampak sesak
-
Tampak adanya secret pada hidung klien
-
mata klien tampak terbuka lebar
-
TTV: TD = 110/80 mmHg HR = 86x/ menit RR = 26 x/ menit T = 35,8oC
2.
Ekspansi paru menurun
DS: -
Klien mengatakan sesak napas sudah berkurang
-
Klien mengatakan sesak napas bertambah bila beraktivitas
-
klien mengatakan sakit kepala saat bangun
DO : -
Klien tampak sesak
-
Terpassan nasal kanul 5 ltr
-
Tampak menggunakan otot bantu pernapasan dada
-
TTV: TD = 110/80 mmHg HR = 86x/ menit RR = 26 x/ menit T = 35,8oC
Pola nafas tidak efektif
5.
DS: -
ketidakseimbangan suplay Klien mengatakan sesak napas
dan kebutuhan oksigen
Intoleransi aktivitas
Bertambah ketika berakktivitas -
Klien
mengatakan
merasa
lemah sejak ± 3 hari sebelum masuk RS sampai saat ini DO: -
Klien tampak dibantu oleh anaknya saat duduk
-
Klien tampak lemas
-
TTV: TD= 110/80 mmHg HR= 86x/menit RR= 26x/menit T = 35,8oC
-
Kekuatan otot 4
4
4
4
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1.
Diagnosa
NOC (Tujuan)
NIC (Intervensi)
Keperawatan Ketidakefektifan
Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan napas
keperawatan selam 3x 8 jam
napas,kecepatan, irama, kedalama, dan
ronchi
berhubungan dengan
diharapkan bersihan jalan
penggunaan otot eksesori.
secret/ketidakmampuan
peningkatan produksi
napas kembali efektif
napas sehingga otot aksesori digunakan dan
sputum
dengan kriteria hasil:
kerja pernapasan meningkat
1. Klien dapat
1. Kaji fungsi pernapasan: bunyi
2. Beri posisi semi fowler atau fowler
1. Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, indikasi
akumulasi membersihkan
jalan
2. Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal
mendemonstrasian batuk
membuka area atelektasis dan peningkatan
efektif dan suara napas
gerakkan sekret agar mudah dikeluarkan.
yang bersih. 2. Menunjukan prilaku untu memperbaiki jalan napas 3. Mampu mengidentifikasi
3. Anjurkan intake cairan/oral minimal 2000 ml/hari kecuali kontra indikasi 4. Edukasi tehnik batuk efekktif dan latih napas dalam
dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan napas. 2.
Rasional
3. Membantu
mengencerkan
sekret
sehingga
mudah dikeluarkan. 4. Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakkan sekret agar mudah dikeluarkan.
5. Kolaborasi dengan medis dalam perikan obat
5. Menurunkan kekentalan sekret lingkaran ukuran
agen mukolitik, bronkodilator, kortikostiroid
lumen trakeabronkial,
berguna jika terjadi
hipoksemia, pada kovitas yang luas. 1. Kecepatan biasanya meningkat,
Pola nafas tidak
Setelah dilakukan tindakan
sesuai indikas 1. Kaji kualitas dan kedalaman pernafasan,
efektif berhubungan
keperawatan selama 3 X 8
penggunaan otot aksesoris dan catat setiap
terjadi
dengan ekspansi paru
jam diharapkanpola nafas
perubahan.
kedalaman pernafasan bervariasi tergantung
peningkatan
kerja
dispnea
pernafasan,
menurun
kembali efektif dengan Kriteria hasil : Dispnea, frukensi pernafasan dan kedalaman nafas kembali nafas
derajat gagal nafas 2. Kaji kualitas sputum, warna, baud an konsistensi.
2. Adanya sputum yang tebal, kental berdarah atau purulen diduga terjadi sebagai masalah sekunder
3. Baringkan pasien untuk mengoptimalkan pernafasan (Semi fowler/fowler tinggi
3. Posisi duduk mengoptimalkan ekspansi paru maksimal upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang secret
4. Berikan dorongan untuk memperbanyak minum 3.
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan
keperawatan selama 3x24
keletihan dan
jam diharapkan mampu
adanya
ketidakseimbangan
melakukan aktifitas dalam
kelemahan/keletihan.
antara suplay dan
batas yang ditoleransi
kebutuhan oksigen
dengan kriteria hasil:
dispnea,
(ADL) secara mandiri
memudahkan pemilihan intervensi.
3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana 3. Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan. aktifitas dan istirahat.
aktifitas sehari-hari
peningatan
secara bertahap sesuai kemampuan.
disertai peningatan
2. Mampu melakukan
mempertahankan
2. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas 2. Melatih kemampuan beraktifitas.
pengobatan
RR.
untuk
1. Evaluasi respon klien terhadap aktifitas, catat 1. Menetapkan kemampuan/kebutuhan klien,
aktifitas fisik tanpa tekanan darah, nadi dan
adekuat
secret/peningkatan pengeluaran.
Intoleransi aktifitas
1. Berpartisipasi dalam
4. Hidrasi
dan
perlunya
keseimbangan
4. Libatkan keluarga dalam membantu ADL klien dan membantu klien beraktifitas
4. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan osigen.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN PERAWATAN HARI I NO
1.
DX
Hari/Tgl/Jam
Implementasi Keperawatan
Keperawatan Ketidakefektif Rabu, 21/04/2021 an
bersihan
09.15
jalan napas
Paraf
Hari/Tgl/Jam
Evaluasi
Rabu, 21/04/2021
1. Mengkaji fungsi pernapasan
13.00
S:
Hasil:
-
Klien tampak batuk tidak efektif. -
Klien mengatakan lebih nyaman 09.35 09.40
Klien mengatakan bersedia minum banyak air 4. Mengajarkan pasien tentang teknik batuk efektif dan latihan napas dalam. Hasil:
Klien
mengatakan
masih
-
Klien tampak batuk
-
Klien tampak agak sesak
-
Masalah belum teratasi
-
Intervensi 1-5 dilanjutkan.
A:
3. Menganjurkan pasien banyak minum air putih Hasil:
masih
O:
Hasil: Klien mengatakan masih sesak
mengatakan
sesak
RR: 26 x/menit 2. Mengatur posisi klien semi fowler
Klien batuk
Ronchi +/+ 09.30
Paraf
P:
11.00
Klien tampak paham dan bisa mempraktekkan sesuai yang di ajarkkan 5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik. Injeksi Ceftriaxon 1 amp /IV
2
Pola Nafas tidak efektif
Rabu,21/04/2021 09.15
Rabu,21/04/2021
1. Mengkaji
kualitas
dan
kedalaman
13.15
S:
pernafasan, penggunaan otot aksesoris dan
-
catat setiap perubahan. 09.25
09.30
sesak
Hasil :
O:
Klien mengatakan masih sesak
Menggunakan otot bantu pernafasan dada
Terpasang nasal kanul 5 ltr
-
Terpasang nasal kanul 5 ltr
-
Tampak sputum kental dan
A:
Tampak sputum kental dan berwarna hijau mengoptimalkan
bantu
berwarna hijau
Hasil : 3. Membaringkan
otot
-
konsistensi.
09.40
Menggunakan pernafasan dada
2. Mengkaji kualitas sputum, warna, bau dan
Klien mengatakan masih
pasien
untuk
pernafasan
(Semi
fowler/fowler tinggi Hasil : Klien mengatakan lebih nyaman Klien mengatakan masih sesak
-
Masalah belum teratasi
-
Intervensi 1-4 dilanjutkan
P:
4. Memberikan
dorongan
untuk
memperbanyak minum Hasil Klien mengatakan bersedia minum banyak air 3
Intoleransi aktivitas
Rabu, 21/04/2021
10.15
Rabu, 21/04/2021
1. Mengobservasi respon klien terhadap aktivitas,
16.00
S:
catat adanya dispnoe, peningkatan
-
kelemahan/kelelahan Hasil:
agak sesak bila beraktivitas O:
Klien nampak kelelahan dan agak sesak 10.20
Klien mengatakan masih
setelah dari WC
-
KU lemah
-
Kekuatan otot 4
4
4
4
2. Menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan
- TD: 110/80
aktivitas dan istirahat.
- HR: 86x/menit - RR: 26x/ menit
Hasil: 10.25
Klien paham dengan penjelasan yang
A: - Masalah belum teratasi
diberikan. 3. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap. 10.35
Hasil: Klien bersedia mengikuti sesuai anjuran
P: - Intervensi dilanjutkan
16.00
4. Melibatkan keluarga dalam membantu klien beraktifitas. Hasil: Keluarga selalu membantu dalam pemenuhan ADL klien. 5. Mengkaji ulang aktivitas klien Hasil: Klien mengatakan masih sesak bila beraktivitas KU lemah TD: 110/80 HR: 86x/menit RR: 26x/menit Kekuatan otot 4
4
4
4
PERAWATAN HARI II NO
DX Keperawatan
Hari/Tgl/Jam
Implementasi Keperawatan
Paraf
Hari/Tgl/Jam
Evaluasi
Paraf
1.
Ketidakefektif Kamis, 22/04/2021 08.10 an bersihan 1. Mengkaji fungsi pernapasan jalan napas
Hasil:
masih sesak
2. Mengatur posisi klien semi fowler Hasil:
3. Menganjurkan klien banyak minum air putih Hasil: anjuran 4. Menganjurkan klien untuk memanfaatkan batuk efektif bila batuk Hasil: Klien mengatakan batuk efektif dapat
13.00
-Klien mengatakan masih terdapat -Klien mengatakan
Klien mengatakan telah minum air putih sesuai
11.00
-
Ronchi +/+
setengah duduk
08.25
S: - Klien mengatakan masih batuk lendir
Klien mengatakan nyaman dengan posisi
08.20
13.00
Klien tampak batuk efektif. RR: 25 x/menit 08.15
Kamis,22/04/2021
mengeluarkan banyak lendirnya. 5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik. Injeksi Ceftriaxon 1 gr/IV 6. Mengkaji ulang fungsi pernapasan
O: - Klien tampak batuk efekktif - Ronchi +/+ A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan.
Hasil: Klien mengatakan masih batuk Klien mengatakan masih terdapat lendir Klien mengatakan maih sesak Ronchi +/+ Tampak klien batu efektif 2.
nafas Kamis,22/04/2021 08.00 tidak efektif
Kamis,22/04/2021
Pola
1. Mengkaji kualitas dan kedalaman pernafasan,
13.10
S:
penggunaan otot aksesoris dan catat setiap perubahan.
-
Menggunakan
otot
bantu
Klien mengatakan masih sesak
Menggunakan otot bantu pernafasan dada
-
Terpasang nasal kanul 3 ltr
Terpasang nasal kanul 3 ltr
-
Tampak sputum kental dan
pernafasan dada
berwarna hijau
2. Mengkaji kualitas sputum, warna, bau dan konsistensi.
A:
Hasil : 08.15
Klien mengatakan masih sesak
O:
Hasil :
08.10
-
Tampak sputum kental dan berwarna hijau
3. Membaringkan pasien untuk mengoptimalkan pernafasan (Semi fowler/fowler tinggi Hasil : Klien mengatakan lebih nyaman
-
Masalah belum teratasi
-
Intervensi 1-4 dilanjutkan
P:
08.20
Klien mengatakan masih sesak 4. Memberikan dorongan untuk memperbanyak minum Hasil Klien mengatakan bersedia minum banyak air
3.
Intoleransi aktivitas
Kamis, 22/04/2021
08.40
Kamis, 22/04/2020
1. Mengobservasi respon klien terhadap aktivitas
13.30
S:
Hasil:
-
Klien mengatakan sesak
lemah
Klien mengatakan masih lemah
11.55
11.58
-
Klien mengatakan sesak
O:
Kekuatan otot: 4
4
4
4
-
KU lemah
2. Menganjurkan pesian untuk melakukan aktivitas
-
Kekuatan otot 4 4 4 4
secara bertahap Hasil:
-
TD: 130/90
Klien bersedia melakukan sesuai anjuran
-
HR: 84
3. Melibatkan keluarga dalam membantu klien
-
RR: 25x/ menit
-
Masalah belum teratasi
-
Intervensi 1- 4 dilanjutkan
memenuhi ADL
A:
Hasil: ADL klien dipenuhi diatas tempat tidur dengan bantuan keluarga dan perawat. 15.30
Klien mengatakan masih
4. Mengkaji ulang aktivitas klien
P:
Hasil: Klien mengatakan masih lemah KU lemah TD: 120/90 HR: 84x/menit RR: 25x/menit Kekuatan otot 4
4
4
4
PERAWATAN HARI III NO
1.
DX
Hari/Tgl/Jam
Keperawatan Ketidakefektif
Jum’at, 23/04/2021
an
bersihan
08.10
jalan napas
Implementasi Keperawatan
Paraf
Hari/Tgl/Jam
Evaluasi
Jum’at, 23/04/2021
1. Mengkaji fungsi pernapasan Hasil:
13.00
S: -
Klien mengatakan batuk sudah berurang Klien mengatakan lendir berkurang
berkurang -
2. Menganjurkan pasien banyak minum air putih
Klien mengatakan lendir berkurang
Ronchi +/+ 08.15
Klien mengatakan batuk
O:
Hasil:
-
Klien mengatakan sudah minum air putih
A: -
Ronchi +/+ Masalah sebagian teratasi
Paraf
08.20
3. Menganjurkan klien tetap menggunakan teknik
P:
batuk efektif bila batuk.
-
Pertahankan Intervensi
Hasil: Klien mengatakan selalu menngunakan teknik batuk efektif karena banyak lendirnya yang terbuka dengan tehnik batuk efektif. 09.00
4. Memberikan injeksi antibiotik. Injeksi Ceftriaxon 1 gr/IV
12.30
5. Mengkaji ulang fungsi pernapasan Hasil: - Klien mengatakan batuk sudah berkurang - Klien mengatakan lendir berkurang - Klien mengatakan sesak berkurang - Ronchi +/+
2.
Pola
Jum,at,23/04/2021
nafas Jum,at,23/04/2021
tidak efektif
09.30
1. Mengkaji kualitas dan kedalaman pernafasan,
13.20
S: -
penggunaan otot aksesoris dan catat setiap
berkurang
perubahan. Hasil : 09.40
Klien mengatakan sesak berkurang
Menggunakan otot bantu pernafasan dada
2. Mengkaji kualitas sputum, warna, bau dan
Klien mengatakan sesak
O: -
Menggunakan
otot
bantu
pernafasan dada -
Tampak sputum kental dan berwarna hijau
09.50
konsistensi.
A:
Hasil :
Masalah teratasi sebagian
-
Pertahankan Intervensi
-
Klien mengatakan sesak
P:
Tampak sputum kental dan berwarna hijau
3. Membaringkan pasien untuk mengoptimalkan 10.00
-
pernafasan (Semi fowler/fowler tinggi Hasil : Klien mengatakan lebih nyaman Klien mengatakan sesak berkurang 4. Memberikan dorongan untuk memperbanyak minum Hasil Klien mengatakan bersedia minum banyak air
Intoleransi
Jum’at, 23/04/2021
9.35
aktivitas
Jum’at, 23/04/2021
1. Mengobservasi respon klien terhadap aktivitas Hasil:
09.50
S:
Klien mengatakan sesak berkurang
berkurang saat beraktivitas
Klien mengatakan masih lemas
O:
Kekuatan otot 4
5
4
4
2. Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas 10.05
13.45
-
Kekuatan otot 4 5 4 4
-
TD: 120/80
secara bertahap
-
HR: 80x/menit
Hasil:
-
RR: 24x/ menit
Klien bersedia melakukan sesuai anjuran
A:
3. Mengkaji ulang aktivitas klien Hasil: Klien mengatakan sesak berkuang saat berativitas ditempat tidur TD: 120/80 HR: 80x/menit RR: 24x/menit
-
Masalah teratasi sebagian
-
Pertahankan intervensi
P:
