![ASKEP GERONTIK - CA MAMAE - ARINA - New [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-gerontik-ca-mamae-arina-new.jpg)
7 0 193 KB
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURABAYA Nama Wisma Tanggal Pengkajian
: Griya Werdha Jambangan Surabaya : 16-05-2022 pukul 14.30 WIB
1. IDENTITAS KLIEN
2.
3.
:
Nama
: Ny. M
Umur
: 81 Tahun
Agama
: Islam
Alamat asal
: Dharmawangsa Gg.5 No.6,Gubeng Airlangga,Surabaya
Tanggal datang
: 17 Maret 2021
DATA KELUARGA
:
Nama
: Ny. A
Hubungan
: Cucu
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Surabaya
Lama Tinggal di Panti ± 1 tahun
Telp : -
STATUS KESEHATAN SEKARANG : Keluhan utama: Klien mengatakan nyeri pada luka di payudara kiri, terasa seperti terbakar, skala 5, terus menerus. Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Klien meminta obat kepada perawat saat nyeri terasa tidak tertahankan
Obat-obatan: Klien mengatakan hanya diberi obat nyeri Paracetamol 4.
AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) : FUNGSI FISIOLOGIS 1.
Kondisi Umum
Ya
Kelelahan Perubahan BB
: :
Perubahan nafsu makan
:
Masalah tidur
:
Kemampuan ADL
:
Tidak V V V
V
V
KETERANGAN : Klien mnegatakan sering terbagun pada malam hari dan terkadang jarang tidur. Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri. 2.
Integumen
Ya
Lesi / luka Pruritus
: :
Perubahan pigmen
:
Memar
:
Pola penyembuhan lesi
:
KETERANGAN
Tidak
V V V V
V : Ditemukan adanya pembengkakan dan lesi pada payudara sebelah kiri klien. Klien mengatakan lukanya sering merembes. Terdapat rembesan darah pada balutan luka lesi payudara sebelah kiri klien.Klien mengalami pruritus pada
daerah ektremitas atas. Perawatan luka pada klien dilakukan satu hari sekali saat pagi. 3.
Hematopoetic
Ya
Perdarahan abnormal Pembengkakan kel. limfe
: :
Anemia
:
KETERANGAN
:
Tidak
V v V Tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe,konjungtiva klien anemis dan terdapat perdarahan pada daerah ca mammae klien (payudara sebelah kiri).
4. Kepala
Ya
Sakit kepala Pusing
: :
Gatal pada kulit kepala
:
KETERANGAN
Tidak V V
V : Klien tidak mengalami pusing dan sakit kepala. Klien mengalami gatal pada kulit.
5. Mata Perubahan
:
Ya
Tidak
V
penglihatan Pakai kacamata Kekeringan mata
: :
V V
Nyeri
:
V
Gatal
:
V
Photobobia
:
V
Diplopia
:
V
Riwayat infeksi
:
V KETERANGAN : Terdapat perubahan penglihatan pada klien,klien mengatakan pandangan tampak berkabut.Klien tidak memakai kacamata.Tidak terdapat nyeri pada mata klien .Mata simetris,pupil mata kanan kiri ishokor 6.
Telinga
Ya
Tidak
Penurunan pendengaran Discharge
: :
V V
Tinitus
:
V
Vertigo
:
V
Alat bantu dengar
:
V
Riwayat infeksi
:
V
Kebiasaan membersihkan telinga
:
V
7.
Dampak pada ADL
:
KETERANGAN
: Personal hygiene mandi mampu secara mandiri, BAK mampu secara mandiri, tidak terdapat gangguan saat berkomunikasi dengan klien. Klien tidak menggunakan alat bantu dengar.Klien membersihkan telinga setiap satu minggu sekali
Hidung sinus
Ya
Rhinorrhea Discharge
: :
V V
Epistaksis
:
V
Obstruksi
:
V
Snoring
:
V
Alergi
:
V
Riwayat infeksi
:
V : Hidung simetris, Kebersihan hidung terjaga.Tidak ditemukan masalah pada hidung klien dan tidak terdapat riwayat infeksi pada hidung klien .
KETERANGAN
8.
Tidak
Mulut, tenggorokan
Ya
Tidak
Nyeri telan Kesulitan menelan
: :
V V
Lesi
:
V
Perdarahan gusi
:
V
Caries
:
V
Perubahan rasa
:
V
Gigi palsu
:
V
Riwayat Infeksi
:
V
Pola sikat gigi
:
2 x sehari setelah mandi
KETERANGAN
:
Tidak terdapat nyeri telan maupun kesulitan menelan, Klien tidak menggunakan gigi palsu. Klien rajin menembersihkan (menyikat) gigi sehari dua kali setiap mandi.
9. Leher
Ya
Kekakuan Nyeri tekan
: :
Massa
:
Tidak V V
V KETERANGAN : Tidak ditemukan nyeri tekan maupun massa pada leher klien.Tidak terdapat masalah pada leher klien 10.
Pernafasan
Ya
Tidak
Batuk Nafas pendek
: :
V V
Hemoptisis
:
V
Wheezing
:
V
Asma KETERANGAN 11.
:
V : Klien tidak ada keluhan batuk.Tidak terdapat masalah pada pernafasan klien
Kardiovaskuler
Ya
Chest pain Palpitasi
: :
V V
Dipsnoe
:
V
Paroximal nocturnal
:
V
Orthopnea
:
V
Murmur
:
V
Edema
:
V : S1S2 tunggal,tidak terjadi takikardi.TD : 110/70 mmHg,frekuensi nadi : 96x/menit,tidak ditemukan suara murmur maupun gallop.
KETERANGAN
12.
13.
Tidak
Gastrointestinal
Ya
Tidak
Disphagia Nausea / vomiting
: :
V V
Hemateemesis
:
V
Perubahan nafsu makan
:
V
Massa
:
V
Jaundice
:
V
Perubahan pola BAB
:
V
Melena
:
V
Hemorrhoid
:
V
Pola BAB
: Klien mengatakan BAB 2 hari sekali
KETERANGAN
: Klien mengalami perubahan nafsu makan, makan habis setengah porsi.Tidak mengalami muntah.Klien mengatakan BAB dalam 2 hari sekali tergantung seberapa banyak makanan yang dikonsumsi klien.
Perkemihan
Ya
Tidak
Dysuria Frekuensi
: :
Hesitancy
:
v
Urgency Hematuria
: :
v v
Poliuria
:
v
Oliguria
:
v
Nocturia
:
v
Inkontinensia
:
v
Nyeri berkemih
:
v
v Tidak terukur,Klien BAK spontan.Klien BAK 5-8x/hari
14.
Pola BAK
:
Klien mengatakan BAK 5-8 kali sehari
KETERANGAN
:
Urine berwarna kuning pekat,klien BAK spontan.Tidak ada masalah pada perkemihan.
Reproduksi (laki-laki) Lesi
:
Disharge
:
Testiculer pain
:
Testiculer massa
:
Perubahan gairah sex
:
Impotensi
:
Ya
Tidak
Reproduksi (perempuan)
15.
16.
Lesi
:
V
Discharge
:
V
Postcoital bleeding
:
V
Nyeri pelvis
:
V
Prolap
:
V
Riwayat menstruasi
: Klien mengalami menopause
Aktifitas seksual
:
V
Pap smear
:
V
KETERANGAN
: Tidak terdapat masalah pada reproduksi klien
Muskuloskeletal
Ya
Tidak
Nyeri Sendi Bengkak
: :
V V
Kaku sendi
:
V
Deformitas
:
V
Spasme
:
V
Kram
:
V
Kelemahan otot
:
V
Masalah gaya berjalan
:
Nyeri punggung
:
Pola latihan
: Klien sering melakukan aktivitas berjalan
Dampak ADL
: Klien melakukan aktivas sehari-hari secara mandiri.
KETERANGAN
: Terdapat masalah pada gaya brerjalan klien,gaya berjalan klien sedikit membungkuk. Klien mengalami perubahan bentuk tulang belakang. Klien juga berhati-hati saat bergerak agar tidak mengenai luka di payudaranya.
Persyarafan
V V
Ya
Tidak
Headache Seizures
: :
V V
Syncope
:
V
5.
Tic/tremor
:
V
Paralysis
:
V
Paresis
:
V
Masalah memori
:
V
KETERANGAN
: Klien tidak ada masalah.
POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL : Psikososial
YA
Tidak
Cemas
:
V
Depresi
:
V
Ketakutan
:
Insomnia
:
V
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
V
Kesulitan konsentrasi
:
V
Mekanisme koping
:
Persepsi tentang kematian
:
Dampak pada ADL
V
Klien mengatakan sudah pasrah dengan kematian
:
Spiritual
Aktivitas ibadah
: Rutin setiap hari klien melakukan ibadah secara berjamaah di
musholah.
Hambatan
: Klien sholat dengan duduk.
KETERANGAN : Klien mengatakan takut dilakukan tindakan operasi pada ca mammae dikarenakan takut terjadi hal yang tidak diinginkan (meninggal).
6.
LINGKUNGAN :
Kamar :bersih dan rapi
Kamar mandi :bersih
Dalam rumah.wisma :lantai bersih
Luar rumah :bersih dan banyak pakaian yang dijemur
7.
NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES 1. Kemampuan ADL Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) No
Kriteria
Dengan Bantuan
Mandiri
5
10
Skor Yang Didapat 10
5-10
15
15
1
Makan
2
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya
3
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)
0
5
5
4
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
5
10
10
5
Mandi
0
5
5
6
Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda )
0
5
5
7
Naik turun tangga
5
10
5
8
Mengenakan pakaian
5
10
10
9
Kontrol bowel (BAB)
5
10
10
10
Kontrol Bladder (BAK)
5
10
10
2. Aspek Kognitif MMSE (Mini Mental Status Exam) No 1
Aspek Kognitif Orientasi
Nilai maksimal 5
Nilai Klien 2
2
Orientasi
5
2
3
Registrasi
3
3
4
Perhatiandankalkulasi
5
3
5
Mengingat
3
3
6
Bahasa
9
7
Kriteria Menyebutkan dengan benar : Tahun : Tidak tahu Hari : Senin Musim : Hujan Bulan : Tidak tahu Tanggal : Tidak tahu Dimana sekarang kita berada ? Negara: Indonesia Panti : Tidak tahu Propinsi: Jawa Timur Wisma : Tidak tahu Kabupaten/kota : Tidak Tahu Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab : 1)Kasur 2).Tissue 3). Lemari Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat. Jawaban : 1). 7 2).25 3). 99 4).5). Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1) Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). 1). Mukenah 2). Tissue 3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) Klien menjawab : Tidak ada,dan,jika,tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah. 4). Ambil kertas ditangan anda 5). Lipat dua 6). Taruh dilantai. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin. 7). “Tutup mata anda” 8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan Menyalin gambar 2 segi lima yang salingbertumpuk
Total nilai 30 Interpretasi hasil : 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif 18 – 23 : gangguan kognitif sedang 0 - 17 : gangguan kognitif berat Kesimpulan :gangguan kognitif sedang
20
3. Tes Keseimbangan Time Up Go Test No Tanggal Pemeriksaan 1
Hasil TUG (detik)
2 3 Rata-rata Waktu TUG Interpretasi hasil Interpretasi hasil: Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut: >13,5 detik >24 detik
Resiko tinggi jatuh Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan >30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi dan melakukan ADL (Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991) 4. Kecemasan, GDS Pengkajian Depresi No
Pertanyaan
Jawaban Ya
Tdk
Hasil
1.
Anda puas dengan kehidupan anda saat ini
0
1
0
2.
Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan
1
0
0
3.
Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong
1
0
0
4.
Anda sering merasa bosan
1
0
1
5.
Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu
0
1
0
8.
Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda
1
0
0
7.
Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu
0
1
0
8.
Anda sering merasakan butuh bantuan
1
0
1
9.
Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan
1
0
0
sesuatu hal 10.
Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda
1
0
1
11.
Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa
0
1
0
12.
Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda
1
0
0
13.
Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat
0
1
0
14.
Anda merasa tidak punya harapan
1
0
1
15.
Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda
1
0
0
Jumlah
4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006) Interpretasi : Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi 5. Status Nutrisi Pengkajian determinan nutrisi pada lansia: No
Indikators
score
Pemeriksaan
1.
Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2
0
2.
Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
3
0
3.
Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu
2
0
4.
Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya
2
0
5.
Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
2
0
6.
Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan
4
0
7.
Lebih sering makan sendirian
1
1
8.
Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
1
0
9.
Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir
2
0
10.
Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri
2
0
Total score (American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001) Interpretasi: 0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6≥
: High nutritional risk
1 (Good)
6. Hasil pemeriksaan Diagnostik No Jenis pemeriksaan Diagnostik 1. Cek Darah Lengkap
2.
Tensi
Tanggal Pemeriksaan 15 Maret 2022
16 Mei 2022
Hasil 1. WBC : 5,5X103 2. RBC : 4,43x105 3. HGB : 12,1g/dL 4. HCT : 36,6% 5. PLT : 214x103 110/70 mmHg
7. Fungsi sosial lansia APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia NO
URAIAN
1.
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
ADAPTATION
0
2.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
PARTNERSHIP
1
3.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
GROWTH
2
4.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
AFFECTION
1
5.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama
RESOLVE
2
TOTAL
6
Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0 Intepretasi: < 3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang > 6 = Fungsi baik Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
FUNGSI
SKORE
1. ANALISA DATA No 1.
Data DS
Etiologi Pertumbuhkan sel
Klien mengatakan nyeri pada luka di
abnormal
payudara kiri, terasa seperti terbakar,
skala 5, terus menerus.
DO -
Terdapat pembengkakan sebelah kiri klien. Luka timbul sejak sebih dari 1 tahun yang lalu
-
Nyeri Kronis
Hiperplasia sel mammae
dan lesi pada payudara -
Masalah
Klien berhati-hati saat
Mendesak jaringan sekitarnya Timbul luka Nyeri
bergerak agar tidak mengenai luka di payudaranya. 2.
DS Klien mengatakan lukanya sering merembes
DO -
Ditemukan adanya payudarasebelah kiri klien. Terdapat rembesan darah pada balutan luka lesi payudara sebelah kiri klien.
3.
DS : klien mengeluh penglihatannya agak buram
-
integritas kulit dan
jaringan
kulit pada mammae Kerusakan jaringan Gangguan intergritas kulit dan jaringan Proses degeneratif
Klien mengalami perubahan
gaya berjalan (membungkuk)
Perubahan gaya
Lingkungan sekitar klien tidak
bejalan
rata -
mammae
Pengaruh pada fisik
DO : -
Gangguan
Perobekan jaringan pembengkakan dan lesi pada
-
Hiperplasia sel
Klien masih aktif melakukan asktivitas secara mandiri
Ketidakseimbangan proses gerak Risiko Cidera
Risiko Cidera
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN No. 1.
Diagnosis Keperawatan/ Masalah Kolaboratif Nyeri
kronis
dengan
Ditemukan Masalah Tanggal
berhubungan
adanya
penekanan
16 Mei 2022
massa tumor ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada luka payudara
kirinya
skala
5,
terdapat luka 2.
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor
16 Mei 2022
mekanik ditandai dengan adanya lesi di payudara kiri, terdapat rembesan. 3.
Risiko Cidera ditandai dengan perubahan gaya berjalan
16 Mei 2022
Paraf
Masalah Teratasi Tanggal
Paraf
INTERVENSI KEPERAWATAN NO. 1.
Diagnosa Keperwatan
Tujuan Keperawatan
(SDKI)
(SLKI)
Nyeri
kronis
berhubungan adanya
dengan
penekanan
Tujuan : nyeri hilang atau nyeri berkurang
Intervensi Keperawatan (SIKI) Manajemen Nyeri (I. 08238) 1. Observasi
Kriteria hasil :
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Skala
Identifikasi skala nyeri
(skala nyeri 2-3)
Identifikasi respon nyeri non verbal
Klien mampu mengontrol
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
payudara kirinya skala
nyeri dengan manajemen
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
5, terdapat luka
nyeri non farmakologi
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Klien mampu menyatakan
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
nyaman setelah nyeri
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
berkurang
Monitor efek samping penggunaan analgetik
massa tumor ditandai dengan klien mengeluh nyeri
pada
luka
-
-
nyeri berkurang
2. Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Kerusakan integritas
Tujuan: Integritas kulit
jaringan berhubungan
membaik
dengan faktor mekanik
Kriteria hasil:
ditandai dengan adanya lesi di payudara kiri, terdapat rembesan.
- Menunjukan
proses
penyembuhan luka - Kebersihan
dan kelembapan
kulit terjaga Kehangatan kulit merata
Perawatan Luka( I.14564 ) 1. Observasi
Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
Monitor tanda –tanda inveksi
2. Terapiutik
lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
Pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu
3. Edukasi
Jelaskan tandan dan gejala infeksi
Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4. Kolaborasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jamkeparahan dan cedera
Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika perlu
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Pencegahan Cidera Observasi:
yang diamati atau dilaporkan
Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cidera
menurun.
Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah
Kriteria hasil : --
Tidak ada kejadian jatuh
--
tidak aada fraktur
Terapeutik:
Sediakan pencahayaan yang memadai
Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan rawat inap
Sediakan alas kaki antislip
Sediakan urinal atau urinal untk eliminasi di dekat tempat tidur, Jika perlu
Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk beberapa menit sebelum berdiri
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal 17-05-2022 09.30
No.Dx 1,2,3
Implementasi 1. Mengidentifikasi nyeri pasien R: Klien mengatakan nyeri pada luka di payudara kiri, terasa seperti terbakar, skala 5, terus menerus. 2. Melakukan pemeriksaan luka R: tampak balutan luka basah, terdapat rembesan darah dan pus. 3.
Melakukan rawat luka
R : jaringan nekrosis dibersihkan, pus berkurang, darah diberihkan 4. Menganjurkan pasien tidak menyentuh dan menjaga kebersihan luka R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan 5. Memberikan obat nyeri hasil kolaborasi R : klien diberi paracetamol 500mg 6. Menjelaskan efek samping dan manfaat pengobatan R : klien kooperatif 7. Menganjurkan mengonsumsi obat sesuai indikasi R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan 8. Menganjurkan pasien sering beristirahat agar nyeri berkurang R : klien kooperatif 9. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik pada daerah luka R : rubor (+), kalor (-), dolor (+), tumor (+), kelainan fungsi (+) 10.
Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
R : klien memahami dan mampu mengikuti arahan perawat 11.
Menganjurkan meningkatkan asupan cairan dan nutrisi
R: Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan 12.
Mengidentifikasi kondisi keamanan lingkungan klien R/ lingkungan bersih, tidak licinc namun permukaan
Paraf
tidakrata 13.
Menganjurkan klien menggunakan alas kaki yang anti slip dan lembut R/ klien mengikuti anjuran perawat
18-05-2022 07.30
1,2,3
1. Mengidentifikasi nyeri pasien R: Klien mengatakan nyeri pada luka di payudara kiri, terasa seperti terbakar, skala 5, terus menerus. 2. Melakukan pemeriksaan luka R: tampak balutan luka basah, terdapat rembesan darah dan pus. 3. Melakukan rawat luka R : jaringan nekrosis dibersihkan, pus berkurang, darah diberihkan 4. Menganjurkan pasien tidak menyentuh dan menjaga kebersihan luka R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan 5. Memberikan obat nyeri hasil kolaborasi R : klien diberi paracetamol 500mg 6. Menjelaskan efek samping dan manfaat pengobatan R : klien kooperatif 7. Menganjurkan mengonsumsi obat sesuai indikasi R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan 8. Menganjurkan pasien sering beristirahat agar nyeri berkurang R : klien kooperatif 9. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik pada daerah luka R : rubor (+), kolor (-), dolor (-), tumor (-), kelainan fungsi (+) 10. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan dan nutrisi sesuai diet diabetes yang telah ditetapkan R: Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan 11. Menganjurkan klien menggunakan alas kaki yang anti slip dan lembut R/ klien mengikuti anjuran perawat
19-05-2022
1,2,3
1. Mengidentifikasi nyeri pasien
08.00
R: Klien mengatakan nyeri pada luka di payudara kiri, terasa seperti terbakar, skala 3, terus menerus. 2. Melakukan pemeriksaan luka R: tampak balutan luka basah, terdapat rembesan darah dan pus. 3. Melakukan rawat luka R : jaringan nekrosis dibersihkan, pus berkurang, darah diberihkan 4. Menganjurkan pasien tidak menyentuh dan menjaga kebersihan luka R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan 5. Memberikan obat nyeri hasil kolaborasi R : klien diberi paracetamol 500mg 6. Menjelaskan efek samping dan manfaat pengobatan R : klien kooperatif 7. Menganjurkan mengonsumsi obat sesuai indikasi R : Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan 8. Menganjurkan pasien sering beristirahat agar nyeri berkurang R : klien kooperatif 9. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik pada daerah luka R : rubor (+), kolor (-), dolor (-), tumor (+), kelainan fungsi (+) 10. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan dan nutrisi sesuai diet diabetes yang telah ditetapkan R: Klien kooperatif dan mau mengikuti apa yang dianjurkan 11. Memberikan dukungan untuk menjalani pengobatan dengan baik dan benar R : klien kooperatif 12. Menganjurkan klien menggunakan alas kaki yang anti slip dan lembut R/ klien mengikuti anjuran perawat
H. EVALUASI KEPERAWATAN Tgl 16-05-2022
Tanda No. 1.
20.00
Diagnosa Nyeri
kronis
berhubungan dengan adanya penekanan massa
tumor
ditandai dengan
klien
mengeluh nyeri
Catatan Perkembangan S: Klien mengatakan nyeri masih ada di luka di payudara kiri, skala 5, terus menerus, steleah minum obat, nyeri luka sedikit menurun namun timbul lagi O - Wajah klien rileks, namun masih
pada
berjengit saat berpindah tempat
luka payudara kirinya 5,
- Masih terdapat luka di payudara
skala
kiri
terdapat
A : Masalah nyeri belum teratasi
luka
P : Intervensi dilanjutkan 16-05-2022
2.
20.00
Kerusakan
S : Klien mengatakan rembesan berhenti
integritas
sepanjang pagi, namun kembali ada saat
jaringan
sore hingga malam hari
berhubungan
O:
dengan faktor
-
Luka telah dibersihkan, pus (-),
mekanik ditandai
darah (+)
dengan adanya
-
lesi di payudara
A : masalah keperawatan belum teratasi
kiri, terdapat
P : lanjutkan intervensi
Balutan bersih
rembesan. 16-05-2022
3.
20.00
Risiko Cidera
S : klien mengatakan penglihatannya
ditandai dengan
agak buram
perubahan gaya
O:
berjalan
-
Klien mengalami perubahan gaya berjalan (membungkuk)
-
Lingkungan sekitar klien tidak rata
-
Klien masih aktif melakukan asktivitas secara mandiri
A : masalah keperawatan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 17-05-2022
1.
Nyeri
kronis
S:
Tangan/ Paraf
20.00
berhubungan dengan adanya penekanan massa
tumor
ditandai dengan
klien
mengeluh nyeri
Klien mengatakan nyeri masih ada di luka di payudara kiri, skala 4, terus menerus, dan berehenti sesaat setelah minum obat O - Masih terdapat luka di payudara
pada
kiri
luka payudara kirinya 5,
skala terdapat
A : Masalah nyeri belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
luka 17-05-2022
2.
20.00
Kerusakan
S : Klien mengatakan rembesan berhenti
integritas
sepanjang pagi, namun kembali ada saat
jaringan
sore hingga malam hari
berhubungan
O:
dengan faktor
-
Luka telah dibersihkan, pus (-),
mekanik ditandai
darah (+)
dengan adanya
-
lesi di payudara
A : masalah keperawatan belum teratasi
kiri, terdapat
P : lanjutkan intervensi
Balutan bersih
rembesan. 17-05-2022
3.
20.00
Risiko Cidera
S : klien mengatakan penglihatannya
ditandai dengan
agak buram
perubahan gaya
O:
berjalan
-
Klien mengalami perubahan gaya berjalan (membungkuk)
-
Lingkungan sekitar klien tidak rata
-
Klien masih aktif melakukan asktivitas secara mandiri
A : masalah keperawatan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 18-05-2022 12.00
1.
Nyeri
kronis
berhubungan dengan adanya penekanan massa
tumor
ditandai dengan
klien
S: Klien mengatakan nyeri masih ada di luka di payudara kiri, skala 4, terus menerus O - Masih terdapat luka di payudara
mengeluh nyeri
kiri pada
luka payudara kirinya 5,
A : Masalah nyeri belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
skala terdapat
luka 18-05-2022
2.
12.00
Kerusakan
S : Klien mengatakan rembesan berhenti
integritas
O:
jaringan
-
Luka telah dibersihkan, pus (-),
berhubungan
darah (-)
dengan faktor
-
mekanik ditandai
A : masalah keperawatan belum teratasi
dengan adanya
P : lanjutkan intervensi
Balutan bersih
lesi di payudara kiri, terdapat rembesan. 18-05-2022 20.00
3.
Risiko Cidera
S : klien mengatakan penglihatannya
ditandai dengan
agak buram
perubahan gaya
O:
berjalan
-
Klien mengalami perubahan gaya berjalan (membungkuk)
-
Lingkungan sekitar klien tidak rata
-
Klien masih aktif melakukan asktivitas secara mandiri
A : resiko cidera teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan
PEMBAHASAN Klien atas nama Ibu M dengan diagnosa medis Ca. Mammae didapatkan keluhan nyeri pada daerah luka di payudara kiri, terasa seperti terbakar, skala 5, terus menerus. terdapat Terdapat pembengkakan dan lesi pada payudara sebelah kiri klien, Terdapat rembesan darah pada balutan luka. Ibu M mendapatkan terapi obat oral berupa Paracetamo1 tablet/jika nyeri
timbul. Dari data tersebut diprioritaskan masalah dengan urutan diagnosa Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada luka payudara kirinya skala 5, terdapat luka; Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik ditandai dengan adanya lesi di payudara kiri, terdapat rembesan; Risiko Cidera ditandai dengan perubahan gaya berjalan. Pada diagnosa nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada luka payudara kirinya skala 5, terdapat luka telah dilakukan tindakan Manajemen nyeri yang berfokus pada memberikan edukasi tentang pengobatan dan meningkatkan istirahat dan menghindari memanipulasi luka. Penelitian oleh Thalib (2020), mengemukakan bahwa penggunaan terapi perilaku juga berpengaruh ke dalam kemampukan apsien payudara dalam mengontrol nyerinya. Pada diagnosa Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik ditandai dengan adanya lesi di payudara kiri, terdapat rembesan telah dilakukan tindakan Perawatan luka yang berfokus pada perawatan lesi dan rawat luka, menjaga kebersihan luka. Pada luka kanker payudara, penyembuhan secara total merupakan sesuatu yang hampir mustahil, yang dapat dilakukan perawatan dalam meberikan perawatan luka adalah Perawatan luka yang dilakukan dengan optimal, sehingga dapat dapat memberikan efek meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan nyeri yang dialami pasien. (Beers, 2019) Pada diagnosa Risiko Cidera ditandai dengan perubahan gaya berjalan telah dilakukan tindakan Pencegahan cidera yang berfokus pada identifikasi hazard lingkungan dan menganjurkan menggunakan sandal berbahan lembut. Gangguan penglihatan merupakan penyebab intrinsik cedera yang paling sering pada lansia. Sehingga perlu diwaspadai dan diantisipasi salah satunya dnegan penggunaan alat bantu dan anjuran dan edukasi tentang keselamatan pada lansia. (Sitorus, 2020) Evaluasi menunjukkan bahwa intervensi pada masalah keperawatan ini perlu dilanjutkan dengan adanya luka di kaki kiri klien, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada demam. Nyeri berkurang hingga skala 4, klien menyadari penggunaan alas kaki yang benar, dan menggunakan alas kaki yang sesuai, tidak terjadi cedera selama perawatan, dan kondisi luka masih merembes dan balutan rutin diganti tiap hari.
DAFTAR PUSTAKA Anderson & Masur, (2010). Penyebaran Penyakit Kanker Payudara. FKUI. Jakarta. Beers, E.H., 2019. Palliative wound care: less is more. Surgical Clinics, 99(5), pp.899-919. Corwin, J. E. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Aditya Media. Dewi, L (2009). Kanker Payudara, Mendeteksi gejala dini, Pencegahan dan Pengobatan. Yogyakarta: Tugu Publisher. Indriyani. (2014). Buku Ajar Keperawatan Maternitas: Upaya Promotif dan Prefentif dalam Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi. Yogyakarta: Ar-Ruzz Media. Lemone, P., Burke, K., & Bauldoff, G. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Olfah, Y., Mendri, N. K., & Badi'ah, A. (2013). Kanker Payudara Dan Sadari. Yogyakarta: Nuha Medika. Paramita. (2011). Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta: Permata Puri Medias. Permanawati & Wisnu. (2015). Kesejahteraan Subjektif pada Penyandang Kanker Payudara. JurnaL Psikologi. 2(2). Potter & Perry. (2009). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC. Prasetio, A. & Nurwinda, N. (2014). Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Pasien Kanker Payudara Untuk Mengikuti Kemoterapi Di Rumah Sakit RK Charitas Palembang. Jurnal Kesehatan Mitra Lampung. 1(1). Smeltser & Bare. (2010). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 vol. 1. Jakarta: EGC. Tanto, C (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Ed. 4. Jakarta: Media Aesculapius. Utami, S. (2012). Aku Sembuh Dari Kanker Payudara: Mendeteksi Gejala Dini, Pencegahan dan Pengobatan. Jakarta: Oryza. Sitorus, R.S., 2020. Hubungan Faktor Intrinsik dan Ekstrinsik Dengan Risiko Jatuh Lansia Di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Sunggal. Jurnal Maternitas Kebidanan, 5(1), pp.48-55. Thalib, M.T., 2020. Efektifitas Therapi Perilaku Kognitif Relaksasi Pada Pasien Kanker Payudara Terhadap
Intensitas
Nyeri
Di
Ruang
Bedah
Tumor
Rsup.
Sudirohusodo. Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis, 15(1), pp.24-28.
Dr.
Wahidin
