Askep Halusinasi Pendengaran [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKes BANTEN Nama Perawat



: M. Tarmiji Tahir



Ruang Rawat



: Perkutut



Tanggal di Rawat



: 07 April 2017



Tanggal Pengkajian : 11 April 2017 I.



Identitas Klien Inisial Klien Umur No. RM Agama Status Informa



: Tn. Jp : 50 Tahun : 03.56.77 : Islam : Cerai : Pasien, Perawat



II. Alasan Masuk Klien mengatakan di tangkap satpol pp di daerah kedoya, kemudian klien di bawa oleh satpol pp ke panti Bina Laras Cengkareng. Di panti Bina Laras Cengkareng klien suka mendengar suara bisikan – bisikan perempuan yang tidak jelas suaranya, suara itu muncul di malam hari, frekuensi nya bisa 3-4 kali sehingga klien di pindahkan ke RSJSH. III. Faktor Presisposisi 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? (√) Ya () Tidak Jelaskan: Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, klien pernah dirawat di RSJ Lampung selama 18 bulan, klien pernah dirawat di panti Bina Laras selama 3 hari dan di pindahkan ke RSJSH dan dirawat selama 13 hari kemudian sembuh. Pada tahun 2011 klien kambuh lagi dan klien di bawa oleh ayahnya berobat ke dukun dan dirawat, pada saat klien dirawat di dukun kemudian klien kabur. Kemudian klien di tangkap satpol pp di kedoya dan di bawa ke panti bina laras cengkareng Masalah keperawatan : Koping keluarga inefektif 2. Pengobatan sebelumnya? ( ) Berhasil (√) Kurang berhasil ( ) Tidak berhasil Jelaskan:



Klien mengalami gangguan jiwa lagi karena klien lupa minum obat, dan obat klien habis Masalah keperawatan : Regimen trapeutik inefektif 3. Aniaya fisik



Pelaku usia



Korban usia



Aniaya seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( Penolakan ( ) ( ) (√) (18) ( Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( Jelaskan no.1,2,3 : Klien mengatakan ketika usianya 18 tahun pernah mengalami



Saksi/usia ) ) ) )



( ( ( (



) ) ) )



penolakan



dari teman – teman sekelasnya, teman – temannya tidak mau berteman dengan klien, dan klien sering dibilang orang gila, sehingga klien merasa malu dan tidak mau keluar kamar. Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Berdasarkan informasi dari klien bahwa, klien memiliki anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa GSP Halusinasi Pendengaran Masalah keperawatan : GSP Halusinasi pendengaran 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? Klien mengatakan pengalaman masa lalunya yang tidak menyenangkan adalah saat diejek oleh teman – teman sekolahnya Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah IV. Fisik 1. Tanda Vital : TD: 130/90 mmHg, N : 100/mnt, S :36,5oC, RR : 18 x/mnt 2. Ukur : TB : 170 cm BB : 55.8 kg 3. Keluhan fisik : () Ya (√) Tidak Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik atau tidak ada rasa sakit yang dirasakan Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan V. Psikososial 1. Genogram :



Keterangan : Laki-laki : Perempuan : Pasien (Tn. JP) : Tinggal serumah : Meninggal Jelaskan : Klien adalah anak ke tiga dari enam bersaudara. Klien tinggal bersama adik-adiknya, dirumah klien tidak mendapatkan perhatian khusus mengenai obat yang seharusnya klien minum setiap hari, klien mengatakan sebelum ayahnya meninggal klien suka membantu pekerjaan ayahnya dagang, dirumah klien jarang mengobrol degan anggota keluarga karena mereka semua sibuk dengan aktivitasnya, klien hanya sering berbincang – bincang dengan adiknya. Saat ini yang mengambil keputusan dalam keluarga yaitu kakaknya yang ke dua, jika ada anggota keluarga yang sakit, kaka keduanya yang membawanya kefasilitas kesehatan. Klien kurang dapat perhatian mengenai rawat jalan yang harus klien jalani karena klien tidak tinggal serumah dengan kaka keduanya. Masalah keperawatan : Koping keluarga inefektif 2. Konsep diri a. Gambaran diri : Klien mengatakan dirinya percaya diri terhadap penampilannya b. Identitas diri : Klien mengatakan namanya Tn. JP, usianya 50 tahun dan klien adalah anak ke tiga dari enam bersaudara c. Peran diri : Klien mengatakan sebelumnya pernah bekerja membantu alm ayahnya dagang. d. Ideal diri : Klien berharap penyakit yang dideritanya yaitu halusinasi cepat sembuh dan berharap bisa cepat pulang kerumah. e. Harga diri : Klien mengatakan takut tidak bisa bekerja lagi karena klien sakit jiwa



Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : Klien mengatakan ia lebih dekat dengan alm. ayahnya. b. Peran serta dalam kegiatan Kelompok / Masyarakat : Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan yang diadakan di masyarakat. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan hanya bisa dekat dengan orang yang tinggal satu rumah dengannya, malas untuk keluar rumah, lebih nyaman didalam rumah Masalah keperawatan : Isolasi sosial 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Klien meyakini agamanya yaitu agama islam dan klien meyakini gangguan jiwa yang ia alami dapat sembuh apabila ia yakin dan selalu berdoa kepada Tuhan agar dirinya disembuhkan. b. Kegiatan ibadah : Klien suka melakukan sholat lima waktu apabila ingat ketika dirumah Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan VI. Status Mental 1. Penampilan ( ) Tidak rapih ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai (√) Cara berpakaian seperti biasa Jelaskan : Klien cara berpakaiannya seperta biasa, mandi dan keramas tampak dilakukan, rambut rapih Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 2. Pembicaraan ( ) Cepat ( ) Keras ( ) Apatis ( )Lambat



( ) Gagap ( ) Membisu



( ) Inkoheren ( ) Tidak mampu memulai Pembicaraan



Jelaskan : Cara berbicara klien mudah dimengerti Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 3. Aktivitas Motorik



( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi ( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif Jelaskan : Klien mengatakan suka gelisah di malam hari karena suka mendengar suara bisikan-bisikan yang tidak jelas Masalah keperawatan: GSP Halusinasi Pendengaran 4. Alam Perasaan ( ) Sedih (√) Ketakutan ( ) Putus asa ()Khawatir ()Gembira Jelaskan : Klien mengatakan takut suara bisikan-bisikan itu datang terus menerus Masalah keperawatan : GSP : Halusinasi Dengar 5. Afek ( ) Datar ( ) Tumpul () Labil ( ) Tidak sesuai Jelaskan : Klien menunjukan afek yang sesuai dengan menunjukan emosi yang sesuai dengan stimulasi yang ada Masalah keperawatan : Tidak ada masalah 6. Interaksi selama wawancara ( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung () Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga Jelaskan : Klien dapat interaksi dengan lawan bicara, menjawab pertanyaan perawat secara spontan Masalah keperawatan : Tidak ada masalah 7. Persepsi (√ )Pendengaran ( ) Pengecapan



( ) Penglihatan ( ) Penghidu



( ) Perabaan



Jelaskan : Isi halusinasi



: Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan perempuan yang tidak jelas suaranya.



Frekuensi



: Suara bisikan sering muncul di malam hari bisa sampai 3-4 kali



Waktu



: Saat sedang sendiri dan waktu malam hari



Situasi



: Suara bisikan muncul saat klien sendiri, melamun.



Respon klien



: Klien merasa tidak menolak, mendengarkan suara



Tindakan klien : Mencoba menghardik, melakukan komunikasi dengan temannya. Masalah keperawatan : GSP: Halusinasi pendengaran 8. Proses Pikir ( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan Asosiasi ( ) Flight ( ) Blocking ( ) Pengulangan Pembicaraan Jelaskan : Bicara klien sesuai dengan apa yang ditanyakan dan yang diceritakan, sehingga sampai pada tujuan pembicaraan. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 9. Isi Pikir ( ) Obsesi ( ) Depersonalisai Waham ( ) Agama ( ) Nihilistik



( ) Fobia ( ) Ide yang terkait



( ) Hipokondria ( ) Pikiran magis



( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga ( ) Sisip piker ( ) Siar piker ( ) Kobtrol Pikir



Jelaskan : klien tidak memliki gangguan isi pikir dan waham Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



10. Tingkat Kesadaran ( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor (√) Waktu (√ ) Tempat ( ) Orang Jelaskan : Klien mengatakan ia sadar dan klien juga mengatakan kalau dirinya masuk di RSJSH dan dirawat diruang Perkutut. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 11. Memori ( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek ( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi Jelaskan : Klien mampu mengingat bahwa ia pernah dirawat di RSJSH sebelumnya. Dan klien dirawat kembali di RSJSH karena kembali mengalami halusinasi. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung ( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu ( ) Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : Klien dapat fokus dengan baik dan dapat berhitung dengan benar Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 13. Kemampuan Penilaian ( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna Jelaskan Klien mampu mengambil keputusan sendiri meskipun perlu waktu jedah untuk berpikir Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 14. Daya Titik Diri ( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : Klien menerima gangguan jiwa yang dideritanya Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan VII. Kebutuhan Persipan Pulang 1. Makan (√)Bantuan minimal ( ) Bantuan total 2. BAK/BAB (√) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Jelaskan : Klien mampu makan sendiri, mencuci tangan sebelum makan serta sesudah makan, makan dimeja makan serta berdoa sebelum makan namun kadang diingatkan dan dalam melakukan BAB/BAK klien mampu pergi, menggunakan dan membersihkan toilet, membersihkan diri serta merapikan pakaian. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3. Mandi (√) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Jelaskan: Klien mengatakan dirinya mandi tiga kali sehari, ketika mandi selalu menyikat gigi, mencuci rambut. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 4. Berpakaian / berhias (√) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Jelaskan:



Klien dalam memilih pakaian sudah tepat, namun dalam mengenakannya tampak rapih. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 5. Istirahat dan tidur (√) Tidur siang lama : 13:00 s/d 15:00 (√) Tidur malam lama : 20:00 s/d 05:00 (√) Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Klien mengatakan sebelum tidur selalu berdoa terlebih dahulu 6. Penggunaan obat (√) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Jelaskan: Klien mengatakan obat penggunaan obat yaitu 2 kali sehari, waktunya pagi dan sore, dan cara penggunaannya dengan cara diminum (oral). Klien ketika di beri obat klien di panggil, diberi obat dan dilihat klien minum obat sampai selesai. 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Perawatan Pendukung



(√) Ya (√) Ya



( ) Tidak ( ) Tidak



8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan



( ) Ya (√) Ya (√) Ya (√) Ya



(√ ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak () Tidak



9. Kegiatan di luar rumah Belanja ( ) Ya (√)Tidak Transportasi ( ) Ya (√)Tidak lain-lain ( ) Ya (√)Tidak Jelaskan : Klien masih mampu melaksanakan kebutuhan sendiri, membuat keputusan sendiri berdasarkan keinginan sendiri dalam hal mandi, istirahat, minum obat, dan hanya membutuhkan sedikit bantuan dalam hal untuk diingatkan saja kapan waktunya untuk melakukan kegiatan itu. Sedangkan kegiatan yang dilakukan dirumah yaitu mencuci pakaian, merapikan rumah, makan dan tidur. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



VIII. Mekanisme Koping Adaptif Maladaptif (√ ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol ( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih ( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan ( ) Aktifitas kontruktif ( ) Menghindar ( ) Olah raga ( ) Mencederai diri ( ) Lainnya____________ ( ) Menyendiri Jelaskan : Rentang yang dialami klien lebih ke arah maladaptif dimana klien pendiam dan suka menyendiri, klien suka mendengarkan halusinasi suara-suara yang datang. Masalah keperawatan : Isolasi sosial, GSP Halusinasi Pendengaran IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan (√) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien mengatakan males untuk ikut berkelompok. (√) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien merasa malu dan terganggu dengan kondisi penyakit yang dialami sehingga teman klien suka mengejeknya orang gila. (√) Masalah dengan pendidikan, spesifik pendidikan klien hanya sampai SMK, klien tidak mau melanjutkan sekolahnya karena malu selalu diejek temannya (√) Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien mengatakan sebelum alm ayahnya meninggal klien suka ikut berdagang dengan ayahnya, dan saat ini sudah tidak bekerja lagi, klien ingin bekerja lagi, tapi malu karena merasa sakit jiwa (√) Masalah dengan perumahan, spesifik klien mengatakan tinggal bersama adik-adiknya dan klien mengatakan merasa malu karena belum punya rumah (√) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien mengatakan rumahnya jauh dari RSJSH dan tempat pelayanan kesehatan lainnya. ( ) Masalah lainnya: tidak ada masalah lainnya Jelaskan : Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah X. Pengetahuan Kurang Tentang (√) Penyakit jiwa (√) Sistem pendukung (√) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik (√) Koping (√) Obat-obatan ( ) Lainnya Jelaskan :



Klien mengatakan tidak mengerti dengan masalah atau penyakit pada dirinya, dan untuk obat-obatan klien selalu meminumnya jika diberi obat, keluarga kurang perhatian mengenai jadwal kontrol klien dan obat klien. Masalah keperawatan : Koping keluarga inefektif, Regimen terapeutik in efektif. XI. Aspek Medik Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid Terapi medik : 1. Trifluoperazine 5 mg 2 x 1 tab peroral 2. Hexymer 2 mg 1 x 2 tab peroral 3. Chlorpromazine 100 mg 1 x 1/2 tab peroral XII. Analisa Data Data Fokus DS : “Klien mengatakan” Isi halusinasi



Masalah GSP :



: Klien mengatakan sering mendengar



Halusinasi



suara bisikan perempuan yang tidak



Pendengaran



jelas suaranya. Frekuensi



: Suara bisikan sering muncul di malam hari bisa sampai 3-4 kali



Waktu



: Saat sedang sendiri dan waktu malam hari



Situasi



: Suara bisikan muncul saat klien sendiri, melamun.



Respon klien



: Klien



merasa



tidak



menolak,



mendengarkan suara Tindakan klien : Mencoba



menghardik,



melakukan



komunikasi dengan temannya. DO: Perilaku halusinasi : mendengar sesuatu, tingkat konsentrsi rendah, perilaku melamun, bingung, gelisah



DS: “Klien mengatakan”  Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan yang diadakan di masyarakat.  Klien mengatakan males untuk ikut berkelompok.  Hanya ingin dekat dengan orang yang tinggal satu rumah



Isolasi Sosail



dengannya, malas untuk keluar rumah, lebih nyaman didalam rumah DO:  Klien tampak senang menyendiri, melamun, ekpresi wajah kurang berseri, disfungsi interaksi, tidak ada kontak mata saat bicara dengan lawan bicara, aktifitas menurun



DS: “Klien mengatakan”  Memiliki pengalaman masa lalunya yang tidak menyenangkan



Harga Diri Rendah



adalah saat diejek oleh teman – teman SMK.  Ketika usianya 18 tahun pernah mengalami penolakan dari teman – teman sekelasnya, teman – temannya tidak mau berteman dengan klien, dan klien sering dibilang orang gila, sehingga klien merasa malu dan tidak mau keluar kamar. DO:  Klien merasa tidak mampu  Pendangan hidup yang pesimis  Penolakan terhadap kemampuan diri DS: “ Klien mengatakan”  Klien mengalami gangguan jiwa lagi karena klien lupa minum obat, dan obat klien habis



Regimen Trapeutik Inefektif



DO:  Klien tidak melakukan kontrol dan tidak minum obat karena obat habis DS: “Klien mengatakan”  Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu  Klien kurang dapat perhatian mengenai rawat jalan yang harus klien jalani karena ayah dan ibu klien sudah meninggal dan klien tidak tinggal serumah dengan kakanya DO:  Klien kurang mendapat perhatian khusus mengenai rawat jalan yang harus klien jalani karena ayah dan ibunya sudah meninggal dan klien tidak tinggal serumah dengan kaka keduanya. Klien hanya tinggal bersama adik-adiknya  Afek datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan



Koping Keluarga Inefektif



XIII. Pohon Masalah Risiko Perilaku Kekerasan Gangguan Sensorik Gangguan Sensorik Persepsi : Halusinasi Persepsi :Pendengaran Halusinasi Isolasi sosial Regimen teraupetik in efektif



Harga diri rendah



Koping keluarga inefektif XIV. Daftar Diagnosis Keperawatan 1. GSP: Halusinasi Pendengaran 2. Isolasi Sosial 3. Harga Diri Rendah 4. Regimen Teraupetik Inefektif 5. Koping Keluarga Inefektif 6. Resiko Perilaku Kekerasan



ASUHAN KEPERAWATAN PADA



TN. JP DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUMAH SAKIT JIWA DOKTER SOEHARTO HEERDJAN TAHUN 2017



Oleh : M. Tarmiji Tahir 140510017



PROGRAM STUDI PROFESI (NERS) ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN TANGERANG SELATAN 2017