ASKEP Halusinasi RSJ Menur Surabaya [PDF]

Citation preview

1



RUANGAN RAWAT : FLAMBOYAN



TANGGAL DIRAWAT: 07-10-2020



I.



IDENTITAS KLIEN Inisal : Nn. S Tanggal Pengkajian : 13-10-2020 Umur : 60 tahun (P) RM/NO : 06.08.xx Informan : Pasien, Rekam Medik, Perawat Ruangan



II.



ALASAN MASUK Marah-marah, sering mengganggu tetangga k/u: Pasien mengatakan setiap hari ada suara perempuan yang membisiki menyuruhnya mengaji dan wiridan



III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? 2. Pengobatan sebelumnya Berhasil



Berhasil



3. Pengalaman Usia Aniaya fisik



Pelaku Usia



Ya



Tidak



Kurang Berhasil



Tidak



Korban Usia



Saksi



Aniaya seksual Penolakan kekerasan dalam keluarga Tindakan criminal



Jelaskan No. 1,2,3 : Paisen tidak pernah mengalami pengalaman tersebut.



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa



Ya



Tidak



2



Hubungan keluarga



Gejala



Didalam keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa



Riwayat pengobatan/perawatan



Didalam keluarga tidak ada ada gejala



Tidak pernah



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pasien mengatakan ditinggal suaminya meninggal,sejak itu pasien sering marahmarah dan tetangga Masalah Keperawatan : koping individu in efektif



IV.



FISIK 1. Tanda Vita 2. Ukur



: TD: 170 / 100 mmHg N: 80 x/m S: 36,6’C P: 20x/m : TB: 153 cm BB: 73 kg



3. Keluhan fisik :



Ya



Tidak



V Jelaskan : Pasien mengatakan kepalanya sering pusing Masalah Keperawatan V.



: Gangguan Rasa Nyaman



PSIKOSOSIAL 1. Genogram Jelaskan : Ny. S seorang perempuan dari 8 bersaudara anak ke 4 dan Ny. S tidak mempunyai anak,suami Ny. S sudah meninggal Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 2. Konsep Diri : a. Gambaran Diri:



Pasien mengatakan pukul berapa hari ini dan mengetahui hari.



3



b. Identitas:



Pasien mengatakan ia adalah perempuan berusia 60 tahun,anak ke 4 dari 8 bersaudara, sudah menikah dan suami telah meninggal dan tidak mempunyai anak



c. Peran:



Pasien mengatakan perannya dirumah adalah sebagai seorang istri yang ditinggal meninggal suaminya.



d. Ideal Diri:



Pasien mengatakan bahwa Ny. S sangat sayang pada suaminya



e. Harga Diri:



Pasien mengatakan bahwa dirinya belum bisa menjadi pribadi yang lebih baik.



Masalah Keperawatan : Harga diri rendah 3. Hubungan Sosial : a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang sangat berarti dihidupnya adalah suaminya b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan hubungan dengan temannya hanya tertentu yang diingat



Masalah Keperawatan : kerusakan interaksi sosial



4. Spiritual : a. Nilai dari keyakinan



:



Pasien beragama Islam, pasien mengatakan kebiasaanya mengaji dan sholat tidak pernah bolong b. Kegiatan Ibadah



:



Pasien beribadah di rumah sakit jiwa, sholat dan mengaji setiap hari.



Masalah Keperawatan



: Tidak ada masalah keperawatan



4



GENOGRAM : Data dari pasien Pihak Suami



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal Serumah : Laki-laki yang meninggal : Perempuan yang meninggal



Pihak Pasien



5



VI.



STATUS MENTAL 1. Penampilan V



Tidak rapi



Penggunaan pakaian tidak sesuai



Cara berpakaia rapi seperti biasa dan memakai kerudung. Jelaskan



:



Penggunaan pakian sudah sesuai, namun terlihat tidak rapi, rambut terlihat acak-acakan, pasien mandi hanya 1 kali sehari



Masalah Keperawatan



: Tidak ada maalah keperawatan



2. Pembicaraan Cepat



Keras



Gagap



Inkoheren V



Apatis



Lambat



Membisu



Tidak mampu Memulai



pembicaraan Jelaskan : Pasien kadang bicara ngelantur dan sedikit membingungkan Masalah Keperawatan : Kerusakan komnikasi verbal 3. Aktivitas motorik Lesu



Tegang



Tik



Grimasing



V



Gelisah



Agitasi



Tremo



Kompulsifr



Jelaskan : Pasien sering naik turun bad Masalah Keperawatan : Resiko Cidera 4. Alam perasaan V



Sedih



Jelaskan



Ketakutan



Putus asa



Khawatir



Gembira berlebihan



:pasien mengatakan sedih, merasa kesepian dan tidak bisa mengaji, rindu pada suami. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan



6



5. Afek V Datar



Tumpul



Labil



Tidak sesuai



Jelaskan : ekspresi pasien sesuai stimulus wawancara. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 6. Interaksi selama wawancara Bermusuhan



V



Kontak mata kurang



Tidak kooperatif



Mudah tersinggung



Defensif



Curiga



Jelaskan



: pasien menjawab pertanyaan tetapi tidak kooperatif dengan pertanyaan selama wawancara Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi 7. Persepsi halusinasi V



Pendengaran



Penglihatan



Pengecapan



Pembauan



Jelaskan :



Perabaan



pasien mengatakan selalu ada yang membisikinya berupa suara yang menyerupai seorang perempuan yang menyuruh untuk mengaji dan wiridan malam dan siang hari.



Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran 8. Proses pikir Sirkumstansial Flight of ideas



Tangensial V



Kehilangan asosiasi



Blocking



Pengulangan pembicaraan/ Perseverasi Jelaskan : Pasien saat ditanya, berhenti tiba-tiba Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir 9. Isi pikir Obsesi



Fobia



Hipokordia



Depersonalisasi



Ide yang terkait



Pikiran magis



Somatik



Kebesaran



Waham Agama



Curiga



7



Nihilistik



Sisip pikir



Siap pikir



Kontrol pikir



Jelaskan : pasien mengatakan ingin pulang Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 10. Tingkat Kesadaran V



Binggung



Sedasi



Stupor



Tempat



Orang



Disorientasi Waktu



Jelaskan : pasien kadang bicara ngelantur Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir 11. Memori



V



Gangguan daya ingat jangka panjang



Gangguan daya ingat jangka pendek



Gangguan daya ingat



Konfabulasi



Jelaskan : pasien kadang suka lupa dan ingat dengan sendirinya Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih



V



Tidak mampu Berkonsentrasi



Tidak mampu berhitung Sederhana



Jelaskan



: pasien selalu bingung dengan hitungan dan kadang bingung kalau ditanya Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan



V



Gangguan bermakna



: pasien merasa yakin ada bisikan suara perempuan pada sore dan malam hari. tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir



8



14. Daya tilik diri V



Mengingkari penyakit yang diderita



Jelaskan



Menyalahkan hal-hal diluar dirinya



: pasien mengatakan dia tidak sakit jiwa dan hanya



pusing Masalah Keperawatan: Gangguan Proses piker VII. KEBUTUHAN PULANG 1. kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan : Makanan



Ya V



Tidak



Ya V



Keamanan



V



Transportasi



Perawatan Kes.



V



Tempat tinggal



Pakaian



Tidak



Ya



Tidak V



Uang V



V



Jelaskan



: pasien mampu memenuhi kebutuhan makan, berpakaian rapi, keamanan juga mampu mengendalikan. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan Kegiatan hidup sehari-hari : a. Perawatan diri : Bantuan minimal



Bantuan total



Bantuan minimal



Mandi



V



BAB/BAK



V



Kebersihan



V



Ganti pakaian



V



Makan



V



Bantuan total



Jelaskan : Pasien bisa melakukan semua dengan sendiri Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan b. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan anda ? Apakah anda makan memisahkan diri ? Jika Ya, jelaskan alasannya ? Pasien suka dengan lauknya Frekuensi makan sehari 3 kali Frekuensi udapan sehari kali



Ya V



Tidak V



9



Meningkat Nafsu makan



menurun



berlebihan



Sedikitsedikit



V Meningkat



Menurun BB tertinggi 60 Kg BB terendah 55 Kg



Diet khusus



: rendah garam



Jelaskan



: pasien memiliki penyakit hipertensi



Masalah keperawatan : C. Tidur Ya Apakah ada masalah ? Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ? Apakah kebiasaan tidur siang ? Lamanya -



jam



Apa yang menolong anda untuk tidur ? Pasien mengatakan sebelum tidur pasien minum obat. Waktu tidur malam : Jam 20.00 waktu bangun jam 05.00 Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien.



Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi Semnabolisme Jelaskan



V V 6–8



Tidak V



Terbangun saat tidur Gelisah saat tidur Berbicara dalam tidur



V



: pasien gelisah saat mau tidur dan bangun tidur,



Masalah Keperawatan: gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat



2. Kemampuan klien dalam Ya Mengantisipasi kebutuhan sendiri. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri. Mengatur penggunaan obat. Melakukan pemeriksaan kesehatan ( follow up )



Tidak



V V V V



10



Jelaskan : Pasien memenuhi kebutuhannya sendiri dan apa yang sudah di tidak dapat memenuhi kebetuhan sendiri. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah 3. Klien memiliki sistem pendukung Ya Keluarga



Tidak



V



Profesional/terapis



Ya Teman sejawat Kelompok sosial



Tidak



V



Jelaskan : pasien mempunyai motivasi untuk dirinya sendiri . Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 4. Apakah klien menikamti saat bekerja kegiatan yang menghasilkan/hobi ? Ya



V



Tidak



Jelaskan : pasien tidak memiliki pekerjaan apapun dirumah dikarenakan pasien sering pusing. Masalah keperawatan : Dissuse waktu luang VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain. Mampu menyelesaikan masalah. Teknik relaksasi. Aktifitas konstruktif. Olahraga. Lainnya



Maladaptif Minum alkohol V Reaksi lambat/berlebih Bekerja berlebihan. Menghindar Mencederai diri Lainnya



Masalah keperawatan : koping individu non efektif. IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 1. Masalah k eperawatan dukungan kelompok, spesifik ? Pasien tidak mempunyai dukungan keluarga 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ? Pasien terlihat menyendiri, tidak pernah berinteraksi dengan lingkungan sekitar 3. Masalah dengan pendidikan, spesifik ?



11



Pasien berpendidikan SD 4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik ? Pasien tidak bekerja 5. Masalah dengan perumahan, spesifik ? Pasien tinggal dengan keponakan. 6. Masalah ekonomi,spesifik ? Pasien dibiayai oleh keponakan 7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ? Pasien membutuhkan pelayanan medis 8. Masalah lainnya, spesifik ? Tidak ada masalah lain Masalah keperawatan : Gangguan interaksi sosial X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG V



Penyakit jiwa



Sistim pendukung



Faktor presipitasi



Penyakit fisik



Koping



Obat-obatan



Lainnya Masalah Keperawatan: kurangnya pengetahuan XI. DATA LAIN-LAIN (LAB. KLINIK PADA TANGGAL 02-09-2017) Hasil Unit Normal Range WBC (Leukosit) 7,0 10.3/ul 4,8-10,8 HGB(Hemoglobin) 12,2 g,dl 12-18 RBC (Eritrosit) 4,25 10.6/ul 37-52 MCV 88,0 fL 79-99 MCH 28,7 pg 27-31 MCHC 32,0 g/dL 33-37 PLT 31,5 10.3/ul 150-450 RDW 14,0 % 11.5-14.5 PDW 10,4 fL 9-17 MPV 8,6 fL 9-13 P,LCR 15,5 % 13-43 Neutropil % 71 % 50-70 LX MPH % 28 % 25-40 MX D % 2 % 25-30 Neut # 5,0 10.3/ul 2 - 7,7 LX MPH # 1,9 10.3/ul 0,8-4 MX D # 0,1 10.3/ul 2 - 7,7 XII. ASPEK MEDIK



12



Diagnosa Medik : F.20.0 ( skizofrenia paranoid )



Terapi Medik : Nama Obat Risperidone



Jenis Oral



Dosis 2x 2mg



Waktu dan Rute 12 jam/ pagi, dan malam



Indikasi Obat yang digunakan untuk menangani gangguan mental dengan gejala psikosis, seperti skizofrenia atau gangguan bipolar.



Chorpromazine



Oral



2x50mg



12 jam /pagi dan malam



Psikosis berupa perilaku agresif yang membahayakan diri sendiri atau orang lain (disorganized behaviour),serta halusinasi, yaitu mendengar atau melihat sesuatu yang tidak nyata.



Trihexyphenidy l



Oral



2x2mg



12 jam/pagi dan malam



Skizofrenia (termasuk psikosis pada penyakit parkinson) pada pasien yang tidak respon atau intoleran dengan obat antipsikotik konvensional



Oral



1x10 mg



24 jam/pagi



Hipertensi (darah tinggi) Tekanan darah yang terkontrol dapat mencegah penyakit stroke, serangan jantung, dan penyakit ginjal.



Oral



2x50 mg



12 jam/pagi dan malam



Anemia (mengobati gangguan sel darah merah)



Amlodipin



Nadrol



13



14



XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Kooping individu in efektif 2. Harga diri rendah 3. Kerusakan interaksi sosial 4. Resiko cidera 5. Kerusakan komunikasi verbal 6. Gangguan proses pikir 7. Halusinasi pendengaran 8. Ganggauan pemenuhan kebutuhan istirahat 9. Disyus waktu luang XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi Pendengaran



15



ANALISA DATA SINTESA NAMA : Ny.S TGL 13/01/202 0



NIRM: 06.08.XX DATA



DS: a. Pasien mengatakan selalu ada yang membisiki seorang perempuan menyuruhnya mengngaji dan wiridan setiap malam dan sore hari. b. Pasien merasa yakin ada bisikan perempuan pada sore dan malam hari DO: - kontak mata kurang - pasien menjawab pertanyaan tetapi tidak kooperatif dengan pertanyaan wawancara Isi Halusinasi : -Bisikan dari seorang perempuan menyuruhnya untuk mengngaji Frekuensi : - Sewaktu- waktu Waktu : - Terjadi saat sore dan malam hari saat akan tidur tidur Respon : -Gelisah, pasien selalu naik turun bed



RUANGAN: Flamboyan



ETIOLOGI Resiko perilaku kekerasan



Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran



Isolasi Sosial :Menarik diri



Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah



MASALAH Halusinasi Pendengaran



T.T.



16



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NAMA: Ny.S TGL 13/01/202 0



14/01/202 0



NIRM: 06.08.XX



RUANGAN: Flamboyan



DX KEP Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi pendengaran



IMPLEMENTASI SP1 1. Membina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip terapeutik 2. Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap 3. Menngobservasi tingkah laku pasien terkait halusinasi 4. Menanyakan keluhan yang dirasakan pasien



Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi pendengaran



SP 1 1. Membina hubungan saling percaya 2. Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap 3. Mengobservasi tingkah laku pasien terkait halusinasi 4. Menanyakan keluhan yang dirasakan pasien



EVALUASI S: klien mengatakan, “makan bu tapi tidak habis”. O: -klien tenang -kontak mata (+), pasien belum mampu kontrol hal dengan berbincangbincang -pasien makan setengah porsi -pasien banyak tidur A: halusinasi P: -ulangi SP 1 -Ajarkan pasien menghardik halusinasi



S: pasien mengatakan, “pusing bu, ngak dengar suara” O: -k/u tenang -kontak mata (+) -adl (+) A: halusinasi P: -ulangi SP 1 -Ajarkan pasien menghardik halusinasi



T.T.



17



15/01/202 0



16/01/202 0



Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi pendengaran



SP 1 1. Membina hubungan saling percaya 2. Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap 3. Mengobservasi tingkah laku pasien terkait halusinasi



Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi pendengaran



SP 2 Membina hubungan saling percaya Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap Mengobservasi tingkah laku pasien terkait halusinasi Pasien dapat menyebutkan dan menpraktekan cara mengontrol halusinasi yaitu dengan menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain dan minum obat



1. 2.



3. 4.



S: pasien mengatakan, “saya mikir ditinggal suami saya meninggal” O: -klien tenang -kontak mata (+) -ADL (+) -tidur cukup A: halusinasi P: -ulangi SP 1 -ajarkan pasien menghardik halusinasi



S: pasien mengatakan, “saya disini pengobatan darah tinggi sama saraf aja, ngak sakit jiwa” O: -k/u tenang -kontrol halusinasi (+) A: halusinasi P: -ulangi SP 2 -latih pasien menghardik halusinasi dengan cara bercakap-cakap



18



19



No



Tgl



1.



13/01/202 0



DIAGNOSA KEPERAWATAN Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi pendengaran



PERENCANAAN TUJUAN KRITERIA TINDAKAN EVALUASI KEPERAWATAN Tujuan Umum : Setelah dilakukan TINDAKAN Klien tidak mencedari tindakan keperawatan PSIKOTERAPEUTIK diri sendiri/orang selama 3x24 jam klien Pasien: lain/dan lingkungan. mampu mengontrol 1. Bina hubungan saling halusinasi dengan percaya Tujuan Khusus : kriteria hasil : 2. Adakan kontak sering Klien dapat membina 1. membina hubungan dan singkat secara hubungan saling saling percaya bertahap percaya dengan 2. pasien dapat 3. Observasi tingkah laku perawat. mengenal halusinasinya, pasien terkait jenis, isi, waktu dan halusinasinya frekuensi halusinasi, 4. Tanyakan keluhan yang respon terhadap dirasakan pasien halusinasi, dan tindakan 5. Jika pasien tidak sedang yang sudah dilakukan. berhalusinasi klarifikasi 3. pasien dapat tentang adanya menyebutkan dan pengalaman halusinasi, mempraktekan cara diskusikan dengan klien mengontrol halusinasi tentang halusinasinya yaitu dengan meliputi: menghardik, bercakapSP 1 cakap dengan orang 1. Identifikasi jenis lain, terlibat/melakukan halusinasi kegiatan, dan minum 2. Identifikasi isi halusinasi obat. 3. Identifikasi waktu 4. pasien dapat halusinasi dukungan keluarga 4. Identifikasi frekuensi dalam mengontrol halusinasi halusinasi 5. Identifikasi situasi yang 5. pasien dapat minum menimbulkan halusinasi obat dengan bantuan 6. Identifikasi respons



RASIONAL 1. Psikoterapi adalah bentuk khusus dari interkasi antara pasien dan interaksi, membantu pasien dengan cara meningkatkan kemampuan mengedalikan diri dalam kehidupannya.



20



minimal 6. mengungkapkan halusinasi sudah hilang atau terkontrol



pasien terhadap halusinasi 7. Ajarkan pasien menghardik halusinasi 8. Anjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian SP II 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Latih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap=cakap dengan orang lain 3. Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SP III 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Latih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien di rumah) 3. Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian



21



SP IV 1. Evaluasi jadwal harian pasien 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3. Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 4. Beri pujian jika pasien menggunakan obat dengan benar 5. Menganjurkan pasien mendemonstrasikan cara control yang sudah diajarkan 6. Menganjurkan pasien memilih salah satu cara control halusinasi yang sesuai Keluarga 1. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien 2. Jelaskan pengertian tanda dan gejala, dan jenis halusinasi yang dialami pasien serta proses terjadinya 3. Jelaskan dan latih caracara merawat pasien halusianasi 4. Latih keluargan



22



melakukan cara merawat pasien halusinasi secara langsung 5. Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat TINDAKAN PSIKOFARMAKO 1. Beri obat-obatan sesuai program pasien 2. Memantau keefektikan dan efek samping obat yang diminum 3. Mengukur vital sign secara periodik



TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN 1. Libatkan pasien dalam kegiatan di ruangan 2. Libatkan pasien dalam TAK halusinasi



2. Obat yang bekerja secara selektif pada SSP dan mempunyai efek utama terhadap aktivitas mental dan prilaku, untuk terapi gangguan psikiatrik yang berpengaruh terhadap taraf kualitas hidup pasien 3. Salah satu kegiatan agar pasien tidak merasa jenuh, sebagai salah satu kegiatan rehabilitasi



23