5 0 205 KB
ASUHAN KEPERAWATAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM DI RUANGAN VK BERSALIN RS ISLAM BANJARMASIN Disusun Sebagai Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan Program Prefesi Ners Stase Keperawatan Maternitas
OLEH : RISA AMELIA, S.Kep NIM :20.300.0033
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA TAHUN 20120-2021 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM DI RUANGAN VK BERSALIN RS ISLAM BANJARMASIN
OLEH : RISA AMELIA, S.Kep NIM :20.300.0033
Mengetahui, Preseptor Akademik
Preseptor Klinik
(Agustina Lestari, S.kep.,Ners., M.Kep)
( Dahlia, S.Kep.,Ns)
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian 1) Identitas Klien Nama
: Ny. M
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku
: Banjar
Umur
: 25 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Desa Bamban Utara Kec.Angkinang Kab.HSS
2) Penanggung Jawab Nama
: Tn. S
Umur
: 28 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Desa Bamban Utara Kec.Angkinang Kab.HSS
Hub dengan klien
: Suami
3) Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan mual dan selalu muntah pada pagi hari. Mual dan muntah semakin berat bila membau makanan yang merangsang. b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke poli kandungan dengan keluhan terlambat haid 8 minggu, terakir mendapat haid tanggal 2 januari 2021, mual dan selalu muntah pada pagi hari. Klien juga mengeluh badannya terasa lemas dan mau pingsan karena sudah beberapa hari sulit makan
c. Riwayat Kesehatan terdahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gastritis d. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma, dll e. Riwayat Ginekologi 1) Riwayat Menstruasi / Haid Menache
: 12-14 tahun
Siklus haid
: 28 hari (teratur)
Banyaknya
: 2-3 softek/hari
Lama haid
: 6-7 hari
Dismenorhea : 2) Riwayat Perkawinan Status
: Kawin
Umur pada waktu menikah
: 23 tahun
Lawan perkawinan
: 2 tahun
Banyaknya perkawinan
: 1x
3) Riwayat Keluarga Berencana Klien mengatakan setelah menikah klien tidak menggunakan KB apapun. f. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Sakit : meninggal ----
: Tinggal serumah : Klien
4) Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum K/U
: Lemah, wajah pucat
Kesadaran
: Composmentis
BB sebelum hamil
: 60 KG
BB saat ini
: 55 KG
TB
: 157 cm
LILA
: 25 cm
Tekanan Darah
: 100/60 mmHg
Nadi
: 95x/mnt
Suhu
: 36,6 °c
RR
: 24x/mnt
b. Inspeksi Muka
: Pucat
Mata
: Cekung, sclera sedikit ikterus
Mulut
: Bibir kering dan lidah kering
Ekstremitas
: Turgor kulit sedikit menurun
Warna Kulit
: Kuning langsat
c. Palpasi Perut
: -Nyeri epigastrium
Leopald I
: ˂3 jari di bawah pusat
Ekstremitas
: Turgor kulit sedikit menurun
d. Auskultasi DJJ
: Doppler pada umur kehamilan 8 minggu
e. Perkusi Reflek patella ⁺/+ f. Pola Aktivitas Sehari-hari Aktifitas 1. Makan
Sebelum Hamil
Ketika Hamil
-
Frekuensi
3x sehari
2xsehari
-
Jumlah
1 porsi
½ porsi
-
Jenis
Nasi, sayur, dan ikan
Nasi, sayur, dan ikan
2. Minum -
Kwantitas
6-8 gelas/hari
6-8 gelas/hari
-
Jenis
Air putih
Air putih
3. BAK -
Frekuensi
3-4 xsehari
3-4 xsehari
-
warna
Kuning jernih
Kuning jernih
4. BAB -
Frekuensi
1xsehari
1xsehari
-
warna
Kuning kecoklatan
Kuning kecoklatan
5. Mandi -
Frekuensi
2xsehari
2xsehari
-
Gosok gigi
2xsehari
2xsehari
6. Tidur -
Kualitas
6-8 jam/hari
5-6 jam/hari
-
gangguan
Tidak ada
Mual muntah
g. Aspek psiko,sosial dan spiritual 1) Psikologi
Klien takut terhadap kehamilan dan persalinan dan klien takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu dapat menyebabkan konflik mental sehingga memperberat mual-muntah. 2) Sosial Klien berkomunikasi dengan bahasa banjar dan bahasa indonesia, nada biacara klien sopan 3) Spiritual Kepercayaan dan keyakinan yang dianut dan dijalankan oleh ibu. B. Analisa Data No 1
2
Data DS : Klien mengatakan mual dan
Etiologi Mual dan muntah
Masalah Ketidakseimbangan
muntah terus menerus
nutrisi tidak sesuai
DO : Klien tampak mual dan
dengan kebutuhan
muntah DS : Klien mengatakan susah
Ketidakadekuatan
beraktivitas karena mual dan
sumber
muntah terus menerus dan badan
sekunder.
Intoleransi aktivitas
energi
terasa lemas DO : Klien tampak lemas dan mual muntah C. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah) 1. Ketidakseimbangan nutrisi tidak sesuai dengan kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah, ketidakteraturan atau kurangnya pemasukan makanan 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakadekuatan sumber energi sekunder. D. NURSING CARE PLANNING (NCP) N O
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
(Tujuan dan Kriteria Hasil)
(Intervensi)
1
Ketidakseimbangan nutrisi
tidak
Setelah
dilakukan
tindakan Peningkatan Nutrisi
sesuai keperawatan selama 2x24 jam,
dengan kebutuhan
diharapkan klien dapat memenuhi
berhubungan dengan kebutuhan nutrisinya kriteria hasil : mual
dan
muntah,
ketidakteraturan
Indikator
I
1.
R 3 5
atau
kurangnya pemasukan makanan
Pasien
ER
1. Timbang BB dengan timbangan
yang
sama dan pakaian sejenis
(sama
beratnya)tiap
hari
atau jadwal sesuai
mengenali
dengan terapi atau
tanda-tanda dini
kondisi pasien
perubahan
2. Mencatat
nutrisi 2.
output Pasien
3 5
dapat mengenali
intake
selama
24
jam 3. Perhatikan
pola
tanda-tanda
makan dan makanan
emesis
yang dikonsumsi
gravidarum dan
4. Lakukan
dapat mengatasi
pemeriksaan turgor
rasa
tidak
kulit
akibat
5. Lakukan
nyaman
mual muntah 3.
Kebutuh an
3 5
nutrisi
terpenuhi 4.
pemeriksaan laboratorium aseton urine 3 5
Tidak terjadi komplikasi
6. Konseling klien
dan
keluarganya 7. Observasi tanda
Keterangan : 1. Keluhan ekstrem 2. Keluhan berat
dengan
tanda-
komplikasi,
asidosis-icterus 8. Merujuk bila perlu ke tepat
fasilitas
yang
3. Keluhan sedang
1.
4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan 2
Intoleransi berhubungan
aktivitas Setelah
sekunder.
tindakan
dengan keperawatan selama 2x24 jam,
ketidakadekuatan sumber
dilakukan
diharapkan klien dapat beraktivitas
energi secara mandiri dengan kriteria hasil :
1. Tingkatkan tirah baring/duduk. Berikan lingkungan yang tenang; batasi
Indikator IR 1. Pasien dapat 3
ER 5
memperlihat
pengunjung sesuai keperluan. 2. Ubah posisi
kan
dengan sering.
kemajuan
Berikan
khususnya
perawatan kulit
tingkat yang
yang baik.
lebih tinggi. 2. Pasien
3. Tingkatkan 3
5
aktivitas sesuai
mengidentif
toleransi, bantu
ikasi faktor-
melakukan
faktor yang
latihan rentang
menurunkan
gerak sendi
toleransi
pasif/aktif.
aktivitas.
4. Dorong penggunaan tekhnik
Keterangan : 1. Keluhan ekstrem 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan
manajemen stress. Contoh relaksasi progresif, visualisasi,
5. Tidak ada keluhan
bimbingan imajinasi. 5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: sedatif, agen antiansietas, contoh diazepam (valium); lorazepam(ativan) .
E. Implementasi Keperawatan N
Diagnosa
o 1
Keperawatan Ketidakseimbanga n
nutrisi
sesuai
tidak dengan
kebutuhan berhubungan
Implementasi
timbangan terlalu sering lagi mual dan muntah
dengan yang
pakaian sejenis (sama A : Tujuan tercapai beratnya)tiap
muntah,
dengan
ketidakteraturan
kondisi pasien
pemasukan makanan
dan O : Klien terlihat lebih berstamina
sama
atau
kurangnya
BB S : Klien mengatakan sudah tidak
1. Menimbang
dengan mual dan
atau
Evaluasi
jadwal
hari sesuai
terapi
2. Mencatat
atau
Indikator 1. Pasien
ER 5
3
5
mengenali tanda-tanda
intake
output selama 24 jam 3. Memperhatikan pola
dini perubahan nutrisi 2. Pasien
dapat
makan dan makanan
mengenali
yang dikonsumsi
tanda-tanda
4. Melakukan
IR 3
emesis gravidarum dan
pemeriksaan
turgor
kulit
mengatasi rasa
5. Melakukan
tidak
pemeriksaan
nyaman
akibat
laboratorium
aseton
urine
mual
muntah 3. Kebutuhan
6. Konseling
dengan
klien dan keluarganya 7. Mengbservasi tandatanda
dapat
komplikasi,
nutrisi terpenuhi 4. Tidak
terjadi
komplikasi 3
asidosis-icterus
5
8. Merujuk bila perlu ke fasilitas yang tepat
2
Intoleransi
1. Meningkatkan
3 5 P : Intervensi dihentikan. S : Klien mengatakan sudah tidak
aktivitas
tirah
berhubungan
baring/duduk.
dengan
Berikan
O : Klien tampak bisa beraktifitas
ketidakadekuatan
lingkungan yang
sendiri dan tanpa dibantu
sumber
tenang; batasi
sekunder.
energi
pengunjung sesuai keperluan.
terlalu sulit lagi untuk beraktivitas
A: Tujuan tercapai Indikator
2. Mengubah posisi dengan sering.
1. Pasien dapat
Berikan perawatan
memperlihatkan
kulit yang baik.
kemajuan khususnya
3. Meningkatkan aktivitas sesuai
I
E
R 3
R 5
3
5
tingkat yang lebih tinggi. 2. Pasien mengidentifikasi
toleransi, bantu
faktor-faktor yang
melakukan latihan
menurunkan toleransi aktivitas.
rentang gerak sendi pasif/aktif. 4. Mendorong penggunaan tekhnik manajemen stress. Contoh relaksasi progresif, visualisasi, bimbingan imajinasi. 5. Berkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: sedatif, agen antiansietas, contoh diazepam (valium); lorazepam(ativan).